● 李 航 蔣寧峙 指導(dǎo)：陳利群

從誤診誤治案例再談“平脈辨證”

● 李 航 蔣寧峙 指導(dǎo)：陳利群

誤診誤治 醫(yī)案 平脈辨證

筆者弱冠起侍診于國(guó)家級(jí)名老中醫(yī)楊少山教授，學(xué)習(xí)其采用辨證論治方法治療各種常見(jiàn)病和疑難雜病[1-4]。楊師臨證時(shí)常教導(dǎo)：跟師學(xué)習(xí)的主要目的并不是死記其常用藥方或藥對(duì)，而是學(xué)習(xí)如何辨證，方可舉一反三，從而靈活運(yùn)用“同病異治”“異病同治”的中醫(yī)常用法則，取得更好的臨床療效。而平脈辨證法作為臨床上最基本的辨證方法，首先確定主癥(可以是一個(gè)癥狀，也可以是兩個(gè)密切相關(guān)的癥狀，或者是一組癥狀)；其次確定脈象；后將兩者結(jié)合起來(lái)，經(jīng)過(guò)辨析，再參考兼癥和舌象后方可確定證型。在平脈辨證中，脈診是否正確是個(gè)關(guān)鍵。脈診有誤，辨證必然錯(cuò)誤。由于脈診的學(xué)習(xí)較為困難和復(fù)雜，現(xiàn)平脈辨證法已非臨床中醫(yī)師最常用的辨證方法?，F(xiàn)筆者舉隅臨床十余年來(lái)誤診誤治案例4則，以期再談“平脈辨證法”在臨床辨證中的重要性。

1 咳嗽“腎陽(yáng)虛兼太陽(yáng)中風(fēng)、營(yíng)衛(wèi)不和、寒熱錯(cuò)雜”證誤辨為“肺陰不足”和單純“太陽(yáng)表虛”證案

王某，女，19歲，因“反復(fù)咳嗽少痰伴口干咽燥3個(gè)月”于2001年立夏就診于筆者?，F(xiàn)病史：近3個(gè)月來(lái)反復(fù)咳嗽少痰，夜間為甚，伴口干咽燥，無(wú)咽癢、鼻流清涕，無(wú)發(fā)熱，多方求醫(yī)均辨證為“肺陰不足”型咳嗽，予“沙參麥冬湯”合“止嗽散”加減服用月余仍不效。就診時(shí)癥見(jiàn)：形體肥胖，咳嗽，口干咽燥而不欲飲，伴盜汗、惡風(fēng)、惡寒，但時(shí)有潮熱，舌質(zhì)淡紅，苔薄，脈浮緩而無(wú)力。筆者根據(jù)《傷寒論》原文而辨證為“太陽(yáng)表虛證”，故擬“桂枝湯”原方2劑，后因前癥反加重，患者家屬擬另尋名醫(yī)，筆者經(jīng)其家屬同意后一同就診。該醫(yī)家先反復(fù)診脈5分鐘左右；同時(shí)望其形體肥胖，審其舌苔見(jiàn)舌質(zhì)淡紅，苔薄黃；并聞及患者語(yǔ)聲輕微；另詢得患者有腰背冷、口苦。醫(yī)家采用“平脈辨證法”為主，將脈象和上述異常主癥和兼癥記錄于冊(cè)，并將處方一同交由助手錄于方中，內(nèi)容如下：診得右寸脈浮緊，右尺脈虛浮，舌質(zhì)淡，苔薄黃，主訴咳嗽3個(gè)月，伴口干不欲飲、腰冷、口苦以及盜汗、惡風(fēng)、潮熱。辨證為素體腎陽(yáng)虛，復(fù)感風(fēng)邪而引起太陽(yáng)表虛證，且寒熱錯(cuò)雜(寒重于熱)。予“桂枝加附子湯”合“陽(yáng)旦湯(黃芩僅用6g)”服用7劑。復(fù)診時(shí)訴服用1劑后咳嗽、口干咽燥即大減，當(dāng)晚即無(wú)明顯盜汗，目前上述癥狀均除，該醫(yī)家再次診脈發(fā)現(xiàn)：右寸脈已不浮緊，然右尺脈沉而無(wú)力，右關(guān)脈細(xì)緩，左關(guān)脈虛弦，舌苔已轉(zhuǎn)薄不黃。予腎氣丸加生黃芪30g、黨參15g、當(dāng)歸10g、炒白芍10g，后隨證加減。筆者每周電話詢問(wèn)患者家屬，1個(gè)月后醫(yī)家建議可改為仲景牌“金匱腎氣丸”合“歸脾丸”鞏固療效。后隨訪至今，未再?gòu)?fù)發(fā)。

按本例因存在“反復(fù)咳嗽少痰，夜間為甚，伴口干咽燥”等癥狀，故多位名醫(yī)均辨證為“肺陰不足”型，然為何連續(xù)服用3個(gè)月滋養(yǎng)肺陰藥而無(wú)效？而筆者接診時(shí)根據(jù)患者存在“咳嗽伴惡風(fēng)、盜汗、潮熱、脈浮”等主癥脈象，故辨證為“太陽(yáng)表虛證”，然為何服用“桂枝湯”原方2劑后反加重？后醫(yī)再次細(xì)審脈癥時(shí)發(fā)現(xiàn)，患者右寸脈浮緊，結(jié)合主癥(惡風(fēng)、盜汗、潮熱)，辨證為“太陽(yáng)表虛證”當(dāng)屬無(wú)疑；同時(shí)發(fā)現(xiàn)右尺脈虛浮、舌質(zhì)淡，結(jié)合主訴腰冷，則提示素體腎陽(yáng)不足；舌質(zhì)淡、苔薄黃和腰冷、口苦則提示：寒熱錯(cuò)雜證。綜上，該例腎陽(yáng)虛證為本，太陽(yáng)表虛證和寒熱錯(cuò)雜證為標(biāo)，故予“桂枝加附子湯合陽(yáng)旦湯”標(biāo)本同治，以治標(biāo)為先。獲效后標(biāo)證漸除，而見(jiàn)腎陽(yáng)虛證明顯，同時(shí)根據(jù)右關(guān)脈細(xì)緩、左關(guān)脈虛弦，辨其同時(shí)存在“氣血不足”證，故予滋腎助陽(yáng)為主，佐益氣健脾養(yǎng)血法以治本。

筆者重溫《傷寒論》第21條：“太陽(yáng)病發(fā)汗，遂漏汗不止，其人惡風(fēng)，小便難，四肢微急，難以屈伸者，桂枝加附子湯主之。”對(duì)照原文，本證是因過(guò)汗誤治傷陽(yáng)而致陽(yáng)虛之病因，但結(jié)合多位現(xiàn)代經(jīng)方大家經(jīng)驗(yàn)，凡因“陽(yáng)虛兼太陽(yáng)表虛、營(yíng)衛(wèi)不和”所致的各種疾病均可選用本方(筆者在2010年12月曾采用該方治療1例因“陽(yáng)虛兼太陽(yáng)表虛證”所致的頑固性帶下病，5劑后獲愈)。筆者認(rèn)為，本例誤診誤治的原因主要是醫(yī)者診治疾病時(shí)欠缺較好“脈診”技術(shù)，致本應(yīng)根據(jù)“平脈辨證”法而不難做出正確辨證的病例遷延不愈。因此，筆者之后拜名師、讀經(jīng)典，且在臨床上更重視“脈診”，并細(xì)心體會(huì)其奧妙。近5年來(lái)筆者采用“平脈辨證”法為主，且以“切、望、聞、問(wèn)”診的順序應(yīng)用于臨床，取得了一定的療效。

2 耳鳴“脾氣陰兩虛兼肝血不足，夾濕夾瘀”證誤辨為“腎陰不足”案

方某，女性，52歲，因“反復(fù)耳鳴1年”于2017年5月2日就診。現(xiàn)病史：近1年來(lái)反復(fù)耳鳴，伴腰膝酸軟、大便隔日一行，質(zhì)干，夜間口干咽燥，前醫(yī)辨證為：“腎陰不足型”耳鳴，予“六味地黃丸”之意加減治療2個(gè)月，諸癥均未減。就診筆者時(shí)，主訴癥狀同前，診得右關(guān)脈緩而無(wú)力，左關(guān)脈虛弦，舌質(zhì)干紅，苔薄膩，以根部為甚，邊有瘀點(diǎn)。辨證為：“脾氣陰兩虛兼肝血不足，夾濕夾瘀型”耳鳴。予“參苓白術(shù)散”加減。藥用：太子參40g，生黃芪25g，炒白術(shù)10g，茯苓12g，生甘草3g，陳皮6g，生薏苡仁30g，淮山藥20g，白扁豆15g，芡實(shí)12g，當(dāng)歸10g，葛根10g，丹參20g，陽(yáng)春砂6g(后下)，川樸花9g，蘇梗10g。7劑。

二診：1周后復(fù)診，訴耳鳴較前稍減，腰膝酸軟仍顯，然夜間口干咽燥大減，且大便日行一次，已較前明顯通暢，舌質(zhì)已不干，余同前，再守前方續(xù)進(jìn)1周。

三診：主訴耳鳴、腰膝酸軟大減，夜間口干咽燥已除，大便已正常，且詳診脈象所見(jiàn)：右關(guān)脈緩而較前有力，左關(guān)脈已不虛弦，舌質(zhì)已不紅，苔薄根仍微膩，邊有瘀點(diǎn)。后囑其續(xù)守前方加減至今，暫未見(jiàn)明顯癥狀反復(fù)。

按中醫(yī)傳統(tǒng)理論認(rèn)為：腎主耳，耳為腎之竅，為腎之官?！鹅`樞·脈度》也提及“腎氣通于耳，腎和則能聞五音矣”。提示古代中醫(yī)對(duì)耳鳴耳聾多從腎虛論治。加之本例患者除耳鳴外，伴腰膝酸軟、夜間口干咽燥、便干、舌紅等典型腎陰虛癥狀，故前醫(yī)囑其服用“六味地黃丸”。然為何療效甚微？筆者根據(jù)該例患者右關(guān)脈緩而無(wú)力，舌質(zhì)干紅，結(jié)合主癥之一的“夜間口干咽燥”，辨證為“脾氣陰兩虛”；同時(shí)因該例未見(jiàn)左、右尺脈異常脈象，故不應(yīng)辨證為“腎虛證”；左關(guān)脈虛弦，則提示：肝血不足；舌苔薄膩，根部為甚，提示脾虛濕滯；舌苔邊有瘀點(diǎn)，提示兼夾瘀血。根據(jù)上述表現(xiàn)和癥狀，應(yīng)辨證為：脾氣陰兩虛兼肝血不足，夾濕夾瘀型”耳鳴。且根據(jù)脈象提示當(dāng)以虛證為主，故當(dāng)予“健脾益氣養(yǎng)陰”“兼補(bǔ)肝血”為主，佐以“化濕活血”。治療后不僅便干、夜間口干咽燥漸減，且耳鳴、腰膝酸軟癥狀亦大減，舌、脈亦均有改善。此乃脾運(yùn)得健，水谷精微化生有力，即可滋腎，正如孫思邈所云：“補(bǔ)腎不如補(bǔ)脾?！惫P者在未習(xí)“平脈辨證”法前，臨床辨證主要憑癥狀、舌苔，每每見(jiàn)患者“耳鳴、腰酸、舌紅”時(shí)也多辨證為腎陰不足；結(jié)合本例誤診，再次凸顯“平脈辨證”作為中醫(yī)最常用辨證方法的臨床重要性。

3 咳嗽“脾腎氣陰兩虛兼肝血不足”證誤辨為“肺脾氣陰兩虛，兼肺熱不清”證案

楊某，女，59歲，因“反復(fù)咳嗽、咯痰10年，加重1個(gè)月”于2017年3月就診我院。西醫(yī)診斷為：支氣管炎。現(xiàn)病史：咳嗽有痰，咯痰不暢，色白，以后半夜為甚，伴口干欲飲，大便時(shí)有稀溏，舌質(zhì)干紅，中有裂紋，脈細(xì)。前醫(yī)辨證為“肺脾氣陰兩虛兼肺熱不清”之本虛標(biāo)實(shí)證，故予“黃芪、黨參”補(bǔ)益肺脾之氣；“天冬、麥冬、知母、玉竹、玄參”養(yǎng)陰清熱潤(rùn)肺；“石膏、黃芩”清瀉肺熱，且隨癥加減服用3個(gè)月。然因近1個(gè)月上述癥狀反有加重，且伴口干、盜汗而赴筆者處就診。診得右脈緩而稍顯無(wú)力，左關(guān)脈小弦，左尺脈虛浮，舌質(zhì)干紅，苔中有裂紋。結(jié)合舌、脈、癥，辨為咳嗽“脾腎氣陰兩虛兼肝血不足”證，予“六味地黃丸”合黃芪、太子參、當(dāng)歸、生白芍為主，佐以“沙參麥冬湯”加減養(yǎng)陰潤(rùn)肺。上方服用7劑后，患者訴后半夜咳嗽癥狀消失，口干、盜汗已減，舌、脈同前。后予前方加減續(xù)服2個(gè)月，診得右脈緩而較前有力，左關(guān)脈已不弦，左尺脈已不虛浮，然仍稍細(xì)，舌質(zhì)已不干紅，苔中裂紋仍存，囑其改“六味地黃丸”合“黃芪生脈飲”以鞏固療效。

按本例存在“反復(fù)咳嗽、咯痰，以后半夜為甚，伴口干、脈細(xì)、舌質(zhì)紅、苔中有裂紋”，故前醫(yī)辨證為“肺陰虛兼肺熱證”；然時(shí)有大便稀溏，故前醫(yī)辨證為“脾氣虛證”。綜上，前醫(yī)辨為“肺脾氣陰兩虛兼肺熱證”，予“補(bǔ)益肺脾氣陰”為主，佐以“清熱化痰”。辨證看似無(wú)誤，然為何無(wú)效？筆者詳審脈癥，診得右關(guān)脈緩而稍顯無(wú)力，伴便溏，則提示脾氣虛；左尺脈虛浮則提示腎陰虧虛；左關(guān)脈小弦，提示肝血不足。綜上，筆者辨為“脾腎氣陰兩虛兼陰血不足型咳嗽”，故擬六味地黃丸滋養(yǎng)腎陰，太子參、生黃芪補(bǔ)益脾氣，當(dāng)歸、生白芍養(yǎng)肝血為主，佐以沙參麥冬湯以涵“金水相生”之意。筆者認(rèn)為，本案誤診的關(guān)鍵在于前醫(yī)診脈時(shí)未查及左尺脈虛浮，再次提示“平脈辨證”的重要性。

4 泄瀉“少陰陰虛兼水熱互結(jié)”證誤辨為“脾虛、濕熱下注”證案

王某，女，因“反復(fù)腹瀉1年”于2006年赴筆者處就診。前醫(yī)辨證為：脾虛型腹瀉，經(jīng)用“補(bǔ)中益氣湯”數(shù)劑無(wú)效。刻診所見(jiàn)：形瘦，每日腹瀉5～6次，伴腹痛，瀉后痛漸止，夜間口干咽燥，且喜冷飲，時(shí)有咳嗽，下肢輕度浮腫，六部脈均沉，舌質(zhì)干紅，苔薄中黃。根據(jù)“平脈辨證法”為主，因存在“腹瀉、口干喜冷飲和脈沉、舌紅苔薄黃”等主癥和舌脈，故辨證為“濕熱下注(熱重于濕型)”型泄瀉，予“葛根芩連湯”合“香連丸”原方治療1周，因無(wú)效而改赴“浙江省名中醫(yī)館”某名醫(yī)處就診。1個(gè)月后電話詢問(wèn)患者近況，患者訴服用某名醫(yī)“藥方”2天后，腹瀉即止，口干咽燥、腹痛即大減，后連續(xù)鞏固12劑而停服。藥方：豬苓10g，茯苓10g，澤瀉10g，滑石10g(包煎)，阿膠(烊化)10g。該方服用14劑后，筆者再次診脈已未及沉脈，且舌苔薄黃已除，舌質(zhì)不干，僅微紅?！耙苑綔y(cè)證”，該病例當(dāng)辨為“少陰陰虛兼水熱互結(jié)”型泄瀉。

按筆者診治患者時(shí)出現(xiàn)六部脈沉，提示里證，并據(jù)其舌質(zhì)干紅、苔薄中黃結(jié)合腹瀉、口干喜冷飲等表現(xiàn)，故辨證為“濕熱下注(熱重于濕型)”證。然予清熱為主佐以利濕法而無(wú)效。而后醫(yī)采用“豬苓湯”治愈?！秱摗返?19條云：“少陰病，下利六七日，咳而嘔渴、心煩不得眠者，豬苓湯主之?！苯Y(jié)合本例存在“下利、咳、渴”癥狀，筆者思之良久，認(rèn)為本例誤診的主要原因在于未能抓住主癥，而后醫(yī)則從“下利、咳、渴”等主癥的辨認(rèn)中抓住了相應(yīng)的方劑豬苓湯，故療效非凡。正如劉渡舟教授晚年在多次學(xué)術(shù)會(huì)議中提及的“抓主癥是辨證的最高水平”。本例再次提示“抓主癥和診脈”同樣重要。

[1]李 航.楊少山治療老年病經(jīng)驗(yàn)[J].中醫(yī)雜志，2007，48(4)：301-302.

[2]李 航，楊少山.淺談陰虛血瘀的機(jī)理及其治法[J].中醫(yī)雜志，2011，52(23)：2062-2064.

[3]李 航，楊少山.楊少山運(yùn)用膏方調(diào)治老年病經(jīng)驗(yàn)淺談[J].中華中醫(yī)藥雜志，2007，22(11)：780-782.

[4]李 航.楊少山運(yùn)用養(yǎng)陰法治療舉隅[J].浙江中醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2005，29(3)：47-48.

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