劉 燕，劉 毅，張鮮英，李玉環(huán)

（蘭州軍區(qū)蘭州總醫(yī)院全軍燒傷整形外科中心 甘肅 蘭州 730050）

穿支皮瓣移植術(shù)后并發(fā)癥的預防和護理體會

劉 燕，劉 毅，張鮮英，李玉環(huán)

（蘭州軍區(qū)蘭州總醫(yī)院全軍燒傷整形外科中心 甘肅 蘭州 730050）

目的：通過對穿支皮瓣移植術(shù)后進行有效的護理干預，減少并發(fā)癥的發(fā)生，提高皮瓣移植的成功率。方法：總結(jié)我科2014年1月-2016年1月57例穿支皮瓣移植術(shù)，針對術(shù)后皮瓣血運障礙的觀察、易感染部位切口的預防、壓瘡的預防、墜積性肺炎的預防及下肢血栓的預防開展有效的護理措施。結(jié)果：經(jīng)過治療及護理，除4例皮瓣部分壞死，經(jīng)再次手術(shù)修復愈合，其余均得到滿意的治療效果。結(jié)論：通過有效的護理干預可提高皮瓣移植的成功率，降低并發(fā)癥的發(fā)生。

穿支皮瓣；圍手術(shù)期；并發(fā)癥；護理；預防

1989年Koshima和Soeda最早提出穿支皮瓣的概念[1]，穿支皮瓣是指以管徑細小的皮膚穿支血管（穿過深筋膜后口徑為0.5～0.8mm)供血的皮瓣，應(yīng)隸屬于傳統(tǒng)的軸型皮瓣，是傳統(tǒng)軸型皮瓣在小型化、精細化、薄型化和微觀化方面的新發(fā)展[2-3]。近十余年來隨著解剖學的發(fā)展，穿支皮瓣得到了極大的應(yīng)用，也成為整形外科修復重建的重要方法。但穿支皮瓣移植的手術(shù)難度大風險高，如何提高治療的成功率，也對圍手術(shù)期的護理工作提出了新的要求，現(xiàn)將護理方法及體會報道如下。

1 臨床資料

本組患者共57例，男39例，女18例；年齡14～68歲，平均年齡29.4歲。游離移植14例，帶蒂移植43例。采用股前外側(cè)穿支皮瓣修復足部創(chuàng)面7例，修復會陰部創(chuàng)面4例，大轉(zhuǎn)子創(chuàng)面3例，下腹部創(chuàng)面2例，膝關(guān)節(jié)創(chuàng)面2例；骨間背側(cè)后動脈穿支皮瓣修復手部創(chuàng)面11例；腓動脈穿支皮瓣修復足部創(chuàng)面9例；跗外側(cè)穿支皮瓣修復足部創(chuàng)面4例；脛后動脈穿支皮瓣修復足部創(chuàng)面7例；尺動脈穿支皮瓣修復手部創(chuàng)面4例，橈動脈穿支皮瓣修復手部創(chuàng)面2例，修復面部創(chuàng)面2例。發(fā)生皮瓣血運障礙14例，其中動脈性2例，靜脈性12例；發(fā)生切口感染8例；術(shù)中及術(shù)后發(fā)生壓瘡6例；發(fā)生墜積性肺炎1例。

2 護理對策

2.1 皮瓣血運的觀察與護理：穿支皮瓣出現(xiàn)血運障礙，多發(fā)生在術(shù)后72h內(nèi)，動脈性表現(xiàn)為皮瓣顏色蒼白，皮溫降低；靜脈性表現(xiàn)為皮瓣青紫、瘀斑甚至水皰形成，并進行性加重。出現(xiàn)皮瓣血運障礙的原因：①血管痙攣；②隨著術(shù)后水腫逐漸加重，壓迫蒂部血管。觀察措施：間隔1～2h觀察皮瓣血運，對血運障礙無法確定時采用7號針頭刺入皮瓣遠端真皮內(nèi)，如無血液流出，提示動脈性血運障礙，如流出暗紅色甚至暗黑色血液時，提示靜脈性血運障礙。觀察時忌用手指反復按壓皮瓣檢查毛細血管反應(yīng)，以防造成皮瓣表皮剝離。護理措施：①通知醫(yī)生，解開包扎敷料，必要時拆除蒂部部分縫線。動脈性血運障礙：采用烤燈保溫，100W白熾燈距離30～40cm（即成人握拳時肘部至遠端距離），如仍無效，需手術(shù)探查血管。靜脈性血運障礙：可于皮瓣青紫最嚴重處間隔1cm尖刀片劃破表皮，放出瘀血，并外用肝素鈉乳膏；②密切觀察皮瓣顏色、皮溫、皮紋變化1h/次；③再次評估患者體位，患肢高于心臟水平10～20cm，以利于靜脈及淋巴液的回流，及早消除肢體腫脹[4]，并保證皮瓣血供及回流位置處于非受壓位置。經(jīng)過積極的治療與護理，10例皮瓣顏色逐漸恢復正常，其中4例遠端出現(xiàn)散在花斑樣壞死，經(jīng)換藥延期至14～16d拆線愈合。4例皮瓣遠端部分壞死，再次手術(shù)治療后愈合。

2.2 易感染部位的預防及護理：切口感染為外科手術(shù)后常見的并發(fā)癥，特別是會陰部等特殊部位及原創(chuàng)基條件差者。一般手術(shù)切口在術(shù)后2～3d內(nèi)疼痛逐漸減輕，體溫、脈率、白細胞計數(shù)逐漸降至正常，如這一規(guī)律發(fā)生變化，常提示切口感染。本組病例中4例為會陰部創(chuàng)面，2例為口周創(chuàng)面，原創(chuàng)基嚴重感染者26例。觀察措施：①每6h測量體溫并記錄，觀察患者體溫變化，如出現(xiàn)正常后又升高，常提示感染發(fā)生；②詢問患者切口疼痛情況，如疼痛持續(xù)加重，或減輕后又加重，并伴有脹痛、跳痛等，可提示感染發(fā)生；③觀察切口周圍顏色及質(zhì)地變化以及有無異味，如有切口周圍紅、腫、熱、痛，甚至有分泌物滲出，提示切口感染。護理措施：①及時報告醫(yī)生，給予打開敷料換藥、觀察；②會陰部皮瓣：常規(guī)生理鹽水清潔會陰≥2次/d，并囑患者家屬便后同樣用生理鹽水擦洗肛周[5]，每日填寫《留置導尿管及相關(guān)感染監(jiān)測評估表》，正確評估留置尿管的必要性，盡早拔除；③口周皮瓣：嚴密觀察口腔黏膜及皮瓣情況，記錄口腔內(nèi)有無異味、分泌物等；必要時禁止經(jīng)口進食，加強口腔護理，以0.02%醋酸氯己啶溶液、酸性氧化電位水、復方硼砂含漱液漱口，3～4次/d，保持口腔清潔。本組8例出現(xiàn)切口感染，經(jīng)靜脈輸液抗感染及局部換藥處理，均于術(shù)后12～16d拆線愈合。

2.3 壓瘡的預防及護理：穿支皮瓣移植術(shù)患者術(shù)后多需石膏固定、臥床及抬高患肢，易造成骶尾部、雙側(cè)大轉(zhuǎn)子、足跟、石膏包扎位置等受壓部位壓瘡形成。護理措施：①墊高密度海綿床，既有一定的硬度，又有局部的柔軟度，與傳統(tǒng)的氣墊床相比，透氣性、柔軟度、舒適度更佳；②按壓瘡護理常規(guī)（翻身2h/次），檢查易受壓部位皮膚顏色，如有局部紅斑出現(xiàn)，采用美皮康泡沫敷料（施樂輝公司）局部貼附，形成濕性愈合環(huán)境[6-7]，可有效預防壓瘡的出現(xiàn)；③使用體位墊協(xié)助患者擺放舒適體位；④飲食營養(yǎng)是確?；颊咴缙诳祻偷闹匾蛩刂?，實施個體化營養(yǎng)支持計劃，加強營養(yǎng)攝入，改善全身營養(yǎng)狀況，補充富含蛋白質(zhì)、維生素等食物，必要時遵醫(yī)囑給予靜脈營養(yǎng)[8-9]；⑤保持床單元清潔、干燥、平整，清除床單上異物、皮屑等；⑥用溫水(32℃～34℃)擦浴患者皮膚2次/d可促進血液循環(huán)，改善局部組織血運[10]，避免皮膚處于汗?jié)n、尿液浸泡等潮濕環(huán)境中；⑦對壓瘡的預防及治療，取得患者及其家屬的配合極為重要，需對患者及其家屬進行健康教育，了解壓瘡發(fā)生的原因，預防、治療的措施。由于防護及治療措施及時有效，2例壓瘡均在術(shù)后7～14d天愈合，壓瘡現(xiàn)患率為3.5%。

2.4 墜積性肺炎的預防及護理：墜積性肺炎是因為長期臥床，特別是年老體弱者，痰液無法咳出，聚集在中小氣管內(nèi)，成為細菌的良好培養(yǎng)基，造成肺部感染[11]。針對年老體弱者，護理措施：①肺部物理治療，鼓勵并指導患者有效咳。排出呼吸道內(nèi)異物或者分泌物,做到2～3h翻身、扣背一次（在家屬協(xié)助下保持患者坐位或側(cè)臥位，手掌屈曲呈空心狀，以患者能忍受為度拍打患者背部，由外向內(nèi)由下向上，力度均勻一致），每次拍背3～5min，2～3h/次；②氧化霧化濕化氣道2～4次/d；③嚴格遵循無菌操作要求，及時吸痰，有效清理呼吸道；④做痰液細菌培養(yǎng)，選擇敏感抗生素。本組1例術(shù)后3d出現(xiàn)墜積性肺炎，經(jīng)積極治療及護理，術(shù)后9d體溫恢復正常，肺部癥狀好轉(zhuǎn)。

2.5 下肢靜脈血栓的預防及護理：下肢靜脈血栓好發(fā)于術(shù)后，特別是涉及盆腔和髖關(guān)節(jié)的手術(shù)，因術(shù)后術(shù)區(qū)制動使血流緩慢，創(chuàng)傷可引起血管壁損害和血液處于高凝狀態(tài)，一旦出現(xiàn)下肢靜脈血栓，可造成嚴重的后果。有學者指出預防下肢深靜脈血栓的關(guān)鍵是早期診斷、早期治療，其中有效的護理觀察顯得尤為重要[12-13]。護理措施：①需嚴格臥床的患者，特別是需體位制動者，術(shù)后次日采用深靜脈血栓治療儀（間歇性充氣壓力泵）進行預防[14-15]，每次30min，2～3次/d，使下肢深靜脈血流加速，此方法簡單無不良反應(yīng)；②注意觀察雙下肢血運、皮溫、膚色，有無腫脹、壓痛等情況，必要時及時報告醫(yī)生；③盡量避免長時間利用下肢靜脈輸液，以免造成下肢靜脈負荷過大。經(jīng)過有效預防及針對性的護理措施，本組病例未發(fā)生下肢靜脈血栓形成。

3 討論

隨著近年來穿支皮瓣研究的深入，利用穿支皮瓣修復體表缺損成為整形外科的重要治療手段，該手術(shù)難度大，創(chuàng)傷大，術(shù)后臥床時間長，容易出現(xiàn)各種并發(fā)癥。對此，除了要求醫(yī)生具有嫻熟的技術(shù)，也離不開術(shù)后精心的護理。分析此類手術(shù)的特點，手術(shù)以穿支血管為蒂，血管細小，因此術(shù)后發(fā)生皮瓣血運障礙可能性較大。且該類手術(shù)術(shù)后多需臥床、制動，因此易造成墜積性肺炎、壓瘡、下肢靜脈血栓等并發(fā)癥的發(fā)生。根據(jù)以上特點制定了有針對性的護理措施，采用近幾年臨床應(yīng)用廣泛、有效、專業(yè)的護理技能，包括前期進行有目的性的預防，嚴密觀察，早發(fā)現(xiàn)，早處理，提高了治療的成功率，減少了并發(fā)癥的發(fā)生。

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The Nursing Intervention in the Application of the Perforators Flap Transplantation Postoperative Complications

LIU Yan, LIU Yi, ZHANG Xian-Ying, LI Yu-Huan
(Center of Military Burns and Plastic Surgery, Lanzhou General Hospital of Lanzhou Military Command, Lanzhou 730050, Gansu, China)

Objective To increase the survival rate of flap and reduce the complications through effective nursing after perforator flap operation.Methods 57 cases of perforator flap operations taken from January 2014 to January 2016 in our department were summarized. Nursing measures followed were carried out, which included observing the blood circulation disorder of flaps, prevention of easily contaminant incisions, pressure sores prevention, the prevention of hypostatic pneumonia and the prevention of lower limbs vessel occultation.Results All the flaps survived successfully and got satisfactory results except that partial necrosis occurred at 4 cases, which were cured by reoperation.Conclusion These nursing methods can effectively increase the survival rate of flaps and reduce the complications.

perforator flap; perioperative period; complications; nursing; prevention

R471

B

1008-6455（2017）04-0122-03

2016-12-23

2017-02-08

編輯/賀艷梅

劉毅，蘭州軍區(qū)蘭州總醫(yī)院燒傷整形科，主任醫(yī)師，研究方向：脂肪組織工程和危重燒傷救治 E-mail:liuyi196402@163.com