徐鵬剛　王素芝

【摘 要】 通過跟師學(xué)習(xí)、收集整理醫(yī)案和臨床心得，歸納總結(jié)陜西省名老中醫(yī)王素芝治療類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的臨床經(jīng)驗和學(xué)術(shù)觀點：肝腎不足、感受外邪、痰瘀痹阻是類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的病因病機。本病總體屬本虛標(biāo)實，本虛責(zé)之肝腎不足，標(biāo)實與風(fēng)、寒、濕、熱、瘀、痰相關(guān)。辨證常分為寒濕痹阻證、濕熱痹阻證、寒熱錯雜證、痰瘀痹阻證和肝腎不足證，治法常采用散寒祛濕、清熱祛濕、化瘀通絡(luò)、化痰通絡(luò)和補肝腎、強筋骨。

【關(guān)鍵詞】 關(guān)節(jié)炎，類風(fēng)濕；痹病/尪痹；歷節(jié)??；中醫(yī)藥；治療經(jīng)驗；王素芝

王素芝主任醫(yī)師為陜西省第一批名老中醫(yī)，全國第五批老中醫(yī)專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗繼承工作指導(dǎo)老師，全國名老中醫(yī)傳承工作室建設(shè)項目專家，中國中醫(yī)科學(xué)院臨床醫(yī)學(xué)（中醫(yī)師承）博士專業(yè)學(xué)位導(dǎo)師，從事風(fēng)濕病臨床和教學(xué)工作近50年，在診治風(fēng)濕病方面有著豐富的臨床經(jīng)驗及獨到見解。筆者有幸?guī)煶袑W(xué)習(xí)，現(xiàn)將其診治類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎（rheumatoid arthritis，RA）的臨床經(jīng)驗總結(jié)如下。

1 對RA的認(rèn)識

RA是一種以侵蝕性關(guān)節(jié)炎為主要表現(xiàn)的全身性自身免疫病[1]，其多關(guān)節(jié)腫痛、活動受限和晚期可致關(guān)節(jié)畸形的臨床特點在中醫(yī)古籍中多有論述，可見于“痹病”“歷節(jié)”“痛風(fēng)”“鶴膝風(fēng)”等相關(guān)疾病記載中。王素芝主任醫(yī)師認(rèn)為，在古醫(yī)籍中與RA臨床特點最接近和最具代表性的疾病當(dāng)屬“歷節(jié)”病。“歷節(jié)”，尤在涇《金匱要略心典》解釋：“歷節(jié)者，遇節(jié)皆痛也?！薄督饏T要略集注》李彣注解：“風(fēng)濕相搏，四肢節(jié)節(jié)皆痛，即歷節(jié)病

也?！睔v節(jié)病屬中醫(yī)風(fēng)濕病的一個特殊病種，以四肢多關(guān)節(jié)腫痛、屈伸不利為主癥，晚期可出現(xiàn)身體羸瘦、關(guān)節(jié)腫大變形、殘疾，類似于RA的臨床表現(xiàn)[2]?！督饏T要略》之后對本病多有論述，還有稱作“歷節(jié)風(fēng)”“白虎歷節(jié)”者。國家中醫(yī)藥管理局頒布推廣的“類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎診療方案和臨床路徑”中采用“尪痹”病名。“尪痹”的“尪”字來源于《金匱要略》歷節(jié)病的記載：“諸肢節(jié)疼痛，身體尪羸，腳腫如脫，頭眩短氣，溫溫欲吐，桂枝芍藥知母湯主之?！薄皩丁钡谋咀质恰稗獭?，也寫作“尣”?！墩f文解字·尢部》解釋：“尢，跛也，曲脛也。從大，象偏曲之形。”

2 病因病機

2.1 感受外邪 王素芝主任醫(yī)師認(rèn)為，風(fēng)寒濕邪，或風(fēng)濕熱邪，或濕熱毒邪，乘虛侵襲人體，痹阻經(jīng)脈，流連筋骨關(guān)節(jié)，閉而不通，氣血津液郁滯，發(fā)為本病。外邪侵襲是RA的外因，反復(fù)感受外邪是RA反復(fù)加重病情纏綿難愈的病因之一，正如《素問·痹論》中所說：“所謂痹者，各以其時重感于風(fēng)寒濕之氣也?！盧A日久不愈，反復(fù)感受外邪，可由表入里，內(nèi)舍臟腑，引起臟腑內(nèi)傷，功能失常，導(dǎo)致五臟痹，可出現(xiàn)肺痹、心痹、肝痹、脾痹、腎痹相關(guān)證候。《素問·痹論》曰：“五臟皆有所合，病久而不去者，內(nèi)舍其合也。”

2.2 肝腎不足 《靈樞·百病始生》所說：“風(fēng)雨寒熱，不得虛邪，不能獨傷人?！睂τ赗A，“虛”主要是肝腎不足。王素芝主任醫(yī)師強調(diào)，腎藏精主骨，肝藏血主筋，肝腎不足，筋骨關(guān)節(jié)失養(yǎng)，外邪乘虛直中于筋骨關(guān)節(jié)，經(jīng)絡(luò)痹阻，氣血不暢，津液郁滯，引起關(guān)節(jié)持續(xù)腫大，關(guān)節(jié)損害，逐漸變形，最終可致殘疾?！夺t(yī)宗金鑒·訂正金匱要略注》曰：“歷節(jié)之病，屬肝腎虛。肝腎不足于內(nèi)，筋骨不榮于外，客邪始得乘之而為病也?！彼裕琑A常因肝腎不足，筋骨失養(yǎng)，筋骨交會之處——關(guān)節(jié)容易遭受風(fēng)寒濕邪的侵襲，一旦邪氣乘虛侵襲，留連痹阻于經(jīng)脈、筋骨、關(guān)節(jié)，發(fā)為本病。

2.3 痰瘀痹阻 王素芝主任醫(yī)師認(rèn)為，痰瘀痹阻是RA的病因病機，并且貫穿整個病變過程。風(fēng)寒濕邪或濕熱毒邪痹阻經(jīng)絡(luò)，氣血運行失暢，津液郁滯，瘀血痰濁漸生，阻滯脈絡(luò)，留著于筋骨關(guān)節(jié)之中，導(dǎo)致筋骨關(guān)節(jié)失養(yǎng)破壞而變形、屈伸不利或殘疾。不同醫(yī)家從不同角度對此作出過論述?！鹅`樞·周痹》中說：“風(fēng)寒濕氣，客于外分肉之間，迫切而為沫，沫得寒則聚，聚則排分肉而分裂也，分裂則痛……?！鼻宕t(yī)王清任在《醫(yī)林改錯》中提出“痹癥有瘀血說”。《臨證指南醫(yī)案·痹》明確指出：“其實痹者，閉而不通之謂也。正氣為邪所阻，臟腑經(jīng)絡(luò)，不能暢達(dá)。皆由氣血虧損，腠理疏豁，風(fēng)寒濕三氣，得以乘虛外襲，留滯于內(nèi)，致濕痰濁血，流注凝澀而得之?！?/p>

總之，王素芝主任醫(yī)師在深入研究古醫(yī)籍，繼承前人有關(guān)痹病認(rèn)識的基礎(chǔ)上，結(jié)合自己臨床經(jīng)驗認(rèn)為，RA多因先天稟賦薄弱，或后天調(diào)攝不當(dāng)，肝腎氣血虛弱，筋骨關(guān)節(jié)失養(yǎng)，風(fēng)寒濕熱外邪乘虛而入，邪氣流連不去，深入筋骨關(guān)節(jié)，經(jīng)絡(luò)痹阻，郁而化熱成毒。氣血運行不暢，津液郁滯，漸致痰瘀互結(jié)，聚集于關(guān)節(jié)，日久導(dǎo)致筋骨關(guān)節(jié)受損，破壞變形而成本病。肝腎不足，感受外邪，內(nèi)外合邪是RA發(fā)病的關(guān)鍵，血瘀痰阻貫穿整個病變過程[3]，痰瘀是其重要的病理因素。本病總屬本虛標(biāo)實，本虛責(zé)之肝腎不足，標(biāo)實與風(fēng)寒濕、濕熱、瘀、痰等相關(guān)。

3 證治分類

3.1 寒濕痹阻證 證候：肢體關(guān)節(jié)冷痛、重著，局部腫脹，不紅不熱，關(guān)節(jié)僵硬、屈伸不利，遇寒痛劇，得熱痛減。舌質(zhì)胖淡，舌苔白，脈弦緩，或沉緊。治法：溫經(jīng)散寒，祛濕通絡(luò)。方藥：烏頭湯合麻黃加術(shù)湯（《金匱要略》）加減。藥物組成：川烏（蜜制，先煎）10 g、麻黃6 g、生黃芪20 g、白芍10 g、桂枝6 g、杏仁10 g、白術(shù)20 g、全蝎10 g、土鱉蟲10 g、炙甘草6 g。

3.2 濕熱痹阻證 證候：關(guān)節(jié)腫脹熱痛，晨起僵硬，觸之灼熱，屈伸不利，或全身發(fā)熱，口苦口干，溲黃。舌質(zhì)紅，苔黃膩，脈滑數(shù)，或濡數(shù)。治法：清熱祛濕，活血通絡(luò)。方藥：痹證1號經(jīng)驗方[4-5]加減。藥物組成：蒼術(shù)15 g、黃柏15 g、川牛膝15 g、生薏苡仁20 g、防己15 g、威靈仙10 g、桑枝20 g、秦艽10 g、忍冬藤20 g、連翹15 g、生黃芪10 g、土鱉蟲10 g、地龍20 g、豨薟草10 g、全蝎10 g。

3.3 寒熱錯雜證 證候：關(guān)節(jié)疼痛、腫脹，晨起僵硬，屈伸不利，局部觸之發(fā)熱，畏寒喜溫，或觸之不熱，但自覺發(fā)熱，低熱或熱象不顯。舌苔黃，或白，或黃白相兼，脈弦或數(shù)。治法：溫經(jīng)散寒，清熱祛濕，活血通絡(luò)。方藥：痹證3號經(jīng)驗方[4-5]加減。藥物組成：桂技10 g、白芍10 g、知母15 g、熟附片10 g、防風(fēng)10 g、白術(shù)20 g、骨碎補15 g、豨薟草20 g、秦艽10 g、生地黃10 g、生黃芪10 g、土鱉蟲10 g、地龍20 g、全蝎10 g。

3.4 痰瘀痹阻證 證候：關(guān)節(jié)持續(xù)腫痛或腫大變形，晨僵，屈伸不利，關(guān)節(jié)周圍或皮下結(jié)節(jié)。舌暗紫，苔白厚或厚膩，脈沉細(xì)澀。治法：活血化瘀，化痰通絡(luò)。方藥：化瘀消痹方[4-5]加減。藥物組成：青風(fēng)藤30 g、土鱉蟲15 g、五靈脂15 g、川芎10 g、地龍20 g、蜈蚣1條、虎杖20 g、秦艽10 g、雞血藤20 g、黃芪20 g、骨碎補20 g、白芍10 g、片姜黃20 g、木瓜10 g、白芥子10 g、半夏10 g。

3.5 肝腎不足證 證候：關(guān)節(jié)疼痛，腫大或僵硬變形，屈伸不利，腰膝酸軟無力，關(guān)節(jié)發(fā)涼，畏寒喜暖。舌暗紅，苔薄白，脈沉弱。治法：補肝腎，強筋骨，祛風(fēng)濕。方藥：痹證5號經(jīng)驗方[4-5]加減。藥物組成：生地黃10 g、熟地黃10 g、制附片10 g、骨碎補10 g、淫羊藿10 g、獨活10 g、補骨脂10 g、桑寄生10 g、狗脊10 g、威靈仙15 g、雞血藤20 g、紅花10 g、黃芪15 g、川續(xù)斷10 g。

4 治則治法

王素芝主任醫(yī)師強調(diào)RA總屬本虛標(biāo)實，治療要注意處理好邪正標(biāo)本的關(guān)系，根據(jù)邪正標(biāo)本的主要矛盾，決定治療的重點。常用治法主要有散寒祛濕、清熱祛濕、化瘀通絡(luò)、化痰通絡(luò)和補肝腎、強筋骨。

4.1 散寒祛濕 在RA早期階段，臨床多見到寒濕痹阻證，由于風(fēng)寒濕侵入人體尚未化熱所致，治當(dāng)散寒祛濕，溫經(jīng)通絡(luò)，宗《金匱要略》烏頭湯之義，王素芝主任醫(yī)師常用川烏、草烏、附子、桂枝、細(xì)辛、肉桂等藥。王素芝主任醫(yī)師認(rèn)為，附子一味，辛溫大熱，有毒，本品性烈力雄，走而不守，具有補火助陽、溫經(jīng)散寒之功，善治一切沉寒痼冷之證，為祛除陰寒邪氣通關(guān)節(jié)之猛藥。臨床上附子常配熟地黃同用，附子得熟地黃之甘緩則辛烈走竄之性減弱，地黃得附子之走則補而不膩，兩者相得

益彰。

4.2 清熱祛濕 RA病情活動期常見寒熱錯雜或濕熱痹阻證，之所以出現(xiàn)濕熱，多因素體陽氣較盛，風(fēng)寒濕邪侵入后痹阻人體，郁而從陽化熱。初期可見寒熱錯雜，在溫經(jīng)散寒同時，應(yīng)兼顧清熱祛濕，即寒熱并治；但是隨著病情發(fā)展，也可演變?yōu)闈駸岜宰枳C，此時如能治療及時得法，截斷病勢，病情就能很快緩解，否則遷延不愈，逐漸引起經(jīng)絡(luò)、關(guān)節(jié)、筋骨和臟腑損害，導(dǎo)致關(guān)節(jié)變形、身體殘疾，甚至危及生命。王素芝主任醫(yī)師認(rèn)為“濕流關(guān)節(jié)”（《金匱要略·臟腑經(jīng)絡(luò)先后病脈證第一》）和“熱勝則腫”（《素問·陰陽應(yīng)象大論》）是RA關(guān)節(jié)腫脹、灼熱的主要病機。濕熱痹阻，如油裹面，難以祛除，王素芝主任醫(yī)師清熱祛濕并治，臨床但見關(guān)節(jié)腫脹、灼熱即是濕熱證候，即可用本法，當(dāng)然還要兼顧其他兼證。常用黃柏、黃芩、蒼術(shù)、白鮮皮、土茯苓、防己、連翹、虎杖等藥，選用宣痹湯、二妙方、四妙方等方劑加減。王素芝主任醫(yī)師應(yīng)用清熱祛濕法，組成經(jīng)驗方痹證Ⅰ號方[4]（蒼術(shù)、川牛膝、威靈仙、防風(fēng)、防己、忍冬藤、連翹、桑枝、豨薟草等）治療RA濕熱痹阻證，臨床應(yīng)用效果

顯著[5-7]。

4.3 化瘀通絡(luò) 王素芝主任醫(yī)師認(rèn)為，瘀血是RA最重要的病理因素之一，RA病因病機中必有氣血運行不暢，血瘀日久形成瘀血，痹阻于經(jīng)絡(luò)、關(guān)節(jié)、筋骨、臟腑，最后導(dǎo)致病情復(fù)雜，纏綿難愈。所以，王素芝主任醫(yī)師主張活血化瘀通絡(luò)法應(yīng)貫穿RA治療的始終。她常在辨證用藥的基礎(chǔ)上加一些活血化瘀藥物，根據(jù)瘀血的程度不同，或養(yǎng)血活血，或活血化瘀，或破血逐瘀，或搜剔通絡(luò)，臨床常用雞血藤、虎杖、姜黃、五靈脂、土鱉蟲、地龍、水蛭等藥物。選用藥物有自己的經(jīng)驗和心得，例如，雞血藤苦微甘溫，既能活血行血，又能補血養(yǎng)血，兼能舒筋通絡(luò)，無論血瘀或血虛均可運用，常用于RA癥見關(guān)節(jié)痛、四肢麻木、面色萎黃等?；⒄任⒖辔⒑?，活血化瘀而止痛，又能利濕清熱解毒，王素芝主任醫(yī)師常用于治療RA癥見下肢關(guān)節(jié)灼熱腫痛劇烈、痛處不移、晝輕夜重、尿赤、便秘等。片姜黃味辛苦性溫，活血行氣，通絡(luò)止痛，擅長治療上肢關(guān)節(jié)痹痛，王素芝主任醫(yī)師常用于治療RA癥見上肢肩臂痛者。五靈脂咸溫，活血散瘀止痛，適用于一切瘀血阻滯疼痛，凡是RA瘀滯作痛皆可使用。王素芝主任醫(yī)師認(rèn)為，對于RA久治不愈、關(guān)節(jié)變形者，非草木之活血化瘀類藥物所能奏效，必須使用蟲類藥物活血化瘀、搜剔通絡(luò)，能外達(dá)肌膚、內(nèi)走臟腑，常用土鱉蟲、地龍、水蛭、全蝎、蜈蚣等。她重用活血化瘀藥物組成經(jīng)驗方化瘀消痹方（青風(fēng)藤、土鱉蟲、五靈脂、川芎、地龍、蜈蚣、虎杖、雞血藤等）治療RA血瘀證患者，取得顯著的

效果。

4.4 化痰通絡(luò) 王素芝主任醫(yī)師認(rèn)為，痰濁是RA筋骨關(guān)節(jié)破壞的重要因素之一，其病機演變過程中常常有痰濁產(chǎn)生，或因寒凝濕聚成痰，或者濕熱羈留，釀成熱毒，煉液成痰，痰阻經(jīng)絡(luò)筋骨關(guān)節(jié)，臨床表現(xiàn)為關(guān)節(jié)持續(xù)腫大，甚至變形、關(guān)節(jié)周圍結(jié)節(jié)等。因此，治療要根據(jù)病因注重化痰濁、通經(jīng)絡(luò)，或溫化寒痰，或清化熱痰，或活血化痰，常用半夏、白芥子、膽南星、僵蠶等藥。例如，白芥子味辛性溫，化痰行氣散結(jié)，溫通經(jīng)絡(luò)，消腫止痛，兼寒常配麻黃、紅花，兼熱常配地龍和大黃，是王素芝主任醫(yī)師治療RA關(guān)節(jié)慢性腫痛之要藥。

4.5 補肝腎、強筋骨 王素芝主任醫(yī)師認(rèn)為，肝腎不足是本病的內(nèi)因之一。肝腎不足，則筋骨關(guān)節(jié)失其充養(yǎng)而空虛，風(fēng)寒濕邪乘虛侵入筋骨關(guān)節(jié)。補肝腎，強筋骨為其基本治法。同時強調(diào)，腎藏精，主骨生髓，精血同源，補腎即能補肝，在肝腎不足時，補肝腎重在補腎。RA日久不愈，必引起氣血虛弱，精髓不足，骨質(zhì)破壞，王素芝主任醫(yī)師喜用補腎填精之品，如鹿角膠、龜板膠都屬于血肉有情之品，兩者相配補腎壯骨、填精充髓；熟地黃配當(dāng)歸也能起到補益精血骨髓的作用。王素芝主任醫(yī)師在選用藥物時，多選既能補肝腎、強筋骨，又能祛風(fēng)濕的藥物。常用骨碎補、淫羊藿、仙茅、狗脊、桑寄

生等。

5 跟師感悟

葉天士對痹久不愈者，有“久病入絡(luò)”之說，倡用活血化瘀及蟲類藥物，對后世影響很大。王素芝主任醫(yī)師認(rèn)為，對于RA，初病就有經(jīng)絡(luò)痹阻。“痹者，閉也”（《醫(yī)宗必讀·卷十·痹》），本病因邪氣痹阻經(jīng)絡(luò)而出現(xiàn)疼痛，即不通則痛，即“痹者，痛也”（《醫(yī)學(xué)心悟·卷三·痹（鶴膝風(fēng)）》）。RA發(fā)病及病機演變過程中，邪氣痹阻經(jīng)絡(luò)是本病的重要環(huán)節(jié)，治療要重視祛邪蠲痹，不能姑息養(yǎng)奸，邪去則正安，使經(jīng)絡(luò)氣血恢復(fù)到正常流通的狀態(tài)。治療應(yīng)祛邪蠲痹以通經(jīng)絡(luò)。其中邪氣包括風(fēng)、寒、濕、熱、痰、瘀等，分別采用祛風(fēng)、散寒、祛濕、清熱、化痰和化瘀等治法，重在于“通”，通則不痛，經(jīng)絡(luò)通暢則關(guān)節(jié)腫痛自消。RA發(fā)病常因肝腎不足引起，或久病累及肝腎，出現(xiàn)肝腎虧虛、筋骨關(guān)節(jié)失養(yǎng)而疼痛者，又屬于“不榮則痛”，治宜補肝腎，強筋骨，榮養(yǎng)筋骨關(guān)節(jié)。

總之，RA病機主要為“痹”——經(jīng)絡(luò)痹阻，病位“歷節(jié)”——四肢關(guān)節(jié)，臨床特點為歷節(jié)腫痛。關(guān)節(jié)痛緣于“不通則痛”和“不榮則痛”。王素芝主任醫(yī)師從經(jīng)絡(luò)不通和筋骨不榮入手，注重經(jīng)絡(luò)、筋骨和肝腎。RA總屬邪實正虛，針對邪實，著眼于“通”，通則不痛；針對正虛，著眼于“榮”，“榮則不痛”。

6 參考文獻(xiàn)

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收稿日期：2016-05-06；修回日期：2016-09-07