劉樂 張曉明

實時三維經(jīng)食管超聲心動圖在二尖瓣脫垂合并感染性心內(nèi)膜炎中的應(yīng)用

劉樂 張曉明

作者單位：010017 內(nèi)蒙古自治區(qū)呼和浩特市，內(nèi)蒙古自治區(qū)人民醫(yī)院超聲醫(yī)學(xué)科

目的 評價實時三維經(jīng)食管超聲心動圖（RT-3D-TEE）在二尖瓣脫垂合并感染性心內(nèi)膜炎（IE）中的應(yīng)用價值。方法 選擇二尖瓣脫垂合并IE患者20例，術(shù)前行經(jīng)胸超聲心動圖（TTE）和RT-3DTEE檢查，分析脫垂部位及表現(xiàn)特征，并與術(shù)中所見進行對比。結(jié)果 ①RT-3D-TEE與TTE對二尖瓣脫垂的敏感度為90.3%和87.1%，特異度為97.8%和97.8%，陽性預(yù)測值為93.3%和93.1%，陰性預(yù)測值為96.7%和95.6%，總符合率為95.8%和95%。RT-3D-TEE的各項參數(shù)整體均高于TTE。②RT-3D-TEE在診斷二尖瓣贅生物形成、腱索斷裂、穿孔方面的敏感度、特異度整體均高于TTE。結(jié)論 ①RT-3D-TEE較TTE更能準(zhǔn)確定位二尖瓣脫垂的部位。②RT-3D-TEE能準(zhǔn)確顯示IE的各種表現(xiàn)形式，對術(shù)前手術(shù)方式的選擇有重要指導(dǎo)作用。

實時三維經(jīng)食管超聲心動圖 ； 二尖瓣脫垂； 感染性心內(nèi)膜炎

二尖瓣脫垂并發(fā)感染性心內(nèi)膜炎（infective endocarditis，IE）時常發(fā)生腱索斷裂、心功能不全和體循環(huán)栓塞等嚴(yán)重并發(fā)癥[1]，預(yù)后相對較差，臨床治療需及時進行二尖瓣置換術(shù)，而術(shù)前準(zhǔn)確評價二尖瓣脫垂的部位及范圍對術(shù)者制訂手術(shù)計劃尤為關(guān)鍵。由于所形成的贅生物和受累部位心血管結(jié)構(gòu)的破壞在超聲診斷上有相應(yīng)的特殊表現(xiàn)，故超聲心動圖檢查是確診IE的首選方法。而實時三維經(jīng)食管超聲心動圖（Real-time three-dimensional transesophageal echocardiography，RT-3D-TEE） 相對于經(jīng)胸超聲心動圖（transthoracic echocardiography，TTE），由于探頭位于食管緊鄰心臟，檢查時不受胸壁和肺的影響，完全避開了TTE受聲窗和聲學(xué)偽像影響，另外還不干擾手術(shù)過程。本研究通過行TTE、RT-3D-TEE檢查方法與術(shù)中結(jié)果對比，評價RT-3D-TEE在二尖瓣脫垂合并IE中的應(yīng)用價值。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取2013年3月至2016年4月期間我院住院，術(shù)前行TTE并結(jié)合臨床診斷最終經(jīng)手術(shù)病理確診為二尖瓣脫垂合并IE患者20例為研究對象，其中男性14例、女性6例，年齡16～72（46±10）歲。所有患者均進行術(shù)前TTE及術(shù)前即刻RT-3D-TEE檢查。

1.2 儀器 本研究應(yīng)用飛利浦IE33超聲心動圖成像儀，配備經(jīng)食管三維（X7-2t，2～7 MHz）探頭。

1.3 圖像的采集 首先連接心電圖進行實時監(jiān)測。食管探頭插入深度距門齒 30～40 cm，多切面掃查后，選擇食管中段五腔心切面，啟動實時3D Zoom模式，在雙平面條件下，轉(zhuǎn)動軌跡球調(diào)整取樣容積的寬度和深度，確保二尖瓣環(huán)、瓣葉及主動脈瓣同時顯示，再次啟動3D Zoom模式進行原始數(shù)據(jù)的獲取，并記錄3個心動周期以備分析。

1.4 圖像分析 三維成像時，應(yīng)將圖像調(diào)整至二尖瓣的外科視野觀，即從二尖瓣左心房面觀察二尖瓣的形態(tài)，將左心耳調(diào)整到屏幕左側(cè)約9點位，主動脈瓣調(diào)整至屏幕上方約11點位。根據(jù)Carpentier分區(qū)法分析RT-3D-TEE上二尖瓣脫垂的部位，觀察有無贅生物附著及附著部位，有無腱索斷裂和瓣葉穿孔，并與外科術(shù)中探查結(jié)果進行對照。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法 數(shù)據(jù)分析采用SPSS 13.0統(tǒng)計軟件。計量資料的描述采用±s表示，計數(shù)資料以率的形式進行統(tǒng)計描述，多種診斷方法比較采用ROC曲線分析。

2 結(jié)果

2.1 脫垂小葉的探查 ①術(shù)前TTE判斷二尖瓣脫垂小葉共計27個，A1區(qū)2例、A2區(qū)8例、A3區(qū)2例、P1區(qū)3例、P2區(qū)8例、P3區(qū)4例；無脫垂小葉93個。②術(shù)前 RT-3D-TEE判斷二尖瓣脫垂小葉共計30個，A1區(qū)2例（如圖1）、A2區(qū)8例、A3區(qū)4例、P1區(qū)3例、P2區(qū)8例、P3區(qū)5例；無脫垂小葉90個。③術(shù)中外科醫(yī)生發(fā)現(xiàn)二尖瓣脫垂小葉共計31個，A1區(qū) 3例、A2區(qū) 8例、A3區(qū)4例、P1區(qū) 3例、P2區(qū)8例、P3區(qū)5例；無脫垂小葉89個。④術(shù)前TTE和RT-3D-TEE診斷與術(shù)中所見比較：TTE診斷二尖瓣脫垂的敏感度為87.1%，特異度為97.8%，陽性預(yù)測值為93.1%，陰性預(yù)測值為95.6%，總符合率為95%。RT-3D-TEE診斷二尖瓣脫垂的敏感度為90.3%，特異度為97.8%，陽性預(yù)測值為93.3%，陰性預(yù)測值為96.7%，總符合率為95.8%，見圖2。

2.2 贅生物的探查 TTE發(fā)現(xiàn)贅生物形成16例，漏診2例。RT-3D-TEE發(fā)現(xiàn)贅生物形成 18例（如圖3），無漏診。TTE及3D-TEE診斷贅生物的敏感度分別為75%和83.3%，特異度分別為75%和87.5%。RT-3D-TEE檢出率高于TTE，見圖4。

2.3 心內(nèi)膜受累的其他表現(xiàn) TTE發(fā)現(xiàn)腱索斷裂7例，漏診1例；RT-3D-TEE發(fā)現(xiàn)腱索斷裂7例，漏診1例。TTE發(fā)現(xiàn)瓣膜穿孔8例，漏診1例；RT-3D-TEE發(fā)現(xiàn)瓣膜穿孔7例，無漏診。TTE及 3DTEE診斷腱索斷裂的敏感度分別為62.5%和87.5%，特異度分別為83.3%和83.3%。TTE及RT-3D-TEE診斷瓣膜穿孔的敏感度分別為70%和80%，特異度分別為80%和90%。見圖5、6。

3 討論

RT-3D-TEE是在實時狀態(tài)下獲取心臟的全容積結(jié)構(gòu)，不受被測結(jié)構(gòu)不規(guī)則形態(tài)的影響，不依賴任何幾何假設(shè)，使心臟在心動周期各時相的整體結(jié)構(gòu)和運動狀態(tài)得以真實展現(xiàn)，所以經(jīng)食管實時三維超聲對術(shù)中監(jiān)測心臟瓣膜手術(shù)具有實時、準(zhǔn)確的優(yōu)勢[2]。3D-Zoom條件下，二尖瓣位于三維取樣容積的中場，方向與聲束垂直，從而避免了因聲束原因引起的失真?zhèn)蜗竦漠a(chǎn)生，二尖瓣前葉在屏幕上方，后葉在屏幕下方，前外側(cè)交界在屏幕左側(cè)，后內(nèi)側(cè)交界在屏幕的右側(cè)，操作者可以自由旋轉(zhuǎn)和切割圖像，獲得自己滿意的二尖瓣外科視野圖像，這樣定位二尖瓣脫垂的部位簡單又直觀，并與術(shù)者同步交流，隨時為外科醫(yī)生提供實時信息，以指導(dǎo)手術(shù)[3]。二尖瓣脫垂在RT-3D-TEE聲像圖上具有典型特征，表現(xiàn)為向左房側(cè)的隆起，而腱索斷裂即顯示一條或多條纖維條索樣回聲隨心臟搏動而來回甩動[4]。瓣膜穿孔則表現(xiàn)為瓣葉的連續(xù)性中斷，在三維圖上更加直觀立體的顯示。已有研究提出，贅生物在RT-3D-TEE表現(xiàn)為局部瓣膜表面粗糙毛躁并增厚，尤其是異?；芈曤S著心動周期的來回擺動對IE診斷有特異性[5]。本研究中，術(shù)前TTE和RT-3D-TTE對定位二尖瓣脫垂部位的敏感度分別為87.1%和90.3%，特異度分別為97.8%和97.8%，陽性預(yù)測值為93.1%和93.3%，陰性預(yù)測值為95.6%和96.7%，總符合率為95%和95.8%。TTE和RT-3D-TEE診斷贅生物的敏感度分別為75%和83.3%，特異度分別為75%和87.5%；診斷瓣膜穿孔的敏感度分別為70%和80%，特異度分別為80%和90%；診斷腱索斷裂的敏感度分別為62.5%和87.5%，特異度分別為83.3%和83.3%。不難看出，TTE在診斷的準(zhǔn)確率上尚遜色于RT-3D-TEE，特別是在二尖瓣脫垂具體部位分區(qū)及感染性心內(nèi)膜炎是否有贅生物以及贅生物的大小、附著部位等。La Canna等[6]的研究結(jié)果顯示，RT-3D-TEE對二尖瓣脫垂尤其是瓣葉交界處脫垂的診斷較二維經(jīng)胸超聲心動圖和實時二維經(jīng)食管超聲心動圖更敏感，對脫垂高度＞5 mm的診斷準(zhǔn)確率達100%，與Kareti等[7]研究結(jié)果一致，提示RT-3D-TEE對二尖瓣脫垂的診斷更為精確。

RT-3D-TEE通過實時采集、快速成像、同步顯示二尖瓣立體解剖結(jié)構(gòu)，從左心房面直觀二尖瓣全貌，模擬與外科手術(shù)視野方位一致的三維圖像，便于超聲醫(yī)師與外科醫(yī)師及時交流，在二尖瓣脫垂并感染性心內(nèi)膜炎診斷的精準(zhǔn)性上更優(yōu)于TTE。此外，對術(shù)后心腔內(nèi)殘留氣泡顯影敏感度高，故可幫助外科醫(yī)生在心臟復(fù)跳后及時排除氣泡，避免發(fā)生空氣栓塞，還可以在術(shù)后即刻實時監(jiān)測評估有無瓣膜返流及有無瓣周漏等問題，及時糾正手術(shù)，提高手術(shù)成功率，避免患者遭受二次開胸術(shù)。

（本文圖片見后插一）

［1］感染性心內(nèi)膜炎診斷標(biāo)準(zhǔn)評價協(xié)作組.感染性心內(nèi)膜炎診斷標(biāo)準(zhǔn)的評價－附病理證實 216例分析.中華兒科雜志，2003，41：738－742.

［2］Calleja A，Pouli F，Woo A.Quantitative Modeling of the Mitral Valve by Three-Dimensional Transesophageal Echocardiography in Patients Undergoing Mitral Valve Repair：Correlation with Intraoperative Surgical Technique.J Am Soc Echocardiogr，2015，28：1083-1092.

［3］Addetia K，Mor-Avi V，Weinert L，et al.A New Definition for an Old Entity：Improved Definition of Mitral Valve Prolapse Using Three-Dimensional Echocardiography and Color-Coded Parametric Models.J Am Soc Echocardiogr，2014，27：8-16.

［4］Maslow A.Mitral Valve Repair：An Echocardiographic Review：Part 2.J Cardiothorac Vasc Anesth，2015，29：439-471.

［5］Liu YW，Tsai WC，Lin CC，et al.Usefulness of real-time threedimensionalechocardiography fordiagnosis ofinfective endocarditis.Scand Cardiovasc J，2009，43：318-323.

［6］La Canna G，Arendar I，Maisano F，et al.Real-time three dimensional transesophageal echocardiography for assessment of mitral valve functional anatomy in patients with prolapse-related regurgitation.Am J Cardiol，2011，107：1365-1374.

［7］Kareti K，Storey J，Mahenthiran J.Commissural prolapse of the mitral valve identified on 3-dimensional transesophageal echocardiograph.Tex Heart Inst J，2014，41：447-448.

Application of real-time three-dimensional transesophageal echocardiography in mitral valve prolapsed associated with infective endocarditis

LIU Le，ZHANG Xiao-ming.Department of Ultrasound Medicine，the Inner Mongolia Autonomous Region People′s Hospital，Hohhot 010017，China

ZHANG Xiao-ming，E-mail：869355535@qq.com

Objective To evaluate the clinical value of real-time three-dimensional transesophageal e－chocardiography in mitral valve prolapse associated with infective endocarditis.Methods 20 patients undergoing mitral valve prolapse combined with IE were selected to undergo transthoracic echocardiography（TTE）and RT-3DTEE.The prolapse position and performance characteristics were analyzed and intraoperative findings were compared.Results ⑴The sensitivity of RT-3D-TEE and TTE in mitral valve prolapse was 90.3%and 87.1%，the specificity was 97.8%and 97.8%，the positive predictive value was 93.3%and 93.1%，the negative predictive value was 96.7%and 95.6%，The total compliance rate was 95.8%and 95%，RT-3D-TEE parameters were higher than TTE.⑵The diagnostic sensitivity and specificity of RT-3D-TEE in mitral valve formation，chordae rupture and perforation were higher than those in TTE.Conclusion ⑴RT-3D-TEE is more accurate than TTE in locating the location of mitral valve prolapse.⑵RT-3D-TEE can accurately display the various manifestations of IE，and it is an important guide to the choice of preoperative surgical methods.

Real-time three-dimensional transesophageal echocardiography； Mitral valve prolapse；Infective endocarditis

張曉明，E-mail：869355535@qq.com

10.3969/j.issn.1672－5301.2017.09.012

R540.4+5

A

1672-5301（2017）09-0815-03

2016-12-19）