李愛霞

(太和醫(yī)院耳鼻喉頭頸外科 湖北 十堰 442000)

鼻再造術(shù)一次性修復鼻及鼻周缺損的圍手術(shù)期護理配合與綜合干預

李愛霞

(太和醫(yī)院耳鼻喉頭頸外科 湖北 十堰 442000)

目的：探討鼻再造術(shù)一次性修復鼻及鼻周缺損患者圍手術(shù)期觀察和護理。方法：選取于本院行鼻再造術(shù)一次性修復鼻及鼻周缺損患者20例，從術(shù)前準備、術(shù)后護理、飲食指導、心理支持等多方面進行護理干預，觀察其修復情況。結(jié)果：20例患者于圍手術(shù)期行綜合規(guī)范護理，取得了較高的患者滿意度，無相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生，患者均治愈出院，恢復良好。結(jié)論：對患者圍手術(shù)期的嚴密觀察與護理是保證鼻再造術(shù)一次性修復鼻及鼻周缺損成功的基礎(chǔ)。

鼻再造；組織缺損；圍手術(shù)期；護理；一次性修復

鼻缺損是指全鼻或部分組織缺如或發(fā)育不全[1]，不僅給患者日常生活帶來了極大的不便，還嚴重影響了外貌美觀，使患者心理承受極大的壓力，極有可能導致自卑、抑郁等不良情緒，影響其生活質(zhì)量[2]。鼻再造術(shù)一次性修復鼻及鼻周缺損，是難度較大、歷時較久的手術(shù)，能夠取得較理想的修復效果[3-4]，對供皮區(qū)的損傷也較小[5]。本研究選取本院2014年1月-2016年10月收治的鼻及鼻周缺損患者20例，采用鼻再造術(shù)一次性修復鼻及鼻周缺損，同時給予圍手術(shù)期嚴密觀察與護理配合，獲得了滿意療效，且患者對面部整體修復效果滿意度較高，現(xiàn)報道如下。

1 資料和方法

1.1 臨床資料：本組共20例，男性12例，女性8例；年齡27～53歲，平均年齡(38.32±7.71)歲；鼻及鼻周缺損面積為0.6cm×2.2cm～3.5cm×5.0cm；軟組織缺損7例，軟組織伴骨缺損13例。納入標準：①瘢痕穩(wěn)定者；②無鼻腔感染者；③經(jīng)CT掃描，顱內(nèi)及框內(nèi)無異常者；④無認知障礙及精神疾病者；⑤知情同意，積極配合本次調(diào)查者。

1.2 手術(shù)方法：手術(shù)共分三期進行。

1.2.1 一期：沿患者中部發(fā)際線上3～5cm處做約3cm切口，于骨膜上剝離，剝離下界至距眶緣上1cm，注意層次以防勿傷血管和神經(jīng)[6]。置入擴張器，固定帽狀腱膜層與骨膜，以防擴張器移位。并在擴張器下方置入1根負壓引流管，分層縫合后局部進行輕度加壓包扎，但壓力不宜過大，避免局部皮膚血液循環(huán)障礙，1周后即可拆線。

1.2.2 二期：術(shù)前標記雙側(cè)滑車上動靜脈，明確實際缺損范圍與面部解剖區(qū)，對患者全麻處理后進行手術(shù)。取1～2根肋軟骨，雕成M形鼻翼支架及L形鼻背支架，前者固定在鼻翼兩側(cè)與鼻下點，后者固定在鼻棘上方與鼻骨處。皮瓣選擇在無毛區(qū)，于動靜脈兩側(cè)做0.5～1.0cm蒂部切口，保障其可輕松旋轉(zhuǎn)不會影響血運。試樣成功后擴張器置入皮瓣中，當?shù)俨勘砥こ浞稚煺?，將皮瓣掀起到鼻根處，保障皮瓣具有充分張力，做透切口。將鼻翼部分皮下組織與鼻小柱部分肌肉組織切除，并給予鼻尖塑形。修復完畢后，在患者額部放置引流管進行、負壓引流。7～9d后，患者需分兩次進行拆線，并指導患者進行血運訓練。

1.2.3 三期：再造鼻斷蒂。對患者局部進行麻醉后，切斷鼻根蒂部，使皮瓣舒展形成鼻根，若患者眉間出現(xiàn)異常及時給予矯正，術(shù)后7d拆線。

1.3 護理方法

1.3.1 術(shù)前準備：術(shù)前備皮，仔細清洗額部及鼻周皮膚并剪去鼻毛，用雙氧水清洗鼻腔，成年男性需剃去胡須；并觀察術(shù)區(qū)皮膚是否有破損、感染等病灶，注意保暖，避免發(fā)生呼吸道感染。

1.3.2 術(shù)前宣教：告知患者注意休息，保證充足睡眠；術(shù)前患者常因擔心手術(shù)效果而存在緊張、焦慮等情緒，醫(yī)護人員應(yīng)及時給予疏導，向患者說明手術(shù)過程以及治療期間的注意事項，讓患者有一個正確的認知，緩解其心理負擔，使其積極配合治療與護理工作。

1.3.3 創(chuàng)口局部護理：密切觀察術(shù)區(qū)引流量，當引流超過5ml時需及時更換引流瓶；患者出現(xiàn)創(chuàng)口局部腫脹疼痛感，檢查引流管是否堵塞，并及時通知醫(yī)生給予對癥處理；選擇合適的引流壓力，壓力過小無法保證塑形效果，壓力過大則會影響血液循環(huán)；術(shù)區(qū)敷料保持清潔、干燥，加壓包扎時力度適中，避免皮瓣血管過度受壓及皮瓣血運障礙而造成缺血缺氧，甚至壞死，影響手術(shù)效果。

1.3.4 擴張器注水期護理：擴張器置入7～9d后，進入注水期。注水時注意先少后多，先慢后快，待患者逐漸適應(yīng)后適當增加注水量及速度；注水過程中注意觀察患者反應(yīng)，出現(xiàn)疼痛感，適當減慢注水速度，緩解不適癥狀，若疼痛加劇，且面色及局部皮瓣蒼白，應(yīng)立即回抽部分液體直至恢復正常循環(huán)；注水結(jié)束后，輕壓局部皮瓣避免外滲，囑患者不要劇烈運動，防止因震蕩而造成擴張囊破損；注水后注意觀察術(shù)區(qū)皮膚毛細血管反應(yīng)，避免皮瓣張力過高影響血液循環(huán)。

1.3.5 移植術(shù)后護理：皮瓣移植術(shù)后極易發(fā)生血運障礙、供血不足等不良反應(yīng)，術(shù)后24h最易發(fā)生皮瓣血管危象，應(yīng)經(jīng)常按摩，即用棉球由皮瓣遠端向蒂部輕輕按揉，每30min按摩1次，每次2min。若發(fā)現(xiàn)皮瓣顏色呈蒼白或紫紅色，經(jīng)按摩仍未緩解，且皮瓣溫度下降，則說明發(fā)生血管危象，及時通知醫(yī)生，并配合醫(yī)生給予對癥處理?；謴推诳稍谛g(shù)區(qū)采用烤燈照色，燈距患者皮膚表面30～50cm，每日4次，每次30min，可照射1周。

1.3.6 心理干預：由于鼻及鼻周缺損給患者容貌帶來了嚴重的影響，患者可存在自卑、焦慮、抑郁等不良情緒，同時對容貌恢復具有強烈需求，常常對手術(shù)抱有較高的期望。而鼻缺損修復用時較長，患者可對皮瓣是否成活，術(shù)中是否痛苦，術(shù)后鼻功能是否正常，容貌是否恢復等一些列問題產(chǎn)生疑問，極易產(chǎn)生焦慮心理，因此，醫(yī)護人員在日常工作中應(yīng)注意觀察患者的情緒變化，采取個性化護理方式，教導患者采取放松療法，并介紹一些成功病例鼓勵患者，提高其自信心，緩解焦慮情緒。同時醫(yī)護人員應(yīng)鼓勵家屬與患者溝通、交流，給予家庭支持[7]，使患者能積極配合治療和護理。

1.3.7 出院前健康指導：術(shù)后早期患者鼻部感覺功能較差，應(yīng)避免劇烈運動、凍/燙傷或按壓鼻部，并注意預防上呼吸道感染；出院后鼻腔內(nèi)需留置膠管至少6個月，以防止鼻腔攣縮/狹窄影響呼吸功能，注意保持鼻腔內(nèi)清潔，鼻管每天應(yīng)用溫水浸泡5～10min；3個月內(nèi)以軟食或半流食為主，盡量減少面部表情和用力咀嚼。

2 結(jié)果

20例患者均采用鼻再造術(shù)一次性修復鼻及鼻周缺損，皮瓣均成活，無感染、壞死等并發(fā)癥，面部美容修復效果顯著，患者滿意度高。

3 討論

鼻再造術(shù)一次性修復鼻及鼻周缺損過程較為復雜，需要術(shù)前合理設(shè)計，術(shù)中細心操作，全程精心護理，以確保手術(shù)成功。因此需要把患者看做一個整體，從心理、生理、社會支持等各方面進行嚴格觀察與規(guī)范護理，保證手術(shù)效果。

本研究中20例鼻再造術(shù)一次性修復鼻及鼻周缺損患者圍手術(shù)期的規(guī)范護理，其護理措施包括：①術(shù)前準備為手術(shù)提供便利條件，且避免發(fā)生呼吸道感染影響手術(shù)進程[8]；②術(shù)前宣教，可讓患者了解到手術(shù)分期的重要性以及治療期間的注意事項，緩解其心理負擔，提高其依從性；③及時觀察創(chuàng)口局部情況，避免發(fā)生引流管堵塞等不良反應(yīng)；④置入擴張器后，注水期注意觀察患者反應(yīng)，并于注水結(jié)束后，輕壓局部皮瓣避免發(fā)生外滲[9]；⑤肋軟骨切取術(shù)后，醫(yī)護人員指導患者進行有效咳嗽、翻身以及離床活動緩解疼痛，必要時遵醫(yī)囑按三階梯疼痛療法進行鎮(zhèn)痛治療，并嚴密觀察患者臥床受力點的皮膚情況，注意保護受壓部位，避免壓瘡；⑥皮瓣的血運觀察是整個圍手術(shù)期護理的核心，正常情況下皮瓣呈淡紅色，質(zhì)地柔軟且富有彈性[10]，若出現(xiàn)皮瓣色澤蒼白或溫度降低，說明血運供應(yīng)不足；若出現(xiàn)皮瓣顏色紫紅或溫度升高，說明靜脈回流受阻[11]。應(yīng)密切關(guān)注皮瓣血運狀態(tài)，避免缺血、缺氧、壞死等；⑦術(shù)區(qū)采用烤燈照射既可起到保溫作用，又可促進皮瓣血液循環(huán)[12]；⑧二期術(shù)后，鼻腔內(nèi)置入鼻支架，維持形狀，并及時清理分泌物，避免鼻腔內(nèi)感染；⑨術(shù)中應(yīng)嚴格遵守無菌操作，防止醫(yī)源性感染；⑩注意患者營養(yǎng)狀況，良好的機體營養(yǎng)狀況是保證皮瓣成活的影響因素之一[8]，給予患者高熱量、高蛋白、高維生素飲食，以保證營養(yǎng)供應(yīng)；?術(shù)中注意面部美容修復的整體效果觀察，恰當處理頂部毛發(fā)部分的皮膚，使整體面容達到協(xié)調(diào)性、完整性。

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Clinical Observation of Nasal Reconstruction and Reconstruction of the Nasal and the Surrounding Defects

LI Ai-xia
(Department of Otolaryngology Head and Neck Surgery,Taihe Hospital,Shiyan 442000,Hubei,China)

Objective To investigate the clinical observation and nursing care of the patients with the nasal and the surrounding defects repaired by nasal reconstruction.Methods A total of 20 patients with the nasal and the surrounding defects were treated by nasal reconstruction in our hospital. The nursing and observation were carried out from the aspects of preoperative preparation,postoperative nursing,diet guidance,psychological support and so on.Results 20 patients underwent comprehensive standardized nursing during the perioperative period,achieved high patient satisfaction,no complications,patients were cured and recovered well.Conclusion The close observation and nursing of perioperative period of patients is the basis for the successful reconstruction of the nasal and the surrounding defects.

nasal reconstruction; tissue defect; perioperative period; nursing; disposable repair

R47

B

1008-6455(2017)11-0127-02

2017-05-08

2017-07-19

編輯/朱婉蓉