● 周陽陽 薛 宵 王興臣

升降散臨床應用舉隅※

● 周陽陽1薛 宵2王興臣3▲

升降散方由白僵蠶(酒炒)二錢，全蟬蛻(去土)一錢，廣姜黃(去皮)三分，川大黃(生)四錢組成。該方宣通并用、升清降濁、調(diào)暢氣機，隨師跟診常遵其意，守其方，辨證廣泛應用升降散，方雖精小，但每獲良效，茲舉驗案3則，與同道分享。

升降散 經(jīng)方 升清降濁

升降散是清代溫病名家楊栗山《傷寒瘟疫條辨》治溫十五方之總方，配伍精良，用于治療各種溫熱證候[1]?！秱烈邨l辨》曰：“是方不知始自何氏……余更其名曰升降散?！薄吧瞪?，蓋取僵蠶、蟬蛻，升陽中之清陽；姜黃、大黃，降陰中之濁陰，一升一降，內(nèi)外通和，而雜氣之流毒頓消矣?！痹窖袆虺缮ⅲ渣S酒、蜂蜜調(diào)勻冷服，中病即止。楊栗山釋方義為：僵蠶為君，蟬蛻為臣，姜黃為佐，大黃為使，米酒為引，蜂蜜為導，六法俱備，方乃成。僵蠶味辛苦氣薄，喜燥惡濕，得天地清化之氣，輕浮而升陽中之陽，故能勝風除濕，清熱解郁，引清氣上朝于口，散逆濁結滯之痰也。夫蟬蛻氣寒無毒，味咸且干，吸風得清陽之真氣，所以能祛風而勝濕，飲露得太陰之精華，所以能滌熱而解毒。姜黃氣味辛苦，大寒無毒，其驅(qū)邪伐惡，行氣散郁。大黃味苦，苦寒無毒，上下通行。酒引之使上行，蜜潤之使下導[2]。

該方配伍嚴謹，后世醫(yī)家多去黃酒、蜂蜜，將劑型改為湯劑，辨證施用，廣泛用于內(nèi)外雜病的治療，因療效確切而備受推崇。

1 驗案舉例

1.1 便秘案 盧某，女，30歲，2016年4月18日初診?；颊咦允霰忝囟嗄?，多次服用潤腸通便藥，仍效果不佳。平素易煩躁，經(jīng)量少，乳房脹痛。舌質(zhì)紅，苔白膩，脈弦細而數(shù)。方用升降散加減：生大黃6g，凈蟬衣6g，炙僵蠶10g，廣姜黃6g，廣郁金10g。7劑，水煎，每天1劑，分早晚兩次溫服。

2016年4月25日復診：大便通暢，乳房脹痛較前有所減輕，舌光紅，苔白，脈弦數(shù)。效不更方，隨癥加減。上方去大黃，加烏賊骨10g，茜草6g。7劑，水煎服。半個月后追訪，言服藥14劑，諸癥消失。

按 六腑“以通為用，以降為順”，大腸為六腑之一，患者便秘多年，濁陰不降，污濁蓄積，郁滯于內(nèi)，氣機不暢，氣機受阻，不通則痛，因致乳房脹痛；氣機不暢，肝失疏泄，則致煩躁易怒、月經(jīng)量少。舌脈均為佐證。本案中患者大便干、煩躁、舌紅脈弦數(shù)均為氣郁證之象，百病生于氣，氣有余便是火，《黃帝內(nèi)經(jīng)》曰：“氣從以順，各從其欲，皆得所愿”，《丹溪心法·六郁》云：“郁者，結聚而不得發(fā)越也。當升者不升，當降者不降，當變化者不得變化也，傳化失常?！彼苑竭x升降散，蟬蛻、僵蠶之藥，意在解郁散熱；姜黃行氣散郁；大黃攻下逐穢，推陳致新；方中加郁金，疏肝行氣解郁，用于治療乳房脹痛。全方配伍，行氣解郁，升清降濁，諸癥皆消。

1.2 耳鳴案 李某，女，52歲，2016年5月8日初診?；颊唠p側持續(xù)耳鳴2周。入睡困難，夜夢多，睡前心中煩悶不舒，五心煩熱，飲食可，小便調(diào)，大便2～3日一行，便質(zhì)稍硬。舌紅苔黃，脈弦數(shù)。方選龍膽瀉肝湯加減：龍膽草10g，黃芩6g，梔子10g，澤瀉10g，木通6g，當歸6g，地黃10g，柴胡10g，生甘草6g，車前子9g，遠志10g，桔梗10g，枳實10g。7劑，水煎，每天1劑，分早晚兩次溫服。

2016年5月15日復診：上述癥狀無明顯改善，睡前心中煩悶不舒，但無汗出，大便1日1行，便溏。舌紅苔膩，脈弦。方選升降散加減：梔子6g(后入)，淡豆豉6g(后入)，姜黃9g，炙僵蠶6g，生大黃6g(后入)，凈蟬衣6g。7劑，水煎服。

2016年5月22日三診：耳鳴癥狀明顯減輕，睡眠較前好轉(zhuǎn)，夜夢次數(shù)減少，煩熱癥狀消失，舌紅苔白，脈滑。效不更方，上方去梔子、淡豆豉，繼服7劑。兩周后追訪，上方盡劑后耳鳴消失，睡眠恢復如前。

按 患者初診時考慮為肝膽實火上炎，故耳鳴；肝經(jīng)有熱，熱擾心神，故失眠多夢、五心煩熱。方選龍膽瀉肝湯，同時也加入桔梗、枳實調(diào)理氣機，遠志安神定志，但服藥后，癥狀無明顯改善?！稘駸嵴摗吩唬骸叭共坏脧耐饨猓刂鲁衫锝Y，里結于何？在陽明胃與腸也。”[3]復診時患者大便由硬變溏，再根據(jù)舌紅苔膩、脈弦，故辨證為濕熱內(nèi)郁，致氣機升降失常，氣機郁閉，郁而化火，故心中煩悶不舒、五心煩熱、無汗出，所以方用升降散升清降濁，清熱祛濕。加梔子、淡豆豉增強化熱之功。

1.3 頭痛案 張某，男，49歲，2016年7月4日初診。患者間歇性頭痛兩月余，發(fā)作時以兩側疼痛尤甚。平素春秋交接時胃脘脹，舌尖紅，苔薄白，脈滑而無力。方選升降散加減：姜黃10g，僵蠶10g，蟬衣6g，桔梗10g，枳殼10g，杏仁10g。7劑，水煎，每天1劑，分早晚兩次溫服。

2016年7月11日復診：頭痛發(fā)作頻率明顯減少，舌質(zhì)紅，苔薄白，脈滑。上方繼服7劑，水煎服。

兩周后追訪，患者頭痛未再發(fā)作。

按 患者頭痛，尤以兩側為甚，考慮為少陽不升。清陽不升，則出現(xiàn)頭痛?！秱疁匾邨l辨》云：“升降散主治溫病中雜氣所致，表里三焦大熱，其證不可名狀者，如頭痛眩暈，胸隔脹悶，心腹疼痛，嘔噦吐食者氣機不暢?！盵4]春秋交接時，清陽當升不升，濁陰當降不降，郁阻中焦，氣機升降失司，則表現(xiàn)為胃脘脹滿。患者脈滑無力，故去大黃；加桔梗苦、辛，平，性升散；枳殼苦、辛、酸，微寒，理氣寬中，兩藥配伍，一升一降，調(diào)理氣機。因正值夏季，患者苔白脈滑，顯示有濕邪，濕阻中焦亦可阻滯氣機，方中加杏仁，宣通上焦肺氣，使氣從以順，氣行則濕化。

2 總結

《傷寒溫疫條辨》曰：“升降散主治溫病中雜氣所致……如內(nèi)燒作渴，上吐下泄身不發(fā)熱者，如憎寒壯熱，如身熱如火，一身關節(jié)酸痛，煩渴引飲，飲水無度者；如四肢厥冷，身涼如冰，而氣噴如火，煩躁不寧者；頭面猝腫，其大如斗者，如咽喉腫痛，痰涎壅盛，滴水不能下咽者；如遍身紅腫，發(fā)塊如瘤者，如斑疹難出，有似丹毒風瘡者；如胸高脅起脹痛……外證不同，受邪則一，凡未曾服過他藥者，無論十日半月一月，但服此無不輒效?！惫P者認為，升降散臨床運用的病機要點為火熱內(nèi)郁或痰濕阻滯，氣機升降失常。該方宣通并用、升清降濁、調(diào)暢氣機。其應用不應拘泥于某種或某些疾病，而應抓住主證，把握病機，才會藥到病除。

[1]高 斌，李仁柱，朱 亮，等．升降散對初期膿毒血癥患者中醫(yī)癥候的干預研究[J]．遼寧中醫(yī)藥大學學報，2009，11(12)：100-102．

[2]楊 璇．傷寒瘟疫條辨[M]．北京：中國醫(yī)藥科技出版社，2011：108-110．

[3]清·薛 雪著.張志斌整理.濕熱論[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2007：17.

[4]鄭瑩瑩，劉愛華．升降散臨床運用的探析[J]．中國中醫(yī)藥現(xiàn)代遠程教育，2016，14(1)：125-126．

醫(yī) 論

女子二七男子一六說

經(jīng)云，女子二七而天癸至，男子一六而精道通。余嘗考之河圖，而知此乃天地生成之數(shù)也?！兑住吩唬禾煲簧?，地六成之，天三生木，地八成之。河圖之外陰而內(nèi)陽也。夫外陰而內(nèi)陽者，女子也。方其幼時，天一天三之陽雖具，而地六地八之陰未盈，至二七則盈矣。生數(shù)立而成盈數(shù)，陽逐陰歸而月事來矣，故二七者，八與六之數(shù)也。又曰：地二生火，天七成之，地四生金，天九成之，河圖之外陽而內(nèi)陰也。夫外陽而內(nèi)陰者，男子也。方其幼時，地二地四之陰雖具，而天七天九之陽未充，至一六充矣。成數(shù)滿而生行，陰隨陽發(fā)而精始通矣。故一六者，七與九之數(shù)也。然則《內(nèi)經(jīng)》之言本河圖生成之數(shù)也，益信矣。

(摘自清·芬余氏·《醫(yī)源》)

山東省自然科學基金資助項目(No.2009ZRB14056)；山東省中醫(yī)藥科技發(fā)展計劃項目(No.2009-119)；山東省中醫(yī)藥科技發(fā)展計劃重點項目(No.2013Z003-4)

1.山東中醫(yī)藥大學2016級碩士研究生(250014)；2.山東中醫(yī)藥大學2015級碩士研究生(250014)；3.山東中醫(yī)藥大學第二附屬醫(yī)院(250001)

▲通訊作者 王興臣，男，醫(yī)學博士，主任醫(yī)師，博士研究生導師。研究方向：1.腦血管病的中西醫(yī)結合防治；2.中風病辨治規(guī)律研究。 E-mail：sdlcwxc@163.com