方碧妹 肖超群 楊芳

（南方醫(yī)科大學南方醫(yī)院 婦產科產前診斷中心，廣東 廣州 510515）

產前抑郁是一種單極的、非精神病性的抑郁發(fā)作，懷孕后開始或可延展到整個孕期［1］，主要表現(xiàn)為情緒低落、思維遲緩和運動抑制，其與年齡、受教育程度等諸多因素相關。據不完全統(tǒng)計，其發(fā)病率可高達18%［2］。愛丁堡產后抑郁量表（Edinburgh postnatal depression scale，EPDS）、貝克抑郁癥自測量表（Beck depression inventory，BDI）、漢密爾頓抑郁量表（Hamilton depression rating scale，HAMD）和病人健康問卷抑郁自評量表（patient health questionnaire-9，PHQ-9）等是較常用的用于評估產前抑郁的量表。由于產前抑郁的高發(fā)性及危害性，近年來產前抑郁越來越多地受到產科醫(yī)生的重視。根據文獻報道，調節(jié)激素水平等措施可改善產前抑郁。因此，盡可能地消除影響因素、早期識別并干預產前抑郁顯得尤為重要。

1 產前抑郁的影響因素

1.1 年齡 產前抑郁多于孕晚期出現(xiàn)［3］，可能是由于孕晚期各種不適癥狀加重，如皮膚瘙癢、腹壁皮膚緊繃、水腫等，使心情煩躁，引發(fā)抑郁。產前抑郁更常見于初產婦［4］，初產婦無妊娠、分娩經驗，常常擔心自己不能勝任媽媽這個角色、不能忍受分娩的疼痛等，因此容易造成抑郁。一項在Gondar大學醫(yī)院的研究［4］表明，孕婦的年齡是影響產前抑郁的一個重要影響因素，20～29歲時產前抑郁的風險比14～19歲時低82%。這結果與Iowa東部的一項橫斷面研究［5］一致，但與中國的一項橫斷面研究［6］相悖。不過這兩項研究都是以社區(qū)為基礎的、存在社會人口學差異，可能是測量誤差和（或）量表選取的截點不同造成的。

1.2 社會經濟狀況、受教育程度及職業(yè) 遭遇社會經濟困境、缺乏來自社會／家庭的支持以及懷孕后一系列的高消費［7］等均是影響產前抑郁的不可忽視的因素。面臨每月一次甚至每周一次的產檢以及孩子出生后的各種費用，若無一定的經濟基礎及家庭社會的支持，孕婦往往表現(xiàn)出抑郁。Ying Zhao等［8］研究發(fā)現(xiàn)，受教育程度、職業(yè)狀況等因素均與產前抑郁相關（P＜0.05），受教育程度越低，產前抑郁風險越高，而且有工作者（尤其政府職員）產前抑郁風險比無工作者（如家庭主婦）低。

1.3 孕婦健康狀況、產科合并癥、胎兒畸形 毋庸置疑，孕婦健康狀況是影響產前抑郁的因素［3］，若孕婦因自我健康狀況不好而不適合分娩，自責心理的滋長就會導致抑郁的發(fā)生。合并產科并發(fā)癥也可使產前抑郁發(fā)生增加［3，8］，一項縱向研究表明，妊娠期糖尿病可與產前、產后抑郁相互影響［9］，孕期飲食失衡、體重增長過度、BMI異常（肥胖）等一系列因素也可增加產前抑郁的發(fā)生［10］。隨著高齡產婦的增多、不良環(huán)境因素的多樣化，胎兒畸形的發(fā)生率不斷上升。不少研究已經證實，無論是早期唐氏綜合征的篩查［11］，還是胎兒畸形／缺陷的確診［12，13］，都大大地影響著孕婦的心理，直接導致產前抑郁的發(fā)生。

1.4 其他 影響產前抑郁的因素遠不止如上所述，孕婦有抑郁病史、意外妊娠［7］以及不規(guī)律產檢／不滿意產檢服務［4］等也可影響產前抑郁的發(fā)生。盡可能地消除眾多因素對產前抑郁的影響，能有效地預防產前抑郁的發(fā)生。

2 產前抑郁的危害

產前抑郁不但影響孕婦，也可影響后代甚至整個家庭。產前抑郁使孕婦更容易嗜煙酒甚至違禁藥、養(yǎng)成不良飲食習慣、遭遇睡眠障礙、不規(guī)律產檢等［14，15］，加劇產前抑郁甚至會引發(fā)產科并發(fā)癥如子癇、早產、胎兒生長受限或低出生體重兒等［16，17］。但抗抑郁藥的使用可增加產后出血風險［18］。另外，產前抑郁的母親還可影響后代的下丘腦-垂體-腎上腺軸功能，增加皮質醇及兒茶酚胺的分泌［19］，進一步影響大腦發(fā)育（如神經環(huán)路、神經遞質活動和表觀遺傳學）［19］，使得后代更容易得心理疾病［20］。

3 產前抑郁評估量表的研究現(xiàn)狀

對于產前抑郁的評估，常用的量表包括BDI量表、EPDS量表、HAM-D量表和PHQ-9量表。

3.1 病人健康問卷抑郁自評量表（PHQ-9）PHQ-9是臨床上對產前抑郁評估使用較多的量表之一［21］，包括9項條目，評分項分為 “完全不會”、“某幾天”、“一半以上的日子”以及“幾乎每天”，分別對應0～3分，總分滿分27分。Kroenke等［21］研究表明，得分＞10分在診斷抑郁障礙方面具有更高的敏感度和特異性。根據臨床應用的經驗，以5、10、15、20分為臨界，分為無抑郁、輕度、中度、中重度和中度抑郁。對于不同地區(qū)的人群，對PHQ-9的理解和適用并不一致。

3.2 愛丁堡產后抑郁量表（Edinburgh postnatal depression scale，EPDS） EPDS的中文修訂版［22］包含10個條目，描述分為4級，分別對應0～3分，總分滿分30分。大量研究表明［23］，EPDS不僅用于產后抑郁的篩查，也可用于篩查產前抑郁，但信用評分并不完全一致。有研究聯(lián)合應用PHQ-9與EPDS評估產前抑郁，結論表明該2個量表對于早期孕婦產前抑郁診斷具有良好的內部一致性和結構效度，但EPDS對患產前焦慮的孕婦更敏感。

3.3 貝克抑郁自評問卷（Beck depression inventory，BDI） BDI是美國最早的抑郁自評量表之一［24］，分13項，各項均以4級評分，參考標準：0～4（極輕微），5～13（輕度），14～20（中度），≥21（重度）。對于產前抑郁，該量表具有廣泛的應用性。有研究表明［24］，與EPDS相比，BDI具有更好的心理測試屬性，建議優(yōu)先使用。

3.4 漢密頓抑郁量表（Hamilton depression scale，HAM-D） HAM-D是臨床上評定抑郁狀態(tài)時應用最為廣泛的量表［24］，有17項、21項和24項等3種版本。大部分項目采用0～4分的5級評分法。各級的標準為：0（無）；1（輕度）；2（中度）；3（重度）；4（極重度）。由經培訓的兩名評定者對患者進行聯(lián)合檢查。有文獻報道稱［24］，該量表在產前抑郁方面亦有一定的效度，在得分≥9處分界明顯。但對于抑郁癥與焦慮癥，卻不能較好地進行鑒別。

正確地使用評估量表篩查高危人群，對提高產前抑郁的診斷率具有重大意義。作為自評量表，BDI、PHQ-9以及EPDS各有優(yōu)劣，但都具有相近的內部一致性，評估量表的聯(lián)合應用可進一步提高準確率。而HAM-D量表作為他評量表，則需更多的研究以進一步加強對抑郁和焦慮的區(qū)分度。各評估量表針對的人群不同，故應制定適合的常模。

4 產科常規(guī)篩查產前抑郁的可行性

對于產科是否應該常規(guī)篩查產前抑郁，不同專家有不同的看法。Paul Rowan等［25］認為，系統(tǒng)篩查產前抑郁是可行的，可用電子病例來監(jiān)測結果，但存在一些失訪情況，后續(xù)需要進一步探究失訪原因及找尋有效的方法讓更多的孕婦參與產前抑郁的篩查。然而，Lancet上一篇社論［26］認為，常規(guī)篩查產前抑郁可能是有害的，圍生期本來是孕婦和整個家庭最健康的時期，產前抑郁的篩查量表涉及一些敏感的項目，一旦做了這個篩查，這些母親的身心健康就會受到影響，所以大規(guī)模的篩查是不合理的。Chaudron LH等［27］覺得，是否應該常規(guī)篩查產前抑郁不是重點，重點是能找尋產前抑郁高危人群，靈敏地篩查出產前抑郁并采取相應的干預措施。

5 產前抑郁可能的改善方法

靈敏而準確地篩查出產前抑郁并采取相應的干預措施，是目前能改善產前抑郁的可行方法。最近研究顯示，產前抑郁在季節(jié)性夜長時發(fā)生增多，調節(jié)褪黑素和皮質醇的分泌可改善產前抑郁［28］、計算機輔助的認知行為療法可改善產前抑郁［29］、Omega-3多元不飽和脂肪酸可促進母親和孩子的心理健康［30］。

6 總結

產前抑郁可嚴重影響孕婦、胎兒甚至整個家庭。為了更好地預防和改善產前抑郁，研究者們一方面致力于干預其影響因素，從而防患于未然，另一方面也需要關注評估量表的正規(guī)化，集中篩查高危人群，做到早期識別、早期干預。因此，后續(xù)需要更多產期抑郁評估量表的常模標化、量表截點的精準選取以及改善措施等的相關研究。

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