張祖名

（哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院醫(yī)保辦，黑龍江 哈爾濱 150001）

談管理式醫(yī)療保險(xiǎn)項(xiàng)目類型

張祖名

（哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院醫(yī)保辦，黑龍江 哈爾濱 150001）

投保于管理式醫(yī)療保險(xiǎn)項(xiàng)目的雇員們，在選擇醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)生方面，會(huì)有一定的限制，因?yàn)檫@個(gè)保險(xiǎn)項(xiàng)目特別注重的就是成本控制與削減成本，所以全部的醫(yī)療服務(wù)使用情況，都會(huì)被嚴(yán)格監(jiān)控，醫(yī)生為投保人員提供的醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量，也是在嚴(yán)格的評(píng)估與監(jiān)控之下。提供醫(yī)療服務(wù)的一方，無(wú)論是醫(yī)院還是醫(yī)生，都要通過(guò)一種嚴(yán)格設(shè)計(jì)的財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)方法來(lái)分擔(dān)財(cái)務(wù)結(jié)果，所以無(wú)論醫(yī)院還是醫(yī)生，都非常關(guān)注財(cái)務(wù)狀況、關(guān)心參保人員的疾病預(yù)防和健康生活方式，少生病少使用醫(yī)療資源，從而到達(dá)控制成本、減少成本的目的。目前，管理式醫(yī)療保險(xiǎn)項(xiàng)目主要有以下三種類型。

管理式；醫(yī)療保險(xiǎn)；項(xiàng)目；類型

1 健康維護(hù)組織

健康維護(hù)組織，是一個(gè)為已經(jīng)加入它的保險(xiǎn)項(xiàng)目的成員提供全面的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目的醫(yī)療機(jī)構(gòu)系統(tǒng)。與傳統(tǒng)的醫(yī)療保險(xiǎn)項(xiàng)目相比較，它具有很多特點(diǎn)。

（1）健康維護(hù)組織的責(zé)任，就是組織建構(gòu)能夠提供全面醫(yī)療服務(wù)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，并且將這些醫(yī)療服務(wù)提供給它的醫(yī)療保險(xiǎn)參保成員。（2）健康維護(hù)組織為它的醫(yī)療保險(xiǎn)項(xiàng)目參保人員提供的是內(nèi)容廣泛、全面的醫(yī)療服務(wù)。（3）健康維護(hù)組織對(duì)于它的參保成員，在選擇醫(yī)療機(jī)構(gòu)方面是有限制的。（4）固定保費(fèi)的支付與成本分擔(dān)條款的預(yù)知性。健康維護(hù)組織的參保成員繳納固定數(shù)額的保費(fèi)，通常是每個(gè)月固定繳納。很多健康維護(hù)組織有成本分擔(dān)的預(yù)知條款規(guī)定。多年以前，健康維護(hù)組織不強(qiáng)調(diào)成本分擔(dān)式的“共同保險(xiǎn)”，因而出現(xiàn)了巨大的財(cái)務(wù)運(yùn)行壓力。（5）健康維護(hù)組織運(yùn)行的重中之重是控制成本。健康維護(hù)組織頒布了很多強(qiáng)調(diào)醫(yī)療服務(wù)成本控制的實(shí)施條款。通常的做法是，健康維護(hù)組織向它的網(wǎng)絡(luò)中的醫(yī)院和醫(yī)生支付保險(xiǎn)人頭費(fèi)用。

總之，通過(guò)上述種種措施和規(guī)章制度，健康維護(hù)組織的工作重點(diǎn)實(shí)際上就是預(yù)防疾病、提倡健康的生活方式，因?yàn)轭A(yù)防疾病與健康生活方式是最好的降低醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用和成本的方法。

2 首選供應(yīng)商組織

為了鼓勵(lì)患者在首選供應(yīng)商網(wǎng)絡(luò)中的醫(yī)療機(jī)構(gòu)看病，在費(fèi)用的自付部分會(huì)有優(yōu)惠。此外，患者也可能需要繳納某些特定的日常醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用。也有些首選供應(yīng)商組織為了吸引參保人員加入保險(xiǎn)項(xiàng)目，會(huì)為參保者提供臨床醫(yī)療服務(wù)之外的一些好處，比如疾病預(yù)防方面的服務(wù)。首選供應(yīng)商組織，實(shí)際上并不容易與健康維護(hù)組織混淆。至少有以下三個(gè)方面非常重要的特點(diǎn)可以將這兩個(gè)醫(yī)療保險(xiǎn)項(xiàng)目區(qū)分開(kāi)來(lái)。

（1）首選供應(yīng)商組織給醫(yī)療服務(wù)供應(yīng)商方面的付費(fèi)方式，不是預(yù)付的，而是基于每項(xiàng)醫(yī)療服務(wù)的計(jì)算來(lái)總體付費(fèi)，也就是“按照服務(wù)收費(fèi)”。（2）首選供應(yīng)商組織沒(méi)有要求參保成員一定要在首選供應(yīng)商組織的網(wǎng)絡(luò)醫(yī)療機(jī)構(gòu)中得到醫(yī)療服務(wù)，而是給予參保人員以自由，讓他們自行選擇自己想去的醫(yī)療機(jī)構(gòu)或開(kāi)業(yè)醫(yī)生。（3）絕大多數(shù)的首選供應(yīng)商組織沒(méi)有使用“看門(mén)人醫(yī)生”的做法，所以參保成員不需要在得到初級(jí)醫(yī)療的醫(yī)生的準(zhǔn)許之后，才可以去看?？漆t(yī)生。如果他們需要，他們就可以直接去看?？漆t(yī)生。

3 定點(diǎn)服務(wù)計(jì)劃

定點(diǎn)服務(wù)計(jì)劃也是非常重要和流行的管理式醫(yī)療保險(xiǎn)項(xiàng)目。從運(yùn)行模式方面來(lái)說(shuō)，定點(diǎn)服務(wù)計(jì)劃與健康維護(hù)組織基本一致。'定點(diǎn)服務(wù)計(jì)劃允許它的參保成員到定點(diǎn)服務(wù)計(jì)劃網(wǎng)絡(luò)之外的醫(yī)療機(jī)構(gòu)或 個(gè)體開(kāi)業(yè)醫(yī)生處看病或治療。當(dāng)然，很重要的一點(diǎn)是：如果參保成員在定點(diǎn)服務(wù)計(jì)劃網(wǎng)絡(luò)中的醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)看病或治療，基本不需要承擔(dān)自付費(fèi)用或者只需要自費(fèi)一點(diǎn)點(diǎn)。這一點(diǎn)也是與健康維護(hù)組織基本一致的一種做法。此外，為了鼓 勵(lì)參保成員在定點(diǎn)服務(wù)計(jì)劃網(wǎng)絡(luò)中使用醫(yī)療資源，定點(diǎn)服務(wù)計(jì)劃也制定了規(guī)則： 參保成員到定點(diǎn)服務(wù)計(jì)劃網(wǎng)絡(luò)之外的醫(yī)療機(jī)構(gòu)或個(gè)體開(kāi)業(yè)醫(yī)生處看病或治療，可以得到定點(diǎn)服務(wù)計(jì)劃的償付，但是自費(fèi)的部分和水平會(huì)高出很多。

對(duì)于參保成員來(lái)說(shuō)，定點(diǎn)服務(wù)計(jì)劃醫(yī)療保險(xiǎn)項(xiàng)目最大的好處是保護(hù)了參保成員自由選擇醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)生的權(quán)利。當(dāng)然，定點(diǎn)服務(wù)計(jì)劃也給予它的參保成 員極大的自由，讓他們可以根據(jù)自己的需要決定去看初級(jí)醫(yī)療保健的醫(yī)生還是 直接去找專科醫(yī)生診治。而這方面的自由，是參加健康維護(hù)組織醫(yī)療保險(xiǎn)項(xiàng)目 的參保人員所不具備的。

4 管理式醫(yī)療保險(xiǎn)項(xiàng)目的優(yōu)缺點(diǎn)

管理式醫(yī)療保險(xiǎn)項(xiàng)目的蓬勃興起，顯示出其所具備的優(yōu)勢(shì)[1-2]。簡(jiǎn)單來(lái)說(shuō)，管理式醫(yī)療保險(xiǎn)項(xiàng)目的優(yōu)點(diǎn)，主要體現(xiàn)在相比較傳統(tǒng)的醫(yī)療保險(xiǎn)項(xiàng)目而言，管理式醫(yī)療保險(xiǎn)項(xiàng)目可以做到更低的醫(yī)療資源使用率，包括對(duì)于醫(yī)院和外科手術(shù)的 使用率。參保成員所繳納的保險(xiǎn)費(fèi)用，也明顯地降低了。此外，還有一個(gè)優(yōu)點(diǎn)是參保成員不需要處理保險(xiǎn)索賠文件表格等，可以簡(jiǎn)化手續(xù)。

最關(guān)鍵的一點(diǎn)是，管理式醫(yī)療保險(xiǎn)項(xiàng)目的運(yùn)行規(guī)則，鼓勵(lì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和個(gè)體開(kāi)業(yè)醫(yī)生降低成本，從而得到財(cái)務(wù)方面的好處。那么，醫(yī)療機(jī)構(gòu)和個(gè)體開(kāi)業(yè)醫(yī)生為了節(jié)省醫(yī)療成本、為了少花錢(qián)而達(dá)到比較好的財(cái)務(wù)收益、讓自己多拿獎(jiǎng)金，可能會(huì)給予參保成員簡(jiǎn)化了的、降低質(zhì)量了的醫(yī)療服務(wù)，使得參保成員的利益受到損害。

雖說(shuō)有很多醫(yī)生和參保的患者不滿意管理式醫(yī)療保險(xiǎn)項(xiàng)目，但是也已經(jīng)有很多的研究結(jié)果顯示出：管理式醫(yī)療保險(xiǎn)項(xiàng)目覆蓋下的醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量已經(jīng)得到改善。

[1] 孔德明,沙 琳,謝文義.醫(yī)院醫(yī)療保險(xiǎn)管理面臨的難點(diǎn)與對(duì)策[J].慢性病學(xué)雜志.2010(10).

[2] 吳忠紅.加強(qiáng)定點(diǎn)醫(yī)院醫(yī)保管理的思考[J].社區(qū)醫(yī)學(xué)雜志.2007(12).

本文編輯：李 豆

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ISSN.2095-6681.2017.18.7.01