藍(lán) 星，王 朋，黃 偉

（1.徐州醫(yī)科大學(xué)醫(yī)學(xué)影像學(xué)院，江蘇 徐州 221004;2.南京軍區(qū)南京總醫(yī)院，江蘇 南京 210002）

綜述

MRI小腸成像在克羅恩病診斷中的應(yīng)用進(jìn)展

藍(lán) 星1，2，王 朋2，黃 偉2

（1.徐州醫(yī)科大學(xué)醫(yī)學(xué)影像學(xué)院，江蘇 徐州 221004;2.南京軍區(qū)南京總醫(yī)院，江蘇 南京 210002）

克羅恩?。–D）是慢性炎癥性腸道疾病。MRI小腸成像技術(shù)在臨床上已應(yīng)用多年，能清晰反映腸壁和腸腔外的病灶，結(jié)合一些新技術(shù)、新方法能更全面反映炎性腸病的部位、范圍和性質(zhì)，對(duì)CD診斷起重要作用。本文就目前臨床上常用的MRI小腸成像技術(shù)在CD中的應(yīng)用進(jìn)行綜述。

小腸；克羅恩??；磁共振成像

克羅恩病（Crohn’s Disease，CD）是年輕人多發(fā)的原因不明的腸道慢性炎癥性疾病。CD可累及從口腔到肛門(mén)整個(gè)消化道的任何部分，但臨床上以末段回腸為主。雖近年來(lái)雙氣囊小腸鏡和膠囊內(nèi)鏡應(yīng)用明顯增多，但臨床應(yīng)用仍受限制。由于小腸冗長(zhǎng)或病變腸管可伴狹窄及痙攣，所以小腸鏡檢查往往不易探查全部小腸。而膠囊內(nèi)鏡因其價(jià)格昂貴、病變檢出率偏低、不能取得病理標(biāo)本等原因使其應(yīng)用受限。CT和MRI小腸成像（CTE和MRE）目前已經(jīng)成為小腸影像學(xué)檢查的主要方法。CT、MRI均能清晰觀察全部小腸病變及腸外并發(fā)癥，如潰瘍、穿孔、狹窄、腸瘺等，大大提高了病變?cè)\斷的正確性，兩者在評(píng)估CD病變范圍和活動(dòng)性方面準(zhǔn)確性相當(dāng)［1］。但CT檢查的電離輻射越來(lái)越受到人們的重視，年輕患者選擇CT檢查時(shí)更應(yīng)考慮輻射劑量累積的危險(xiǎn)。文獻(xiàn)報(bào)道［2］，超過(guò)10%的CD患者承受超過(guò)有損傷的輻射劑量，即大于50 mSv（相當(dāng)于5個(gè)腹部CT平掃）。盡管目前醫(yī)院使用最多的仍是CTE，但MRI有其獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)：無(wú)輻射、良好的軟組織分辨力、可多方位成像，能更好地觀察腸道炎癥和纖維化改變；不僅可觀察黏膜，還能分析腸管周?chē)母淖?，因此，其在臨床應(yīng)用越來(lái)越廣泛。本文就MRE在CD診斷中的進(jìn)展進(jìn)行綜述。

1 檢查前準(zhǔn)備

為獲得良好的MRI圖像，患者檢查前需常規(guī)禁食、腸道清潔、口服對(duì)比劑充分?jǐn)U張腸道、注射腸道解痙藥和靜脈注射對(duì)比劑。對(duì)比劑充分?jǐn)U張腸道對(duì)MRE檢查至關(guān)重要，容量一般達(dá)到1.5～2 L即可充分?jǐn)U張腸管，其使用方法包括口服法或插管注射法。對(duì)比劑種類根據(jù)T1WI、T2WI顯示信號(hào)強(qiáng)度不同可分為3種：陰性對(duì)比劑、陽(yáng)性對(duì)比劑及中性對(duì)比劑。陽(yáng)性對(duì)比劑主要有釓劑、鐵劑，其充盈腸管后在T1WI表現(xiàn)為高信號(hào)；陰性對(duì)比劑有順磁性氧化鐵（SPIOs或USPIOs），其在腸道表現(xiàn)為T(mén)2WI低信號(hào)。目前最廣泛應(yīng)用的是中性對(duì)比劑，主要有羧甲基纖維素溶液、甘露醇、水等，其MRI表現(xiàn)為T(mén)1WI低信號(hào)、T2WI高信號(hào)?；颊呖诜?.5%等滲甘露醇效果較好且簡(jiǎn)單、易行，口服40～60 min后采集圖像即可達(dá)到最佳腸道擴(kuò)張效果［3-4］。此外，為了更好觀察腸道炎癥，靜脈注射順磁性對(duì)比劑也至關(guān)重要。臨床常用高壓注射器注射10～15 mL釓類對(duì)比劑，隨后注射20 mL生理鹽水沖洗。為減少腸道蠕動(dòng)，改善圖像質(zhì)量，臨床使用的腸道解痙藥有胰高血糖素、山莨菪堿。最常用的是肌內(nèi)注射山莨菪堿，另外，也有快速靜脈注射鹽水配置的胰高血糖素溶液。需注意的是，山莨菪堿有使用禁忌證，竇性心動(dòng)過(guò)緩、前列腺肥大、青光眼等患者不宜使用，需改用胰高血糖素。MRE檢查時(shí)多取仰臥位，以利于提高病變檢出率。

2 成像技術(shù)及序列

MRI是利用磁場(chǎng)中人體氫質(zhì)子共振所產(chǎn)生的信號(hào)經(jīng)重建成像，且不同的脈沖序列可產(chǎn)生不同參數(shù)成像。MRI能很好地分辨軟組織，多方位成像，后處理軟件較豐富，且現(xiàn)代MRI掃描技術(shù)克服了呼吸運(yùn)動(dòng)偽影及腸蠕動(dòng)偽影的干擾，較其他影像學(xué)檢查有更多的優(yōu)越性。MRI軟硬件所具備的優(yōu)點(diǎn)使胃腸道高分辨力圖像得以快速采集。隨著MRI技術(shù)發(fā)展，如快速掃描、水成像技術(shù)和對(duì)比劑的完善，MRE在小腸疾病診斷中的應(yīng)用日趨廣泛。

3.0 T MRI小腸成像時(shí)，可采用32通道體線圈及呼吸門(mén)控全腹部掃描，常規(guī)取仰臥位。MRE常規(guī)平掃及增強(qiáng)掃描采用多軸面成像，部分序列需帶脂肪抑制：①單次激發(fā)快速自旋回波（SSFSE）冠狀位T2WI（TR 1 839.3 ms，TE 68 ms），同時(shí)掃描加脂肪抑制序列，患者分次屏氣共50 s左右完成掃描。這個(gè)對(duì)于觀察腸壁增厚效果較好，特別是增加脂肪抑制后，對(duì)腸壁或腸系膜水腫顯示更好；脂肪抑制序列可前后對(duì)比觀察，更有利于發(fā)現(xiàn)腸壁周邊滲出。②橫斷面T2WI壓脂序列（TR 6 667 ms，TE 67 ms），分上下腹2次掃描，共需12 min左右。該序列有利于觀察腸道炎性病灶、腸壁周邊改變及鄰近組織、器官的病變，同時(shí)便于觀察淋巴結(jié)。③橫斷面DWI，掃描時(shí)間約1 min。其可用于判斷疾病活動(dòng)性及提供定性和定量指標(biāo)（ADC值）進(jìn)一步分析。④靜脈注射Gd-DTPA行冠狀位三維容積超快速多期動(dòng)態(tài)增強(qiáng)（LAVA）三維序列多期掃描，采集9次，掃描時(shí)間約2 min 30 s。其可清晰顯示腸道炎性病灶及鄰近細(xì)節(jié)解剖結(jié)構(gòu)，定性、定量分析疾病活動(dòng)性。

3 MRE在CD診斷中的應(yīng)用及進(jìn)展

3.1 MRE在CD診斷中的價(jià)值 CD常規(guī)MRE常見(jiàn)征象：①腸壁節(jié)段性增厚，腸腔狹窄和腸壁T2WI信號(hào)增高（與腸壁水腫相關(guān)）；②腸壁強(qiáng)化方式及其提示的腸壁性質(zhì)，包括分層強(qiáng)化（提示水腫或壁內(nèi)脂肪沉積）、均勻性強(qiáng)化（提示纖維化）；③腸黏膜皺襞增厚和潰瘍；④腸系膜改變，包括炎性滲出、脂肪堆積、淋巴結(jié)腫大、梳齒征；⑤并發(fā)癥，如腹腔膿腫、瘺道、腸狹窄后梗阻和腸系膜靜脈血栓。Makanyanga等［5］研究總結(jié)了腸壁厚度、腸壁T2信號(hào)強(qiáng)度、T1強(qiáng)化方式與CD活動(dòng)性相關(guān)性最高。另外，一些腸壁外征象（如梳齒征、淋巴結(jié)增大、脂肪堆積等）雖與CD活動(dòng)性無(wú)很好的一致性，但對(duì)評(píng)估活動(dòng)性也有一定作用。MRI特殊征象的評(píng)分系統(tǒng)可能是評(píng)估CD活動(dòng)性最佳的方法［6］。國(guó)外有學(xué)者通過(guò)量化MRI掃描觀察到的CD特異性征象，提出了基于MRI腸道成像的評(píng)分系統(tǒng)。MRI活動(dòng)指數(shù)（MaRIA）是一個(gè)將腸壁厚度、水腫、潰瘍、相對(duì)強(qiáng)化4個(gè)因素考慮進(jìn)來(lái)的計(jì)算公式［7］。這個(gè)指數(shù)與內(nèi)窺鏡嚴(yán)重指數(shù)（CDEIS）有顯著相關(guān)性（r=0.82，P=0.001），ROC曲線下面積0.891，敏感性81%、特異性89%。在結(jié)腸和回腸末端潰瘍的探測(cè)準(zhǔn)確率更高，ROC曲線下面積高達(dá)0.978，敏感性95%、特異性91%。另一個(gè)具有潛在價(jià)值的評(píng)分系統(tǒng)是基于MRE的評(píng)估消化道損傷程度工具的Le-mann評(píng)分［8-9］。該評(píng)分系統(tǒng)是通過(guò)量化由CD引起的不同腸段損害，并累積計(jì)算各腸段損傷分?jǐn)?shù)，最后得到腸道損傷嚴(yán)重程度。Steward等［10］提出另外一個(gè)MRI活動(dòng)評(píng)分系統(tǒng)（CDMI）。該評(píng)分系統(tǒng)定量分析4個(gè)特異性征象，包括腸壁厚度、腸壁T2信號(hào)強(qiáng)度、腸系膜根部T2信號(hào)強(qiáng)度、強(qiáng)化程度。最終通過(guò)與手術(shù)切除的病理標(biāo)本比對(duì)，這些特征被證實(shí)與病理活動(dòng)性分級(jí)顯著相關(guān)。

MRE除了評(píng)估CD活動(dòng)性，還能準(zhǔn)確、無(wú)創(chuàng)性檢測(cè)抗感染治療的反應(yīng)。準(zhǔn)確探測(cè)到CD治療之后腸壁及黏膜恢復(fù)情況，可能更有利于評(píng)估患者治療后病情，從而降低狹窄和手術(shù)等風(fēng)險(xiǎn)。Tielbeek等［11］利用MaRIA評(píng)分去監(jiān)測(cè)27例患者12周后的治療反應(yīng)，以CDEIS為參考標(biāo)準(zhǔn)，MaRIA評(píng)分低于40可預(yù)測(cè)內(nèi)鏡緩解，敏感性和特異性分別為0.82、0.85。

3.2 DWIDWI本質(zhì)是利用細(xì)胞膜受損、炎癥或腫瘤等引起水分子隨意運(yùn)動(dòng)（布朗運(yùn)動(dòng)）受到限制。DWI在自由呼吸模式下無(wú)需注射對(duì)比劑即可掃描，反映了活體細(xì)胞外水分子的擴(kuò)散情況。DWI可從大體形態(tài)學(xué)表現(xiàn)判斷腸管是否處于活動(dòng)期，其提供的定性和定量指標(biāo)（ADC值）可應(yīng)用到臨床進(jìn)一步分析。應(yīng)用DWI序列的MRI檢查初步便能分辨慢性炎性病變腸節(jié)段與健康的腸節(jié)段，而后期通過(guò)ADC值計(jì)算可進(jìn)一步評(píng)估疾病的嚴(yán)重程度［12-13］。研究［13-14］表明，活動(dòng)期病變腸段的ADC值降低，且國(guó)內(nèi)學(xué)者［15］通過(guò)測(cè)量ADC值得到定量參數(shù)，有助于DWI對(duì)CD繼發(fā)腸道狹窄性質(zhì)的鑒別診斷。Feng等［16］研究了多個(gè)b值對(duì)診斷活動(dòng)期CD腸道病灶的敏感性和特異性，發(fā)現(xiàn)b值為1 500 s/mm2時(shí)發(fā)現(xiàn)病灶的敏感度和特異度最高。Oussalah等［17］應(yīng)用MRI常規(guī)結(jié)合DWI圖像分析結(jié)腸炎癥性腸?。↖BD）患者病變腸段并進(jìn)行評(píng)分，其結(jié)果與IBD活動(dòng)度臨床評(píng)分有很好的相關(guān)性。Schmid-Tannwald等［18］發(fā)現(xiàn)使用DWI序列能更好發(fā)現(xiàn)腸瘺管和竇道。Seo等［19］研究表明：除了穿透性病變，DWI-MRI在腸道充分充盈的條件下評(píng)估CD腸道炎性病灶的能力并不比其傳統(tǒng)對(duì)比劑增強(qiáng)（CEMRI）差。Neubauer等［20］通過(guò)對(duì)比DWI與CE-MRI對(duì)慢性炎性腸病診斷準(zhǔn)確度，發(fā)現(xiàn)DWI能快速、準(zhǔn)確、全面地發(fā)現(xiàn)CD病灶。

DWI應(yīng)用到CD診斷中可提高發(fā)現(xiàn)病變的準(zhǔn)確性及監(jiān)控治療效果。由于其無(wú)需對(duì)比劑，故可應(yīng)用到腎功能衰竭患者及需復(fù)查的患兒。

3.3 DCE-MRIDCE-MRI已成熟應(yīng)用到評(píng)估腫瘤的血流灌注情況上［21］，也可應(yīng)用到評(píng)估慢性炎性病變腸管血流灌注情況及療效評(píng)估上。DCE-MRI的灌注參數(shù)，包括對(duì)比劑從血管滲透到組織間的滲透率（Ktrans）、細(xì)胞外容積間隙（Ve）等，提供了定量化數(shù)據(jù)，從而區(qū)分CD活動(dòng)期小腸節(jié)段和正常節(jié)段。Aytekin等［22］證明，定量化分析DCE-MRI的數(shù)據(jù)可用于評(píng)估CD腸道炎癥病變。聯(lián)合使用DCE-MRI和DWI-MRI能敏銳地辨別炎性腸道節(jié)段與正常腸段，反映病變腸壁微循環(huán)和微結(jié)構(gòu)改變［13，23］。值得注意的是，盡管聯(lián)合DCE-MRI灌注參數(shù)和ADC值可能會(huì)提高診斷病灶的能力，但DWI在發(fā)現(xiàn)病灶能力上優(yōu)于DCE-MRI。Tielbeek等［24］也發(fā)現(xiàn)定量化分析DCE-MRI和DWI參數(shù)可為診斷CD提供更多更有價(jià)值的信息。Giusti等［25］利用DCE-MRI，定性和定量分析TIC區(qū)分CD活動(dòng)性和非活動(dòng)性。

DCE-MRI可用于評(píng)估急性炎癥、腫瘤病灶及藥物治療效果。然而在個(gè)別情況下，DWI相對(duì)DCE在診斷CD中更有優(yōu)勢(shì)，未來(lái)可能需更多研究證明其應(yīng)用價(jià)值。

3.4 MRI腸運(yùn)動(dòng)成像 當(dāng)消化食物時(shí)，腸道往一個(gè)方向順行蠕動(dòng)，使得食糜從口腔往直腸不停運(yùn)動(dòng)，其推進(jìn)由腸道肌肉收縮進(jìn)行。CD患者腸道炎性反應(yīng)影響了腸壁深層肌肉運(yùn)動(dòng)，往往表現(xiàn)為腸蠕動(dòng)減少或停止。CD患者腸道運(yùn)動(dòng)性可分為正常蠕動(dòng)、蠕動(dòng)減慢或不蠕動(dòng)。T2加權(quán)實(shí)時(shí)電影序列（cine steadystate free precession，SSFP）可生成重復(fù)圖像，從而記錄了腸道蠕動(dòng)的視頻［26］。通過(guò)比較腸道能動(dòng)情況可提示局部腸管有無(wú)病變，因?yàn)檎Ｐ∧c蠕動(dòng)表現(xiàn)為規(guī)律、均勻的收縮?，F(xiàn)今的軟件可通過(guò)測(cè)量腸管直徑隨時(shí)間變化的情況，進(jìn)而判斷腸道蠕動(dòng)減弱或是不蠕動(dòng)，理論上可利用MRI電影對(duì)病變小腸異常運(yùn)動(dòng)進(jìn)一步定量研究［27-28］。Hahnemann等［29］通過(guò)與健康受試者對(duì)比研究，顯示CD患者腸道蠕動(dòng)減弱或不蠕動(dòng)的腸節(jié)段出現(xiàn)急性炎性的改變。文獻(xiàn)報(bào)道［30］表明在CD患者M(jìn)RI圖像上分析腸道蠕動(dòng)情況能明顯提高炎性病變檢出率。Menys等［31］通過(guò)一項(xiàng)回顧性研究，提出了腸能動(dòng)性分析可區(qū)分正常腸管與狹窄近段腸管。Bickelhaupt等［32］的研究表明，腸道能動(dòng)性減弱與炎性血清學(xué)指標(biāo)（C反應(yīng)蛋白和肌鈣蛋白）高度相關(guān)。

腸道運(yùn)動(dòng)成像可用于研究小腸的生理功能和病理診斷，其通過(guò)采集視頻可對(duì)腸道運(yùn)動(dòng)進(jìn)行定性和定量分析，從而發(fā)現(xiàn)腸道運(yùn)動(dòng)性與炎癥有相關(guān)性，且運(yùn)動(dòng)性改變往往與糞便的炎性生物標(biāo)記物高度相關(guān)。腸道運(yùn)動(dòng)成像可成為CD活動(dòng)性的指標(biāo)。

3.5 PET-MRI融合成像 PET是一種功能性成像，主要采用藥物18F-FDG來(lái)顯像。這種成像技術(shù)利用了人體病變組織對(duì)葡萄糖代謝的差異，人體內(nèi)炎癥或腫瘤的部位葡萄糖消耗增加，儲(chǔ)存18F-FDG速度也更快。雖有研究［33］證明PET-CT探查慢性炎性疾病敏感度和特異度會(huì)更高，但是MRI因有良好的軟組織對(duì)比度、能很好結(jié)合PET代謝信息，因此PET-MRI能產(chǎn)生更好、更多的圖像信息。此外，PET-MRI較PET-CT輻射劑量更低。Catalano等［34］使用PET-MRI區(qū)別CD患者炎性狹窄和纖維狹窄，研究發(fā)現(xiàn)3個(gè)定量參數(shù)：SUVmax、信號(hào)強(qiáng)度 SixSUVmax、ADCxSU-Vmax有助于區(qū)別炎性狹窄組織，研究認(rèn)為其可作為非侵襲性影像工具診斷具有梗阻性癥狀和臨床高度懷疑梗阻的CD。Lenze等［35］一項(xiàng)研究表明，PET-MRI比PET-CT對(duì)CD引起的纖維化病灶檢出率更好。PET-MRI能在短時(shí)間的腸道循環(huán)中提供高精度的病理檢測(cè)，另外，放射性示蹤劑也可用于MRI功能成像。

PET-MRI技術(shù)是目前影像領(lǐng)域尖端的成像技術(shù)，可提供MRI造影帶來(lái)的所有臨床信息（累及腸管長(zhǎng)度、蠕動(dòng)度和穿孔并發(fā)癥等），且可采用定量生物指標(biāo)辨別纖維狹窄組織與炎性狹窄。因而，PET-MRI在CD患者診斷與療效評(píng)估中應(yīng)用前景廣闊。

4 總結(jié)與展望

MRI優(yōu)質(zhì)圖像能清晰反映腸壁和腸腔外的病灶，其結(jié)合一些新技術(shù)、新方法能更準(zhǔn)確評(píng)估炎性腸病的病變部位、范圍和性質(zhì)。T1WI、T2WI及T1增強(qiáng)序列是MRE常規(guī)的診斷序列，而新技術(shù)，如功能成像和融合成像技術(shù)能提供額外的診斷信息，幫助進(jìn)行更準(zhǔn)確定位、定性的診斷。此外，腸道能動(dòng)性新成像技術(shù)或混合成像技術(shù)PET-MRI很可能成為慢性腸道疾病診斷的有效工具。這些創(chuàng)新的成像模式往往可反映細(xì)胞及亞細(xì)胞水平生物過(guò)程，為疾病監(jiān)測(cè)和治療帶來(lái)便利。

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2016-04-22）

10.3969/j.issn.1672-0512.2017.02.037

國(guó)家自然科學(xué)基金面上項(xiàng)目（81671672）。

黃偉，E-mail：radiology@126.com。