龔青霞 范潤平 王婧 王芳

冠心病中藥注射劑的不良反應(yīng)及護(hù)理策略

龔青霞 范潤平 王婧 王芳

本文從護(hù)理角度探討了治療冠心病的臨床常用中藥注射液的不良反應(yīng)，分析產(chǎn)生不良反應(yīng)的原因并提出了相應(yīng)的護(hù)理對策，以期加強(qiáng)臨床合理用藥，保證用藥安全。

冠心??；中藥注射劑；不良反應(yīng)；護(hù)理

冠狀動脈粥樣硬化性心臟病簡稱冠心病，歸屬于中醫(yī)“胸痹”“心痛”“真心痛”等病范疇。近年來，我國冠心病的發(fā)病率、死亡率逐年上升并成為嚴(yán)重威脅患者生命健康的疾病[1]。中藥注射劑是在中藥制劑基礎(chǔ)上發(fā)展起來的新劑型，具有療效好、見效快的優(yōu)點(diǎn)，并成為治療心腦血管疾病的主要藥物之一[2]。但隨著中藥注射劑在臨床上越來越廣泛的應(yīng)用，其藥品不良反應(yīng)(ADR)也逐年增多[3]，國內(nèi)一項(xiàng)關(guān)于中藥注射劑治療冠心病的系統(tǒng)評價再評價提示納入的44個系統(tǒng)評價中有1 335個研究提及4 137例發(fā)生了不良反應(yīng)[4]。本文從護(hù)理角度出發(fā)，總結(jié)了冠心病臨床常用中藥注射劑的不良反應(yīng)及護(hù)理應(yīng)對策略，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 藥物常見不良反應(yīng)

中藥注射劑因組成成分復(fù)雜，提純工藝不精，使用不合理等多種原因易導(dǎo)致藥物不良反應(yīng)的發(fā)生，且不良反應(yīng)呈多樣性，病變范圍廣，常累及全身多個器官、系統(tǒng)。綜合文獻(xiàn)發(fā)現(xiàn)，最嚴(yán)重的不良反應(yīng)為過敏性休克，發(fā)生率較高的是皮膚及其附件的損害。主要臨床表現(xiàn)如下。

1.1 過敏反應(yīng) 臨床有多種用于治療冠心病的中藥注射劑，報(bào)道引起過敏反應(yīng)的藥物有：黃芪注射液、生脈注射液、參麥注射液、葛根素注射液、復(fù)方丹參注射液、血栓通注射液、銀杏達(dá)莫注射液等[5]。一般性過敏反應(yīng)不會危及生命，患者有輕微不適，皮膚瘙癢等，嚴(yán)重者可突發(fā)過敏性休克，表現(xiàn)為喉頭水腫、呼吸困難、面色蒼白、脈搏微弱、血壓下降伴意識喪失、昏迷抽搐等。

1.2 皮膚及附件損害 患者常表現(xiàn)為面部潮紅、紫癜、皮膚瘙癢、全身或局部出現(xiàn)皮疹、藥疹、蕁麻疹等。陳燕萍等[6]報(bào)道患者因腦出血術(shù)后伴發(fā)心衰，遵醫(yī)囑予參麥注射液100 mL加入質(zhì)量濃度為0.05 g/mL的葡萄糖注射液250 mL稀釋后緩慢靜滴，患者手臂以及全身多處出現(xiàn)皮疹、斑丘疹，伴癢感，后立即停用參麥注射液及對癥處理，30 min后患者皮疹減退，僅偶見皮膚色素沉著。

1.3 心血管系統(tǒng)損害 中藥注射劑對心血管循環(huán)系統(tǒng)損害的表現(xiàn)主要有心絞痛、心動過速、心律失常、心房顫動、血管神經(jīng)性水腫、心房傳導(dǎo)阻滯、血壓升高或降低、靜脈炎等。李麗香等[7]報(bào)道參麥注射液、復(fù)方丹參注射液均加入質(zhì)量濃度為0.05 g/mL的葡萄糖靜脈輸注35～50 min后，患者表現(xiàn)為心絞痛、心律失常、心肌損傷、血壓驟升或驟降、循環(huán)衰竭等。

1.4 神經(jīng)系統(tǒng)損害 表現(xiàn)為震顫、頭昏、頭痛、抽搐、唇舌和肢體發(fā)麻等。唐進(jìn)法等[8]對1990—2009年的丹紅注射液臨床不良反應(yīng)進(jìn)行分析，結(jié)果顯示神經(jīng)系統(tǒng)損害占33.85%。

1.5 其他系統(tǒng)的損害 中藥注射劑的不良反應(yīng)也會累及機(jī)體的其他系統(tǒng)，如引起消化系統(tǒng)的癥狀：惡心嘔吐、腹痛腹瀉、腸梗阻、腸痙攣、肝功能異常等；呼吸系統(tǒng)損害包括：喉頭水腫、呼吸困難、支氣管哮喘、肺部感染、口唇發(fā)紺等；此外，泌尿系統(tǒng)、血液系統(tǒng)等都可能受到損害。

2 發(fā)生不良反應(yīng)的原因

中藥注射劑導(dǎo)致患者發(fā)生不良反應(yīng)的原因主要有患者、醫(yī)護(hù)人員和藥品三方面的綜合共同作用。

2.1 患者的個體差異 中藥注射劑的ADR發(fā)生率與年齡成正比，年齡越大，ADR的發(fā)生率越高，40歲以上的患者ADR發(fā)生率為88.02%[9]。老年人隨著肝腎功能的減退，腎小球?yàn)V過率及腎小管分泌能力降低，腎血流量明顯減少而影響體內(nèi)藥物的排泄[10]；肝血流量降低、肝藥酶活性減弱而導(dǎo)致解毒能力下降；組織器官功能減退，靶器官對某些藥物作用的敏感性增加[11]；對藥劑量個體差異較大，易發(fā)生藥物蓄積。冠心病以中老年人居多，故ADR的發(fā)生率較高。具有過敏體質(zhì)的患者出現(xiàn)過敏反應(yīng)通常與藥品質(zhì)量及用藥劑量無關(guān)，在正常劑量或小于正常劑量的情況下亦可發(fā)生嚴(yán)重的過敏反應(yīng)[9]。此外，女性對藥物的敏感性較男性大，尤其在月經(jīng)期、妊娠期、哺乳期更易發(fā)生不良反應(yīng)。

2.2 醫(yī)護(hù)人員 中醫(yī)的核心觀念是整體觀，講究辨證論治，同時要遵守中藥的配伍原則，形成個體化的治療模式，以達(dá)到治愈的目的。然而在臨床用藥中，存在醫(yī)生辨證不當(dāng)、配伍不合理、盲目結(jié)合中西醫(yī)的現(xiàn)象，導(dǎo)致藥物配伍禁忌、用藥不對證，增加了發(fā)生ADR的概率。部分醫(yī)生違反中藥注射劑的臨床使用原則，用藥前不了解該藥的適應(yīng)證及用法用量，隨意調(diào)整藥量及療程，導(dǎo)致了超適應(yīng)證、超療程的用藥現(xiàn)象，違反臨床用藥時“中病即止”的原則。臨床護(hù)理人員中醫(yī)藥知識匱乏，謝紅等[12]對貴州省9地市中醫(yī)院護(hù)理人員中醫(yī)藥知識技能的現(xiàn)狀調(diào)查顯示，目前中醫(yī)院和中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院的護(hù)士多來自西醫(yī)院校，其中大部分沒有接受過系統(tǒng)的中醫(yī)護(hù)理知識教育。臨床護(hù)理工作任務(wù)繁重，部分護(hù)理人員在配液時未能嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作原則及查對制度，藥液未能做到現(xiàn)配現(xiàn)用，在用藥前缺乏對患者用藥史、過敏史的全面評估，用藥過程中未能密切巡視患者等也是引起ADR的因素。

2.3 藥物因素 中藥注射劑通常是由多種藥材組成的復(fù)方，每味中藥成分也復(fù)雜多樣，僅以舒血寧注射液為例，其包含有1 609余種成分[13]，銀杏葉注射液含有160多種成分[14]，且部分藥效物質(zhì)基礎(chǔ)還未明確，加之中藥材的質(zhì)量受產(chǎn)地、采收季節(jié)、存放時間、炮制方法等多因素的影響，導(dǎo)致中藥注射液的不良反應(yīng)呈上升趨勢。中藥注射劑成分里大分子物質(zhì)較多，如蛋白質(zhì)、多糖、多肽等，加上含有多種抗原、半抗原成分如核酸、脂類等進(jìn)入人體可引起變態(tài)反應(yīng)[9]。

3 護(hù)理策略

護(hù)理工作作為整個治療過程的重要環(huán)節(jié)之一，占有舉足輕重的地位，積極有效地護(hù)理措施是患者康復(fù)的重要保障，也是提高治療效果和生存質(zhì)量的保證[15]。李紅英等[16]研究顯示，未采取護(hù)理干預(yù)時，中藥注射劑的ADR發(fā)生率為0.18%，采取護(hù)理干預(yù)時ADR的發(fā)生率降為0.02%，說明采取積極有效的護(hù)理策略可在一定程度上減少中藥注射液不良反應(yīng)的發(fā)生，保證有效的治療用藥。

3.1 加強(qiáng)理論學(xué)習(xí)，轉(zhuǎn)變觀念 護(hù)理人員要加強(qiáng)關(guān)于中醫(yī)藥基礎(chǔ)理論和基本知識的培訓(xùn)學(xué)習(xí)，掌握中醫(yī)辨證論治的原則和整體觀念，提高對中醫(yī)藥的正確認(rèn)識，了解相關(guān)的藥物配伍禁忌，改變中藥無毒副作用的偏見，破除“中藥有病治病，無病強(qiáng)身”的錯誤觀念。認(rèn)真學(xué)習(xí)冠心病常用中藥注射劑的種類、性質(zhì)，用藥前仔細(xì)閱讀藥品的使用說明書，了解相關(guān)的用法用量、適應(yīng)證及不良反應(yīng)，遵循“中病即止”的原則，以中醫(yī)理論為基礎(chǔ)科學(xué)合理的用藥。

3.2 用藥前及時評估 冠心病患者多為中老年人，在用藥前要仔細(xì)評估患者的年齡、血管、病情等，根據(jù)具體的病情合理用藥。如活血化瘀類注射液用于治療冠心病效果顯著，但其中的中藥成分多偏寒涼，所以對脾胃虛寒的患者使用會導(dǎo)致陽氣受損，脾胃氣機(jī)升降失調(diào)而引起一系列的胃腸道不良反應(yīng)，應(yīng)慎用[17]。首次使用中藥注射液時，應(yīng)在用藥前仔細(xì)詢問患者的用藥史、過敏史，有藥物過敏史者，應(yīng)慎重用藥。

3.3 重視藥物的配伍 中藥注射劑組成成分復(fù)雜，某些中藥本身就有毒性，在自身藥效物質(zhì)基礎(chǔ)尚不明確的前提下，不遵循中醫(yī)配伍治則，貿(mào)然與其他種類的藥物配伍使用時易發(fā)生渾濁、沉淀、變色、微粒增加等，ADR發(fā)生率明顯提高[18]。同時不要盲目地結(jié)合中西醫(yī)藥物，如常用中藥注射劑與各類抗菌藥物配伍穩(wěn)定性的研究結(jié)果提示其聯(lián)用后穩(wěn)定性均受較大影響，不建議聯(lián)合使用[19]。此外，還應(yīng)嚴(yán)格按照藥物的理化特點(diǎn)來選擇溶媒，如參麥注射液和復(fù)方丹參注射液偏酸性，與質(zhì)量濃度為0.009 g/mL的氯化鈉配伍后會產(chǎn)生不溶性微粒，建議使用質(zhì)量濃度為0.05 g/mL的或質(zhì)量濃度為0.1 g/mL的的葡萄糖溶液稀釋[20]。多種藥物同時使用時，建議使用生理鹽水間隔沖管，防止藥物相互影響。避免臨床用藥必須要重視藥物間的配伍禁忌，以消除毒性，增加藥效，達(dá)到事半功倍的治療作用。

3.4 規(guī)范護(hù)理操作，發(fā)揮主動性 護(hù)理人員要嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作原則及查對制度，發(fā)揚(yáng)護(hù)理工作的慎獨(dú)精神，仔細(xì)檢查藥品質(zhì)量、有效期，包裝有無破損、潮濕，液體有無沉淀、變質(zhì)，藥液應(yīng)當(dāng)現(xiàn)配現(xiàn)用，在規(guī)定時間內(nèi)使用。在用藥過程中，要根據(jù)藥物的性質(zhì)、患者狀況調(diào)節(jié)輸液速度，開始輸液速度應(yīng)＜20滴/min，密切觀察10～20 min，如無異常，速度可適當(dāng)加快，但應(yīng)＜50滴/min[9]。護(hù)理人員要發(fā)揮工作主動性，及時巡視病房，詢問患者有無不適，提高自身工作的預(yù)見性，重點(diǎn)關(guān)注高危人群，備好急救物品，一旦患者發(fā)生不良反應(yīng)，立即停藥，通知醫(yī)生，積極配合搶救。

3.5 其他 護(hù)理人員要加強(qiáng)對患者的用藥常識教育，采取舉辦講座、發(fā)放宣傳手冊等形式對患者進(jìn)行中醫(yī)藥基本理論和知識的宣傳，促進(jìn)中藥的合理應(yīng)用。同時，完善對中成藥不良反應(yīng)的監(jiān)測和報(bào)告制度，一旦發(fā)生藥物不良反應(yīng)，要積極上報(bào)，跟蹤調(diào)查，分析原因，為臨床合理使用中藥提供參考資料。

4 問題與展望

中藥注射液作為治療冠心病的重要藥物，療效確切，用量逐年增加，但隨之而來的不良反應(yīng)也呈上升趨勢，導(dǎo)致患者多器官、系統(tǒng)受到損傷，重者甚至危及患者生命。查閱大量文獻(xiàn)發(fā)現(xiàn)，目前關(guān)于中藥注射劑的不良反應(yīng)研究多屬于回顧性研究或病例分析，缺乏實(shí)驗(yàn)研究，建議以后的研究可以在符合倫理前提下設(shè)計(jì)量化、客觀、可測量的實(shí)驗(yàn)類型。其次，可以加強(qiáng)中醫(yī)個體化、整體化的辨證論治觀念，進(jìn)行同病不同證型間用藥護(hù)理效果的評價。護(hù)理工作與患者的生命健康息息相關(guān)，護(hù)理人員應(yīng)發(fā)揮自身的主觀能動性，不斷提高自身的業(yè)務(wù)水平，加強(qiáng)臨床用藥安全，密切監(jiān)測患者的用藥反應(yīng)，一旦發(fā)生不良反應(yīng)，立即停藥，積極配合醫(yī)生搶救，確保臨床合理、安全、有效用藥。

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The article discussed the adverse reactions of traditional Chinese medicine injection on the treatment of coronary heart disease from the perspective of nursing，analyzed their reasons，and proposed relevant nursing strategies in order to strengthen the reasonable use of medince in clinical treatment.

Coronary heart disease；Traditional Chinese medicine injection；Adverse reaction；Nursing

1005-619X(2017)12-1249-03

10.13517/j.cnki.ccm.2017.12.007

610075 成都中醫(yī)藥大學(xué)(龔青霞，范潤平，王婧)；610075 成都中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院(王芳)

王芳

2017-08-08)