徐紅艷 武 星 孫秀明 劉傳圣Δ

（1海軍青島第一療養(yǎng)院第一療養(yǎng)區(qū)，青島266071；2青島大學(xué)附屬醫(yī)院疼痛診療科，青島266000）

椎間孔鏡在腰椎間盤突出癥等疾病治療中的應(yīng)用

徐紅艷1武 星2孫秀明2劉傳圣2Δ

（1海軍青島第一療養(yǎng)院第一療養(yǎng)區(qū)，青島266071；2青島大學(xué)附屬醫(yī)院疼痛診療科，青島266000）

隨著近年脊柱微創(chuàng)技術(shù)的涌現(xiàn)，椎間孔鏡在腰椎間盤突出癥治療中的應(yīng)用越來越廣泛，它不僅適用于各種類型的腰椎間盤突出癥，還可解決部分類型的腰椎管狹窄；它具有傳統(tǒng)開放手術(shù)無法比擬的優(yōu)勢：創(chuàng)傷小，切口6～8 mm；既不破壞脊柱穩(wěn)定性，也不廣泛剝離肌肉破壞椎管內(nèi)結(jié)構(gòu)[1]；出血少，恢復(fù)快，花費(fèi)??；還可有效降低術(shù)后腰背痛的發(fā)生[2]。許多外科醫(yī)生對椎間孔鏡技術(shù)興趣濃厚，但對椎間孔鏡技術(shù)持懷疑的態(tài)度，國內(nèi)對椎間孔鏡相關(guān)的文獻(xiàn)綜述較少，作者將就椎間孔鏡在腰椎間盤突出癥等疾病中的應(yīng)用作一綜述。

椎間孔鏡；腰椎間盤突出癥；微創(chuàng)

腰椎間盤突出癥作為一種常見病及多發(fā)病，其治療方法常以開放性手術(shù)為主，椎間孔鏡技術(shù)出現(xiàn)后，以其創(chuàng)傷小、恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)成為該病手術(shù)治療中的首選治療方式，該技術(shù)也逐漸被病人和醫(yī)生廣泛接受[3]。但由于該技術(shù)學(xué)習(xí)上的困難及部分醫(yī)生病人對此了解不多，該技術(shù)尚未得到廣泛推廣，本文將就椎間孔鏡技術(shù)的發(fā)展概況、手術(shù)方法、適應(yīng)證、禁忌證、并發(fā)癥及防治做一綜述。

一、椎間孔鏡技術(shù)的發(fā)展

1997年Yeung[4]成功研究出內(nèi)鏡脊柱系統(tǒng)(Yeung endoscopic spine system, YESS)技術(shù)，簡稱YESS技術(shù)，該技術(shù)不經(jīng)硬膜外腔而從安全三角區(qū)進(jìn)入椎間盤，對椎間盤自內(nèi)而外進(jìn)行髓核摘除，通過減輕椎間盤內(nèi)壓力間接減輕突出的椎間盤對神經(jīng)根的壓迫。主要適用于包容性椎間盤突出及椎間孔外側(cè)的極外側(cè)型突出。由于該技術(shù)不進(jìn)入硬膜外腔，故對于常見的椎管內(nèi)的椎間盤突出治療困難，同時對于各種類型的椎管狹窄也不能有效治療。2003年德國的Thomas Hoogland教授在此基礎(chǔ)之上，發(fā)明了經(jīng)椎間孔內(nèi)鏡(transforaminal endoscopic spine system, TESS)技術(shù)，簡稱TESS技術(shù)[5]。該技術(shù)經(jīng)皮穿刺，經(jīng)椎間孔進(jìn)入硬膜外腔，自外而內(nèi)摘除突出的椎間盤，直接松解神經(jīng)根；通過靶向穿刺，可以治療各種類型的椎間盤突出；運(yùn)用磨鉆擴(kuò)大椎間孔，骨刀、骨磨鉆切除增生的骨質(zhì)及鈣化的韌帶，還可以治療部分腰椎管狹窄的病例，大大擴(kuò)大了椎間孔鏡的使用范圍；同時配合高壓水槍、激光、射頻、磨鉆等先進(jìn)的手術(shù)設(shè)備的使用，更進(jìn)一步優(yōu)化了手術(shù)過程；YESS和TESS技術(shù)是目前臨床上最常用的兩種椎間孔技術(shù)[6]；相信隨著技術(shù)的創(chuàng)新，還會有更多的先進(jìn)設(shè)備和技術(shù)融合到椎間孔鏡技術(shù)中來。

二、手術(shù)

1.體位

選擇合適的體位是穿刺成功的前提，常用體位有健側(cè)臥位和俯臥位[7]。兩種體位各有優(yōu)缺點(diǎn)。健側(cè)臥位時：呼吸順暢、手腳活動方便、大部分病人包括老年病人可以長時間耐受；側(cè)臥位腹壓低故椎管靜脈系統(tǒng)壓力低，手術(shù)出血量少；可術(shù)中行直腿抬高試驗(yàn)，利于術(shù)中神經(jīng)根粘連的松解和手術(shù)效果的驗(yàn)證。側(cè)臥位時健側(cè)腹下墊枕，小關(guān)節(jié)張開，患側(cè)椎間孔擴(kuò)大有利穿刺及工作通道的建立，硬膜囊偏向健側(cè)，硬膜外腔操作空間的擴(kuò)大有利于鏡下操作；健側(cè)臥位L5/S1椎間盤手術(shù)時，可部分降低髂棘，有利于穿刺。但是側(cè)臥位脊柱容易扭曲，需要使用骨盆固定架及腋部托架固定好軀干和完善的局部麻醉減輕術(shù)中疼痛引起的體位變動。俯臥位脊柱平穩(wěn)不宜扭曲，適合雙側(cè)突出及椎板間入路的手術(shù)方式。

2.方法

臨床上通常選用局部麻醉，疼痛明顯者還可以配合使用部分鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜類藥物。局麻是椎間孔鏡技術(shù)的一大優(yōu)點(diǎn)，不但可以保持病人意識清醒利于保護(hù)神經(jīng)反射減輕神經(jīng)損傷，而且對于因老年心肺功能較差而不能耐受全麻的病人也是不錯的選擇；完善的局部麻醉可以達(dá)到一個理想的程度，既不影響病人術(shù)中神經(jīng)根的感覺，又能減少術(shù)中病人的刺激疼痛；完善的局麻主要是皮膚層、肌筋膜層以及骨膜表面的完善麻醉，以最大程度的減少病人的術(shù)中痛苦，一旦病人由于疼痛引起術(shù)中體位變化，將明顯增加穿刺靶點(diǎn)的準(zhǔn)確程度。

3.手術(shù)步驟（以L4/5右側(cè)突出為例）

病人健側(cè)臥于手術(shù)臺上，腹下墊高，骨盆及腋部固定牢固，C形臂X-Ray正位透視L4/5棘突間隙，側(cè)位透視下定位L5右側(cè)上關(guān)節(jié)突尖部與L5椎體后上緣連線，該斜線就是穿刺的方向和角度，正中線右側(cè)旁開12～14 cm[8]與上述斜線交點(diǎn)為穿刺點(diǎn)。消毒、鋪巾，濃度為0.67%利多卡因+0.13%羅哌卡因（2%利多卡因20 ml + 0.75%羅哌卡因10 ml +NS 40 ml）復(fù)合液局部浸潤麻醉，注意皮膚、肌筋膜及骨關(guān)節(jié)表面要麻醉完善，以18 G穿刺針沿斜線穿刺達(dá)到L5上關(guān)節(jié)突尖部，到達(dá)突出的椎間盤內(nèi)。注射碘海醇2～4 ml，透視下可見椎間盤突出的方向，也是我們靶向置管的方向，同時也可以根據(jù)原有癥狀有無加重確定責(zé)任椎間盤[9]，向椎間盤內(nèi)注入碘海醇與亞甲藍(lán)混合的對比顯影液1～4 ml盡量使髓核藍(lán)染，以利于鏡下對突出髓核的識別[10]。退出造影針，導(dǎo)絲保留。皮膚切開大約8 mm的切口，逐級擴(kuò)張軟組織，用磨鉆磨去上關(guān)節(jié)突尖部，置入工作套管。正側(cè)位透視確定工作套管尖端到達(dá)突出髓核中心，也就是我們的穿刺靶點(diǎn)[11]。使用髓核鉗摘除突出的藍(lán)染髓核，骨刀切除鈣化的椎間盤、韌帶以及部分增生的骨質(zhì)。射頻電極及時進(jìn)行工作區(qū)域止血、消融髓核，保證手術(shù)區(qū)域的清晰。手術(shù)完成后后拔出工作套管，縫合傷口。

4.手術(shù)療效評價

白一冰[12]提出神經(jīng)根減壓徹底標(biāo)準(zhǔn)以供參考：①神經(jīng)根周圍有明顯擴(kuò)大空間；②鏡下可見神經(jīng)根及硬膜囊自主搏動；③神經(jīng)根表面血管充盈，血運(yùn)良好；④神經(jīng)根恢復(fù)原位；⑤術(shù)中直腿抬高試驗(yàn)轉(zhuǎn)為陰性，可見神經(jīng)根自由滑動。

三、適應(yīng)證

1.腰椎間盤突出癥：適用于各種類型的腰椎間盤突出癥：包容型、椎間孔內(nèi)外側(cè)型、極外側(cè)、脫出型[13]及游離型；還可用于治療復(fù)發(fā)性腰椎間盤突出癥。

2.部分腰椎管狹窄：適用于單節(jié)段單側(cè)椎間孔狹窄和側(cè)隱窩狹窄[12]。

3.盤源性腰痛[13]。

4.一般情況較差的老年病人：不能耐受全麻風(fēng)險和開放性手術(shù)的創(chuàng)傷者。

5.椎間隙感染：發(fā)生率約0.12%[14]。

6.單節(jié)段的椎體轉(zhuǎn)移瘤[15]。

四、禁忌證（是指治療腰椎間盤突出癥時的禁忌證）

嚴(yán)重的椎管狹窄；髓核游離位置較遠(yuǎn)髓核鉗無法摘取者；伴有感染、結(jié)核、腫瘤、血凝異常等疾病者；精神病病人無法配合長時間手術(shù)。

五、并發(fā)癥及預(yù)防

1.神經(jīng)損傷[16]

一是由于手術(shù)建立通道位置欠佳，為了能順利摘除突出物而暴力手動調(diào)節(jié)工作套管，此時工作套管便有可能擠壓到神經(jīng)根或者神經(jīng)節(jié)；二是手術(shù)者不熟悉鏡下解剖，盲目鉗夾刺激神經(jīng)；三是椎間盤內(nèi)炎性致痛物質(zhì)的釋放，術(shù)中沖洗可有效減輕疼痛及神經(jīng)損傷。神經(jīng)損傷主要表現(xiàn)為相關(guān)神經(jīng)根或者神經(jīng)節(jié)支配區(qū)域的感覺異常，包括臀部及大腿燒灼樣疼痛、下肢麻木甚至是肌力的下降，術(shù)后感覺遲鈍較常見，發(fā)生率約為11%[17]。確定靶向穿刺的方向，建立良好的工作通道，術(shù)中仔細(xì)操作，動作輕柔，局麻下觀察病人肢體反應(yīng)和疼痛訴求，可預(yù)防神經(jīng)損傷。

2.椎間隙感染

發(fā)生率明顯低于開放性手術(shù)，病人圍手術(shù)期體內(nèi)炎癥或者術(shù)中醫(yī)源性感染等都可導(dǎo)致，值得注意的是：由于該手術(shù)需要反復(fù)的使用C形臂，故預(yù)防C形臂對手術(shù)區(qū)域的污染尤為重要。主要表現(xiàn)為術(shù)后幾天腰部劇烈疼痛，床上翻身甚至搖動床體疼痛加重，腰部棘間叩擊痛陽性，可伴或者不伴發(fā)熱、下肢痛麻、CRP、血沉及降鈣素原升高，椎間盤穿刺取病理行細(xì)菌培養(yǎng)可明確診斷。治療以抗感染為主，慢性期脊柱不穩(wěn)時考慮行植骨融合手術(shù)。

3.血腫

包括硬膜外血腫和腹膜后血腫；硬膜外血腫是由于穿刺損傷血管，術(shù)中止血不徹底，病人血凝異常等導(dǎo)致，表現(xiàn)為術(shù)后神經(jīng)受壓出現(xiàn)雙下肢麻木無力，行CT檢查可明確診斷。預(yù)防是主要的治療方法，術(shù)中射頻止血、止血海綿壓迫及放置引流袋等，如果癥狀加重，需行開放手術(shù)取出血腫；腹膜后血腫主要是由于穿刺點(diǎn)偏外及進(jìn)針方向偏離脊柱造成。表現(xiàn)為腰背部疼痛及乏力，血紅蛋白下降，腹部CT可明確診斷，輸血、使用止血藥物及血管介入止血等方法可協(xié)助治療。

4.臟器損傷[18]

穿刺點(diǎn)偏外，進(jìn)針方向垂直、過深容易損傷腹腔臟器，再者高位椎間盤突出手術(shù)尤其注意避免損傷腎臟，穿刺點(diǎn)寧偏內(nèi)不偏外，進(jìn)針過程要反復(fù)透視及時調(diào)整方向。術(shù)前標(biāo)記好進(jìn)針方向尤為重要。

5.硬脊膜撕裂

該并發(fā)癥較為罕見，由于術(shù)者不熟悉鏡下解剖，將與硬膜囊粘連的后縱韌帶和鈣化點(diǎn)誤認(rèn)為突出髓核，暴力鉗夾、撕扯以及射頻的熱損傷等導(dǎo)致硬膜囊撕裂[19]，病人會出現(xiàn)頭痛等低顱壓癥狀，翻身起立時頭痛明顯，可行術(shù)中明膠海綿填塞、壓迫，術(shù)后鼓勵病人多飲水并大量補(bǔ)液促進(jìn)愈合。

6.復(fù)發(fā)

術(shù)后三月以內(nèi)再次出現(xiàn)同一神經(jīng)根支配區(qū)放射痛、麻木，常由于手術(shù)摘除髓核不徹底、病人纖維環(huán)裂口較大、長期硬膜外注射后縱韌帶薄弱甚至斷裂、骺板炎和術(shù)后過早彎腰負(fù)重活動所致。良好的造影可明確髓核突出的方向，充分的髓核染色利于鏡下識別髓核。在推進(jìn)和退出工作套管過程中仍要觀察有無殘余的藍(lán)染髓核，技巧就是沿著出口根和行走根分別尋找有無殘余髓核。對于巨大突出和游離突出要使用彎鉗并推進(jìn)工作套管來盡量取凈髓核。

7.術(shù)后頸部疼痛和驚厥

原因是術(shù)中沖洗液速度過快、壓力過高導(dǎo)致頸椎硬膜外壓力增高，引起病人頸后部疼痛僵硬[20]，甚至出現(xiàn)焦慮煩躁和驚厥，給予鎮(zhèn)靜類藥物，減慢沖洗速度和壓力是預(yù)防的關(guān)鍵；

椎間孔鏡技術(shù)相比傳統(tǒng)的微創(chuàng)手術(shù)具有巨大的優(yōu)勢，術(shù)后24小時即可下地行走，1 個月后大都恢復(fù)正常工作[21]。但同時該技術(shù)的學(xué)習(xí)曲線較長，接觸射線較多，早期學(xué)習(xí)的醫(yī)生必須選擇好適應(yīng)證，等待穿刺技術(shù)熟練之后再逐漸擴(kuò)大適用范圍。隨著脊柱內(nèi)窺鏡技術(shù)的發(fā)展，椎間孔鏡技術(shù)必將有更廣闊的應(yīng)用前景。

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10.3969/j.issn.1006-9852.2017.03.011

△通訊作者 chuansheng@126.com