王洪濤，楊倩倩，劉德成

（1.開封市第二人民醫(yī)院眼科 河南 開封 475000；2.鄭州市第七人民醫(yī)院眼科 河南 鄭州 450016）

右美托咪定在羥基磷灰石義眼臺(tái)置入術(shù)中的應(yīng)用

王洪濤1，楊倩倩2，劉德成2

（1.開封市第二人民醫(yī)院眼科 河南 開封 475000；2.鄭州市第七人民醫(yī)院眼科 河南 鄭州 450016）

目的：探討在右美托咪定鎮(zhèn)靜狀態(tài)下行義眼臺(tái)置入術(shù)的安全性及效果。方法：選取需進(jìn)行義眼臺(tái)置入術(shù)患者32例（32只眼），術(shù)前15min靜脈滴注右美托咪定（1.0μg/kg），10～15min滴注完畢，按常規(guī)方法行義眼臺(tái)置入術(shù)。術(shù)后所置入的羥基磷灰石義眼臺(tái)用0.75%的羅哌卡因注射液10ml浸泡30min后再行置入。結(jié)果：患者術(shù)中鎮(zhèn)靜且有良好配合，術(shù)后疼痛、結(jié)膜水腫及惡心嘔吐癥狀均較輕。結(jié)論：右美托咪定應(yīng)用在羥基磷灰石義眼臺(tái)置入術(shù)前，能有效減輕術(shù)中與術(shù)后疼痛及術(shù)后反應(yīng)。

右美托咪定；鎮(zhèn)靜；羥基磷灰石；義眼臺(tái)；置入術(shù)

羥基磷灰石義眼臺(tái)(hydroxyapatite,HA)已在臨床上廣泛應(yīng)用，但術(shù)中與術(shù)后疼痛及組織水腫仍亟待解決。筆者自2010年1月至2016年1月，在右美托咪定鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛作用下行羥基磷灰石義眼臺(tái)置入術(shù)，術(shù)中、術(shù)后疼痛及術(shù)后組織水腫反應(yīng)均改善，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料和方法

1.1 臨床資料：本組32例（32眼），年齡18～65歲，男18例（18眼），女14例（14眼）。均為Ⅱ期義眼臺(tái)置入術(shù)。其中眼球摘除的原因?yàn)椋貉蹆?nèi)炎患者22例（22眼），眼視網(wǎng)膜母細(xì)胞瘤5例（5眼），嚴(yán)重眼球破裂傷患者5例（5眼）。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 術(shù)前準(zhǔn)備：①全身檢查，系統(tǒng)評(píng)估了解有無呼吸、神經(jīng)、心血管系統(tǒng)疾病，有無過敏史及長期服用鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜藥物等；②術(shù)前檢查：血常規(guī)、凝血檢查、生化、術(shù)前四項(xiàng)、胸片、心電圖；③術(shù)前6h禁止固體食物；術(shù)前4h禁水；④填寫麻醉前告知同意書；⑤對(duì)于低血壓、心搏徐緩、組織缺氧和房顫者嚴(yán)禁使用。

1.2.2 無痛局部麻醉的實(shí)施：術(shù)者采取平臥位，經(jīng)鼻腔給氧，連接心電監(jiān)護(hù)，開通靜脈通道。在局部麻醉開始前15min，靜脈滴注右美托咪定1.0μg/kg+0.9%生理鹽水100ml，10～15min滴注完畢，同時(shí)給予鼻導(dǎo)管吸氧。待患者意識(shí)消失，無眼睫毛反射，呼吸平穩(wěn)，達(dá)到ramsay鎮(zhèn)靜VI級(jí)后停止給藥[1]。用0.75%羅哌卡因與2%利多卡因等量混合液（含1:1000鹽酸腎上腺素）分別于患側(cè)眼球后及結(jié)膜下麻醉。從沉睡到清醒為1～3min，檢查患者反應(yīng)恢復(fù)到Ramsay鎮(zhèn)靜Ⅲ級(jí)后開始手術(shù)操作并維持1h。全程手術(shù)中，患者反應(yīng)均在Ramsay鎮(zhèn)靜Ⅲ級(jí),處于無痛狀態(tài)，患者聽從指令并配合手術(shù)。全過程監(jiān)測(cè)血氧飽和度（SpO2）、心率（HR）、血壓（SBP）、心電圖變化，以了解是否出現(xiàn)低氧血癥和眼心反射。術(shù)畢送入麻醉復(fù)蘇室，待清醒后返回病房。

1.2.3 手術(shù)方法：術(shù)中置入材料均為直徑18～22mm的羥基磷灰石義眼臺(tái)。細(xì)胞牛泡泡生物補(bǔ)片生理鹽水反復(fù)沖洗兩次復(fù)剪成直徑10～12mm大小，浸泡于生理鹽水中，30min后使用。常規(guī)消毒，水平切開球結(jié)膜及結(jié)膜下組織。將結(jié)膜組織充分分離，從顳下至鼻上方向及鼻下至顳上方向剪開結(jié)膜下組織，加深并分離至眼眶深部，形成4塊梯形組織瓣，將6-0可吸收縫線分別于組織頭端做固定縫線。將義眼臺(tái)置入肌錐內(nèi)，表面覆蓋生物補(bǔ)片，生物補(bǔ)片上皮面向上，將固定縫線端對(duì)稱固定于生物補(bǔ)片上，將組織瓣按上與下及左與右的對(duì)應(yīng)關(guān)系對(duì)攏縫合于心臟補(bǔ)片表面，使補(bǔ)片平粘貼HA表面。6-0可吸收縫線間斷縫合筋膜及球結(jié)膜。結(jié)膜囊內(nèi)涂四環(huán)素可的松眼膏，放植四環(huán)素可的松紗條加壓包扎術(shù)眼。術(shù)后72h換藥取出四環(huán)素可的松紗條，放植透明眼膜，打開點(diǎn)妥布霉素地塞米松滴眼液每晚涂貝復(fù)舒眼用凝液。

2 結(jié)果

術(shù)后未發(fā)生睡眠障礙、共濟(jì)失調(diào)、頭暈，無強(qiáng)烈的眼痛難忍現(xiàn)象，無惡心嘔吐等情況，無眶內(nèi)出血。術(shù)后72h換藥可見眼瞼及球結(jié)膜有不同程度的水腫，有少許分泌物，之后逐漸好轉(zhuǎn)。

3 討論

羥基磷灰石義眼臺(tái)具有高度的生物相容性、無毒性、無抗原性，纖維結(jié)締組織可長入義眼座內(nèi)，該材料已在臨床上得到廣泛應(yīng)用[2]。其術(shù)后并發(fā)癥義眼臺(tái)暴露最為常見，處理較為棘手[3-4]。此外患者多次手術(shù)在清醒狀態(tài)存在對(duì)手術(shù)的恐懼心理，長時(shí)間的制動(dòng)狀態(tài)患者會(huì)焦慮、煩躁。所以傳統(tǒng)的局部麻醉方法存在著一定的局限性。導(dǎo)致交感神經(jīng)興奮性增強(qiáng)，可使血壓升高，甚至出血，影響手術(shù)的順利進(jìn)行[5-6]。右美托咪定是繼可樂定后特異性更強(qiáng)的a2受體激動(dòng)劑[7-8]與a2受體結(jié)合力比腎上腺素a1的受體強(qiáng)1000倍，選擇性比可樂定強(qiáng)7倍[9]具有：①半衰期短、作用時(shí)間短、鎮(zhèn)靜水平易于調(diào)節(jié)，能迅速調(diào)整到預(yù)期的Rumsay評(píng)分；②鎮(zhèn)靜期間保持一定的可喚醒能力[10-11]；③鎮(zhèn)靜過程中無呼吸抑制[12-13]；④靜脈或硬膜外給藥均能產(chǎn)生一定的鎮(zhèn)靜作用，能增加眼部局麻術(shù)后患者對(duì)疼痛的耐受性[14]。成人該手術(shù)目前主要采用局部浸潤麻醉。羅哌卡因是一種新型的長效酰胺類局部麻醉藥，目前已廣泛運(yùn)用于眼部局部麻醉。羅哌卡因的麻醉效果及作用時(shí)間是常規(guī)的利多卡因和布比卡因混合液的2～3倍，對(duì)組織上皮無毒性[15-16]。且具有輕度的血管收縮作用，可以減少局部出血，促進(jìn)切口愈合[17]。任何牽拉眼外肌、眼內(nèi)容物及其他眼眶結(jié)構(gòu)和擠壓眼球等動(dòng)作均能引起眼心反射[18]。眼外肌神經(jīng)支配豐富，并有各自的特點(diǎn)，敏感性高，受到刺激后以輻射狀神經(jīng)反射的方式傳導(dǎo)至各個(gè)效應(yīng)器。右美托咪定通過作用于中樞，增加胞干藍(lán)斑核副交感神經(jīng)的輸出，發(fā)揮降低血壓和心律的作用，具有鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、抗焦慮的作用，大大降低了眼心反射[19]。另外右美托咪定能顯著延長羅哌卡因感覺和運(yùn)動(dòng)阻滯的持續(xù)時(shí)間[20]。

通過本次研究發(fā)現(xiàn)，術(shù)前使用右美托咪定，能有效減少僅局部麻醉帶來的風(fēng)險(xiǎn)及術(shù)后疼痛和不良反應(yīng)，達(dá)到了患者對(duì)于手術(shù)的可接受程度，減輕患者的恐懼心理，從而使手術(shù)能達(dá)到最佳效果。

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編輯/張惠娟

The Application of Dexmedetomidine in Hydroxyapatite Prosthesis Implantation

WANG Hong-tao1,YANG Qian-qian2,LIU De-cheng3
(1.Department of Ophthalmology,Kaifeng Second People's Hospital, Kaifeng 475000, Henan,China; 2.Department of Ophthalmology, the Seventh People’s Hospital, Zhengzhou 450006,Henan,China)

Objective To explore the safety and efficacy of dexmedetomidine in the sedation of the right eye implantation surgery.Methods After prosthesis implantation, thirty - two cases of patients(thirty - two eyes). Preoperative 15min intravenous infusion of dexmedetomidine(1.0μg/kg),10-15 min infusion is completed. According to conventional methods of eye-line implantation surgery. After the implantation of hydroxyapatite,hydroxyapatite eye drops with 0.75% ropivacaine injection 10ml soak 30min before implantation.Results Patients intraoperatie sedation and have a good cooperate. Postoperative pain, conjunctival edema and nausea and vomiting were mild.Conclusion The application of dexmedetomidine in hydroxyapatite orbital implantation, Can effectively reduce postoperative pain and postoperative response.

dexmedetomidine;sedation;hydroxyapatite;prosthesis;implantation surgery

R779.64

A

1008-6455（2017）04-0007-03

2016-12-19

2017-03-22