夏寅

首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京天壇醫(yī)院耳鼻喉科

·耳外科比較學(xué)專輯·

頸靜脈球體瘤手術(shù)徑路-House與Fisch比較

夏寅

首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京天壇醫(yī)院耳鼻喉科

頸靜脈球體瘤的命名、分型與手術(shù)方式各異，De La Cruz和Fisch均提出自己的分型系統(tǒng)。De La Cruz的分型簡潔實用，F(xiàn)isch的分型更精確。累及到頸內(nèi)動脈顳骨段及顱內(nèi)的頸靜脈球體瘤首選顳下窩A型徑路。

頸靜脈球體瘤；分型；手術(shù)徑路；顳下窩A型徑路；比較

1 概況[1]

本病由Rossenwasser（1945）首次報道，當(dāng)時命名為頸動脈體樣瘤，Winship將之改名為頸靜脈球體瘤，包括鼓室體瘤和頸靜脈球體瘤：前者來自鼓岬上的球體（glomous body），后者來自頸靜脈球穹隆部（dome）的球體，均起源于副神經(jīng)節(jié)，故稱為副神經(jīng)節(jié)瘤（paraganglioma）。Fisch命名為顳骨副神經(jīng)節(jié)瘤（Temporal Bone Paragangliomas），De La Cruz命名為顳骨球瘤（Glomous Tumors of Temporal Bone），Sanna命名為鼓室-頸靜脈球副神經(jīng)節(jié)瘤（Tympano-Jugular Paragangliomas）。

頸靜脈球體瘤為頸靜脈孔區(qū)最常見腫瘤，原發(fā)于胚胎性神經(jīng)嵴細胞；發(fā)病率為0.012%（1/ 30000）；男女比例1:2～5；年齡大多40～60歲；生長緩慢,生長速度0.8 mm/年；20%病例有家族史；有多發(fā)傾向（聯(lián)合病變）；致死率5-13%，惡變率1-12%；發(fā)病年齡越小，腫瘤發(fā)展越快，越容易具有多病灶性和血管活性物質(zhì)分泌性的特點；功能性副神經(jīng)節(jié)瘤占1-3%。本病病理報告名稱較多，包括頸靜脈球體瘤，鼓室體瘤，副神經(jīng)節(jié)瘤，化學(xué)感受器瘤，非嗜鉻細胞瘤，血管球瘤，非嗜鉻性副節(jié)瘤及類頸動脈體瘤等。

2 House分型及手術(shù)方式[2]

De La Cruz分型：鼓室型（鼓室球體瘤）：腫瘤起源于鼓岬的鼓室叢；可選擇經(jīng)外耳道徑路。

鼓室乳突型（鼓室乳突球體瘤）：起源于鼓岬的鼓室叢，腫瘤未累及頸靜脈球；可選擇經(jīng)乳突進路、擴大面隱窩徑路。

頸靜脈球型（頸靜脈球體瘤）：起源于頸靜脈球窩球體，腫瘤未累及頸內(nèi)動脈、未侵入顱內(nèi)和頸部；可選擇經(jīng)乳突-頸部徑路（局限移位面神經(jīng)）：完成乳突根治，切除乳突尖；解剖頸部，暴露頸部主要神經(jīng)血管；結(jié)扎頸內(nèi)靜脈，保留后組顱神經(jīng)；輪廓化乙狀竇、頸靜脈球，壓閉乙狀竇，將腫瘤與頸靜脈球一并切除；填塞巖下竇。如果需要，可以輪廓化面神經(jīng)垂直段、錐曲段，部分移位面神經(jīng)，有助于切除迷路下病變。

頸動脈型（頸內(nèi)動脈球體瘤）：起源同上，范圍更廣，可累及頸內(nèi)靜脈、頸內(nèi)動脈，向上可至頸內(nèi)動脈水平段、巖尖；可選擇顳下窩徑路（加顳骨次全切除術(shù)）。

跨腦膜型（跨腦膜球體瘤）：起源同上，向顱內(nèi)侵犯；可選擇顳下窩徑路加顱內(nèi)徑路。

迷走神經(jīng)型（迷走神經(jīng)球體瘤）：起源于迷走神經(jīng)球體，往往先出現(xiàn)聲嘶、再出現(xiàn)波動性耳鳴、聽力下降；可選擇頸部徑路。

顱頸型：顱內(nèi)腫瘤侵犯枕大孔頸靜脈球瘤；可選擇經(jīng)枕髁徑路：分離頸部后上肌肉；在第一頸椎橫突定位椎動脈；暴露舌下神經(jīng)；暴露枕髁、頸靜脈結(jié)節(jié)；暴露顱頸結(jié)合部；完全松解頸內(nèi)動脈：腫瘤包裹頸內(nèi)動脈者，需要全程輪廓化巖骨段頸內(nèi)動脈至海綿竇。

手術(shù)效果：House耳科報告頸靜脈球瘤17%采用經(jīng)頸部-乳突徑路，83%采用顳下窩徑路；術(shù)中面神經(jīng)改道的患者95%恢復(fù)良好。

3 Fisch分型及手術(shù)方式[3]

3.1腫瘤分型

通常將顳骨副神經(jīng)節(jié)瘤分為鼓室球瘤和頸靜脈球瘤。腫瘤起源于散在于人體顳骨內(nèi)的副神經(jīng)節(jié)瘤，因此，F(xiàn)isch更愿意將其稱為“顳骨副神經(jīng)節(jié)瘤”。一般根據(jù)腫瘤侵犯范圍而不是其起源對其進行分類，術(shù)前分級主要是根據(jù)高分辨率CT和血管造影，MRI主要用于評估腫瘤硬膜內(nèi)浸潤。

A型：起源于鼓岬的鼓室叢，其血供來源于鼓室動脈（咽升動脈的分支）；腫瘤可能會輕微浸潤鼓岬。

B型：起源于下鼓室的鼓室管，侵犯中耳和乳突，未累及頸動脈管和頸動脈孔；腫瘤可侵犯下鼓室，但未累及頸靜脈球骨皮質(zhì)。

C型：起源于頸靜脈球穹窿部，可破壞其上方骨皮質(zhì)。可以向幾個方向擴展：向下沿著頸內(nèi)靜脈和XI-XII顱神經(jīng)浸潤；向上到達內(nèi)聽道和耳囊；向前達頸內(nèi)動脈；向后到達乙狀竇；向外達下鼓室和中耳；向內(nèi)達頸靜脈孔，甚至橋腦小腦角。

根據(jù)頸動脈管受累程度進一步分級：C1型：腫瘤浸潤了頸動脈孔，但未累及頸內(nèi)動脈。C2型：腫瘤侵及頸動脈管垂直段（頸動脈孔到頸內(nèi)動脈轉(zhuǎn)彎處之間）。

C3型：腫瘤沿著頸內(nèi)動脈水平段生長，但未達破裂孔。

C4型：腫瘤到達破裂孔，并沿著頸內(nèi)動脈侵及海綿竇。

D型：“D型”意味著腫瘤已經(jīng)浸潤顱內(nèi)，顱內(nèi)浸潤可能為硬膜外（De）或硬膜內(nèi)（Di），根據(jù)腫瘤向后顱窩浸潤深度進一步分型。

De型：腫瘤是顱內(nèi)硬膜外浸潤，根據(jù)后顱窩硬腦膜的移位程度分為De1型和De2型。

De1型：后顱窩硬腦膜移位小于2cm。De2型：后顱窩硬腦膜移位大于2cm。Di型：腫瘤向硬膜內(nèi)浸潤，根據(jù)后顱窩浸潤深度將其分為3型：

Di1型：腫瘤硬膜內(nèi)浸潤深度小于2cm，未累及腦橋延髓部的腦干，可以行一期手術(shù)切除。

Di2型：腫瘤硬膜內(nèi)浸潤深度大于2cm，與腦橋延髓處的血管和神經(jīng)相粘連，需二期行神經(jīng)外科手術(shù)切除。

Di3型：神經(jīng)外科也無法切除，但對于部分患者，可以姑息性切除硬膜外的腫瘤達到顱內(nèi)腫瘤減壓目的。

3.2 手術(shù)方式

顳下窩A型徑路適應(yīng)癥：適用于侵及頸靜脈孔的腫瘤，主要是C型和D型顳骨副神經(jīng)節(jié)瘤，也適用于侵及頸內(nèi)動脈和巖尖部的膽脂瘤、起源于IX-XII顱神經(jīng)的顳骨腫瘤以及從下方向上侵及顱底的病變（頸動脈血管瘤、迷走神經(jīng)球瘤）。

手術(shù)步驟:1.皮膚切口：耳后大C型切口，向下延伸到頸部以暴露頸部大血管和顱神經(jīng)，向上延伸到顳區(qū)以便轉(zhuǎn)移顳肌加固縫合術(shù)腔。

2.盲袋封閉外耳道：切制乳突骨膜瓣，橫斷外耳道，盲袋封閉外耳道。

3.暴露腮腺內(nèi)面神經(jīng)：定位耳大神經(jīng)，以備必要時用于神經(jīng)移植；尋找面神經(jīng)主干；暴露面神經(jīng)顳面干和頸面干。

4.解剖頸部：在頸總動脈分叉水平找到頸內(nèi)靜脈、頸總動脈和迷走神經(jīng)，顯露舌下神經(jīng)、副神經(jīng)；結(jié)扎頸外動脈分支（咽升動脈、面動脈、枕動脈）；沿著頸內(nèi)動脈向上分離到頸動脈孔；將縫線預(yù)置于頸內(nèi)靜脈深面（不結(jié)扎）。

5.巖骨次全切除：暴露乳突，前至外耳道，后至乳突導(dǎo)靜脈；去除外耳道皮膚：完全摘除外耳道皮膚和鼓膜；完成根治性乳突切除術(shù)，定位中顱窩硬腦膜、乙狀竇、二腹肌嵴、面神經(jīng)嵴；切斷鼓索神經(jīng)，分離砧鐙關(guān)節(jié)，切斷鼓膜張肌肌腱；從膝狀神經(jīng)節(jié)至莖乳孔輪廓化面神經(jīng)。

6.前移面神經(jīng)：摘除鐙骨弓后保留完整鐙骨足板；制作新面神經(jīng)管；沿上鼓室前方從膝狀神經(jīng)節(jié)到腮腺磨出一個新面神經(jīng)骨管；從膝狀神經(jīng)節(jié)到莖乳孔輪廓化面神經(jīng)；咬斷莖乳孔外側(cè)的乳突尖骨質(zhì)，保留莖乳孔處包繞面神經(jīng)外膜的致密結(jié)締組織；從莖乳孔至膝狀神經(jīng)嵴游離面神經(jīng)，將面神經(jīng)前移到新面神經(jīng)管和腮腺的溝槽內(nèi)。

7.結(jié)扎乙狀竇：磨除乙狀竇前后的后顱窩骨質(zhì)，以便結(jié)扎乙狀竇；切開后顱窩硬腦膜；雙重結(jié)扎乙狀竇。

8.暴露頸內(nèi)動脈：磨除下鼓室骨質(zhì)，充分暴露頸內(nèi)動脈垂直段，磨除頸內(nèi)動脈前方氣房；磨除咽鼓管內(nèi)側(cè)壁，以便辨認頸內(nèi)動脈水平段；利用骨蠟、肌肉填塞咽鼓管。

9.暴露顳下窩：從鼓骨分離腮腺；暴露莖突及其肌肉；骨折莖突，頸內(nèi)動脈恰位于莖突內(nèi)側(cè)；放置顳下窩牽開器：從頭頂放置顳下窩牽開器；在放置牽開器時應(yīng)避免損傷移位的面神經(jīng)。

10.暴露并切除腫瘤：游離腫瘤上極：使用雙極電凝縮小腫瘤體積，從頸內(nèi)動脈分離腫瘤前極，將受累骨膜與頸動脈管分離；游離腫瘤上極：磨除迷路下方骨質(zhì)（耳蝸底周及后壺腹），注意避免開放后壺腹或內(nèi)聽道；游離腫瘤后極：磨除乙狀竇和頸靜脈球表面骨質(zhì)，打開頸靜脈球后外側(cè)壁，利用氧化纖維素填塞巖下竇；游離腫瘤下極：在寰椎橫突下方結(jié)扎并切斷頸內(nèi)靜脈，從頸靜脈孔血管部切除腫瘤；完整切除頸內(nèi)靜脈、頸靜脈球和腫瘤，完整保留頸靜脈孔神經(jīng)部的X,XI,XII顱神經(jīng)。

11.重建硬腦膜：大塊肌筋膜瓣覆蓋頸靜脈孔，小塊肌筋膜封閉咽鼓管防止腦脊液流入鼻咽部，如果硬腦膜缺口很大，則需要將肌筋膜瓣與硬腦膜邊緣進行多重縫合。

12.閉合傷口：利用腹部脂肪填充術(shù)腔；將切口上延至顳肌，制做顳肌瓣旋轉(zhuǎn)覆蓋術(shù)腔；兩層縫合皮膚。

3.3忠告與提示

頸靜脈球體瘤應(yīng)一期手術(shù)切除，無徹底切除腫瘤把握時不要貿(mào)然手術(shù)，否則二期手術(shù)時很難將面神經(jīng)、頸內(nèi)靜脈和頸內(nèi)動脈從瘢痕組織中分離；應(yīng)避免出于考慮手術(shù)安全而部分切除腫瘤，應(yīng)尊重隨后接診的外科醫(yī)生；如果前次手術(shù)未能徹底切除腫瘤，再次手術(shù)時因瘢痕形成導(dǎo)致分離頸內(nèi)動脈非常困難。

靠術(shù)前高分辨率CT和MRI可能無法確認頸動脈管水平段受累的真實范圍；術(shù)前栓塞可以減少來自頸外動脈的血流，但可能會增加來自頸內(nèi)動脈和其它顱內(nèi)血管的血流，所以應(yīng)在栓塞術(shù)后2周內(nèi)進行手術(shù)；所有大型腫瘤都應(yīng)在術(shù)前進行球囊栓塞和EEG檢查來評估大腦側(cè)枝循環(huán)情況，如果需要切除頸內(nèi)動脈，術(shù)前應(yīng)永久性球囊栓塞。

術(shù)者應(yīng)該能夠透過骨質(zhì)“看到”輕微顏色變化、察覺出鉆頭接觸軟組織后阻力的變化；暴露重要結(jié)構(gòu)（頸內(nèi)動脈、面神經(jīng)、耳蝸）時不要深洞式操作，而應(yīng)利用鉆頭側(cè)刃與該結(jié)構(gòu)平行磨除其周圍骨質(zhì)；利用金剛鉆頭側(cè)刃而不是鉆尖來磨除骨質(zhì)；仔細檢查網(wǎng)狀骨質(zhì)間隙內(nèi)有無殘余球瘤，磨除受侵骨質(zhì)至最后一層骨皮質(zhì)。

面神經(jīng)前移時應(yīng)盡可能多地磨除面神經(jīng)管骨質(zhì)以免面神經(jīng)受損；莖乳孔處骨膜與面神經(jīng)緊密相連，不必分離，以便夾持周圍組織抬起面神經(jīng)；即使面神經(jīng)外膜已被浸潤，也要暫時面神經(jīng)前移，在手術(shù)最后階段切除受累神經(jīng)外膜；如果先切除神經(jīng)外膜，則增加面神經(jīng)受到牽拉損傷風(fēng)險；如果腫瘤浸潤面神經(jīng)骨管，應(yīng)在手術(shù)最后階段打開面神經(jīng)外膜，確認看似正常的外膜下有無腫瘤殘余。

莖突位于頸內(nèi)動脈外側(cè)，在切除莖突后，注意保護頸內(nèi)動脈不被骨折斷端劃破；在切除莖突、分離腮腺與鼓骨前面的粘連帶后將下頜骨前移，再放置顳下窩牽開器，小心避免擠壓或過度牽拉前移的面神經(jīng)。

如果腫瘤太大，需要結(jié)扎乙狀竇，則不必保留中耳功能；腫瘤“永遠”不會侵犯乙狀竇內(nèi)側(cè)壁，這是一個最可靠的分離平面；分離乙狀竇后壁腫瘤、暴露巖下竇；巖下竇諸多開口通頸靜脈球，每個開口都可能被腫瘤浸潤，因此在使用氧化纖維素或骨蠟封閉巖下竇開口前應(yīng)確保清除所有瘤栓；分離頸靜脈孔周圍組織時要注意椎動脈位置，它穿過寰椎孔進入枕骨大孔；如果腫瘤侵犯橫竇，則在切除腫瘤后利用肌瓣和5-0號尼龍線來閉合竇腔；順著頸內(nèi)靜脈和XI顱神經(jīng)找到腫瘤和頸內(nèi)靜脈孔處神經(jīng)之間的分離平面。

腫瘤經(jīng)常侵犯頸內(nèi)動脈管骨膜，但不累及頸內(nèi)動脈外膜；在頸動脈孔之外尋找到分離平面，通?？梢詫⑹芾鄣念i內(nèi)動脈管骨膜與頸內(nèi)動脈外膜分離；找尋頸內(nèi)動脈管骨膜和頸內(nèi)動脈之間的分離平面可能需要犧牲IX顱神經(jīng)；超聲吸引器（CUSA）可用來切除浸潤頸內(nèi)動脈外膜的腫瘤；切除與頸內(nèi)動脈尤其是頸動脈鼓室支相粘連的腫瘤應(yīng)在手術(shù)最后階段進行，此時萬一損傷頸內(nèi)動脈也比較容易修復(fù)。

頸靜脈球瘤手術(shù)難以保留IX顱神經(jīng)；在顯微鏡下切除C1型腫瘤通常可以保留X和XI顱神經(jīng)；切除顱內(nèi)硬膜內(nèi)腫瘤后，如果在頸靜脈孔處可以找到X和XI顱神經(jīng)斷端可做神經(jīng)移植；頸靜脈球瘤可能會侵犯交感干，切斷頸靜脈孔處交感干所致的眼球內(nèi)陷可能對預(yù)計出現(xiàn)長期面癱的患者有益。頸靜脈球瘤早期即可侵犯內(nèi)聽道下壁，切除耳蝸底轉(zhuǎn)內(nèi)側(cè)腫瘤時應(yīng)格外小心以免損傷內(nèi)聽道內(nèi)VII和VIII顱神經(jīng)；電凝巖尖內(nèi)側(cè)硬腦膜或切除海綿竇處腫瘤時可能會損傷VI顱神經(jīng)。

盡可能保留后顱窩硬腦膜完整性，這是預(yù)防顱內(nèi)并發(fā)癥（出血和腦脊液漏）的最好方法；頸靜脈球瘤顱內(nèi)部分可能侵犯到小腦幕上方，但腫瘤主體位于硬膜外，如果硬腦膜完整，腦脊液形成的壓力會將腫瘤向外推，易于切除；硬膜內(nèi)腫瘤血供主要來自硬腦膜，廣泛電凝腫瘤周圍硬腦膜可使硬膜內(nèi)腫瘤因缺血而縮??；在切開或縫合硬腦膜時，一定要用硬腦膜鉤將硬腦膜提起，以免損傷硬腦膜深方的血管；不要一期切除大型硬膜內(nèi)腫瘤（Di2），此舉將導(dǎo)致大范圍硬腦膜缺損從而引發(fā)顱內(nèi)并發(fā)癥；利用肌筋膜瓣修復(fù)硬腦膜，使用4-0號Vicryl線固定。肌筋膜瓣可以預(yù)防術(shù)后腦脊液漏，并為二期神經(jīng)外科手術(shù)（如果必要）提供很好標(biāo)記。

應(yīng)該在傷口徹底止血后再切除顱內(nèi)腫瘤；在辨認被腫瘤遮蔽的血管（AICA，PICA）并將其與腫瘤分離之前，不要牽拉或試圖切除顱內(nèi)腫瘤；處理后顱窩腫瘤時應(yīng)在腫瘤包膜內(nèi)電凝血管，其效果好于電凝在腦脊液中穿行的血管。

使用骨蠟和肌瓣填塞咽鼓管峽部，預(yù)防來自鼻咽部的逆行感染；切除范圍超過咽鼓管峽部時（C4型腫瘤），則用4-0號Vicryl線封閉咽鼓管咽口防止逆行感染；務(wù)必使用顳肌嚴(yán)密覆蓋術(shù)腔，并填塞超量脂肪填充術(shù)腔以預(yù)防腦脊液漏。

4 二者比較

綜上所述，House和Fisch對頸靜脈球瘤分別提出了不同的分型和手術(shù)方式，但仔細分析，二者有很多相通之處：House的鼓室型相當(dāng)于Fisch的A型，適宜采用經(jīng)外耳道徑路；House的鼓室-乳突型相當(dāng)于Fisch的B型，適宜采用乳突根治、擴大面隱窩徑路；House的頸靜脈型相當(dāng)于Fisch的C1型，適宜采用擴大乳突根治加頸部解剖；House的頸動脈型相當(dāng)于Fisch的C2C3型，適宜采用顳下窩進路；House的跨腦膜型相當(dāng)于Fisch的D型，適宜采用顳下窩進路加顱內(nèi)腫瘤切除。筆者認為House的分型簡潔實用，尤其是把腫瘤分型與手術(shù)徑路相結(jié)合，特別適用于剛開始接觸頸靜脈球瘤診治的醫(yī)師；Fisch的分型更規(guī)范系統(tǒng)，雖然貌似繁雜，實則重點突出：A型、B型屬于顳骨外科手術(shù)，不屬于嚴(yán)格意義的側(cè)顱底外科手術(shù)；C型是以腫瘤與顳骨段頸內(nèi)動脈的關(guān)系來分型，累及不同的階段采取不同的手術(shù)徑路；D型是以腫瘤與腦膜的關(guān)系來分型，硬膜內(nèi)外腫瘤應(yīng)采取不同的治療策略，是否聯(lián)合神外手術(shù)、是否分期手術(shù)等。

5 一管之見

綜上所述，筆者認為采用Fisch分型和顳下窩A型徑路更有助于精準(zhǔn)治療頸靜脈球瘤，在臨床工作中也是如此執(zhí)行。實施顳下窩A型徑路費時長、風(fēng)險大、出血多，對術(shù)者的體力和意志都是極大的考驗，組建一個多學(xué)科合作團隊可能是最佳選擇。堅持原則、規(guī)范治療永遠是最重要的，當(dāng)然，在積累了一定臨床經(jīng)驗之后，某些技巧可以有所變通：比如對乙狀竇的處理，早期嚴(yán)格按照Fisch要求結(jié)扎乙狀竇，后來發(fā)現(xiàn)此法不但費時（需切開乙狀竇前后的后顱窩硬腦膜），而且有風(fēng)險（可能損傷腦表面血管），目前就改為在乙狀竇表面填塞明膠海綿、骨蠟等壓閉乙狀竇，既達到阻斷血流的目的，又省時省力。但是，在一些原則問題上不能隨意，比如面神經(jīng)前移。筆者非常贊同F(xiàn)isch的觀點：移位面神經(jīng)才能充分暴露腫瘤以及頸內(nèi)動脈，既便于切除腫瘤，同時又便于保護頸內(nèi)動脈；對于頸靜脈孔區(qū)神經(jīng)鞘瘤等可以考慮保留面神經(jīng)骨橋原位，但對于出血洶涌的頸靜脈球瘤還是盡早前移面神經(jīng)為佳；即使術(shù)后出現(xiàn)輕度面癱，這個代價也是值得付出的。

1 Schwaber MK,Glasscock ME,Jackson CG,et al.Diagnosis and management of catecholamme secreting glomustumors.Laryngo?scope,1984,（94）：1008

2 Moises A.Arriaga and Derald E.Brackmann.Surgery for Glomus Tumors and Other Lesions of the Jugular Foramen.In Derald E. Brackmann,Clough Shelton,Moises A.Arriaga.OTOLOGIC SUR?GERY.3rd ed.SAUNDERS ELSEVIER,2010,551-568

3 王正敏主譯.顱底顯微外科學(xué).上海科學(xué)技術(shù)出版社，2012年1月第1版，133-281 Translation by Wang ZM.Microsurgery of The Skull Base.Shang?hai Scientific and Technical Publishing House，2012，1(1): 133-281.

The SurgicalApproaches for Resection of Temporal Bone Paraganglioma

XIA Yin
Department of Otorhinolaryngology,Beijing Tiantan Hospital,Capital University of Medical Sciences Corresponding author:XIA Yin Email:xiayin3@163.com

The nomenclature,types and surgical resection approaches for glomus jugulare tumors vary.De La Cruz and Fisch created their own typing systems.De La Cruz's typing is simple and practical,and Fisch's typing is more accurate.Infratemporal fossa approach type A is the first choice for those with involvement of internal carotid artery in the temporal bone and/or for those with intracranial jugular involvement.

Temporal bone paraganglioma;SurgicalApproach;Infratemporal fossa approach typeA;Compare

R764

A

1672-2922（2017）01-31-4

10.3969/j.issn.1672-2922.2017.01.008

夏寅，博士，研究方向:耳外科、側(cè)顱底外科

夏寅，Email:xiayin3@163.com