趙瑞祥

（瓦房店中心醫(yī)院，遼寧 瓦房店 116300）

肝內(nèi)膽管結(jié)石36例診治分析

趙瑞祥

（瓦房店中心醫(yī)院，遼寧 瓦房店 116300）

目的探討肝切除術(shù)在治療肝膽管結(jié)石患者的安全性及臨床療效。方法回顧性分析2010年4月至2015年4月肝切除術(shù)治療肝膽管結(jié)石患者36例的臨床資料。結(jié)果36例均行肝葉或肝段切除術(shù)，其中6例合并高位膽管狹窄，行膽腸吻合。手術(shù)并發(fā)癥25%（9/36），包括膽瘺4例（11%）切口感染3例（8.3%），胸腔積液5例（13.8%），腹腔感染2例（5.5%），無(wú)術(shù)后肝功能衰竭及死亡病例。5例(13.8%)術(shù)后膽管結(jié)石殘留。32例（89%）獲得3-60個(gè)月隨訪， 29例（90.6%）患者無(wú)膽管結(jié)石再發(fā)。結(jié)論肝切除術(shù)是治療肝膽管結(jié)石安全有效的治療方法，具有術(shù)后結(jié)石殘存率、復(fù)發(fā)率低的優(yōu)點(diǎn)。

肝膽管結(jié)石；肝切除；安全性

肝膽管結(jié)石是指發(fā)生于左右肝管匯合部以上的肝內(nèi)膽管結(jié)石，肝膽管結(jié)石是我國(guó)常見(jiàn)病、多發(fā)病，外科手術(shù)是最有效的治療手段[1]，其常合并肝門區(qū)膽管狹窄是導(dǎo)致結(jié)石復(fù)發(fā)的重要原因，肝切除術(shù)具有去除病灶、解除梗阻、取凈結(jié)石、通常引流的作用，被視為肝膽管結(jié)石的主要治療手段，本文通過(guò)2010年4月至2015年4月采用肝葉或段切除治療肝膽管結(jié)石36例回顧性分析，探討該術(shù)式臨床療效，同時(shí)總結(jié)經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)。

1 資料與方法

1.1 臨床資料：本組36例，男13例，女23例，年齡35～78歲，平均54歲，病史6個(gè)月～40年，17例有膽道手術(shù)史，包括膽囊切除9例，膽囊切除及膽總管探查取石+T管引流6例，膽囊切除+膽腸Rouxen-Y吻合2例。結(jié)石分布：本組病例結(jié)石分布雙側(cè)肝內(nèi)膽管6例（16.6%），局限于左外葉9例（25%），左側(cè)半肝13例（36%），右前葉1例（2.7%），右后葉4例（11%），右半肝3例（8.3%）。合并癥：36例患者26例合并肝段或肝葉萎縮，其中左外葉萎縮15例（41.6%），左半干萎縮2例（7.6%），右后葉萎縮6例（16.6%），右半肝萎縮3例（8.3%）。全部病例均合并不同程度肝膽管狹窄，無(wú)膽管癌。術(shù)前肝功能Child-pugh A級(jí)。術(shù)前檢查：彩超，CT平掃+增強(qiáng)或MRI檢查。本組36例患者全部行彩超及上腹部CT檢查，26例行上腹部增強(qiáng)CT檢查，30例行MRI及磁共振胰膽管造影（MRCP）。

1.2 手術(shù)方式：所有患者根據(jù)肝內(nèi)膽管結(jié)石分布情況決定肝葉或肝段切除術(shù)，肝門部狹窄行膽腸吻合6例，占16.6%，術(shù)后應(yīng)用膽道鏡及彩超檢查有無(wú)結(jié)石殘留，28例行膽總管切開(kāi)膽道鏡探查患者常規(guī)放置T管，術(shù)后2周夾管，6周行T管造影，無(wú)異常拔管。

2 結(jié) 果

36例患者均完成肝切除，28例行膽總管切開(kāi)，T管引流，6例膽管空腸吻合；手術(shù)時(shí)間215～345 min，平均275 min，出血量100～1200 mL，平均480 mL，住院時(shí)間11～40 d，平均24 d，并發(fā)癥：并發(fā)癥9例（25%），包括膽瘺4例（11%）切口感染3例（8.3%），胸腔積液5例（13.8%），腹腔感染2例（5.5%），均經(jīng)保守治療治愈，5例（13.8%）術(shù)后膽管結(jié)石殘留，其中4例經(jīng)膽道鏡取凈結(jié)石，最后只有1例（1.6%）結(jié)石殘留；無(wú)術(shù)后肝功能衰竭及死亡病例。

隨訪32例（89%），隨訪時(shí)間3～60個(gè)月，平均29.6個(gè)月，3例患者結(jié)石復(fù)發(fā)，29例（90.6%）無(wú)膽管結(jié)石復(fù)發(fā)，治療效果優(yōu)良；5例有膽管炎發(fā)作，經(jīng)非手術(shù)治療緩解，27例（84%）無(wú)急性腹痛、發(fā)熱、黃疸發(fā)作。

3 討 論

肝內(nèi)膽管結(jié)石是膽管結(jié)石治療的難點(diǎn)，治療上具有復(fù)發(fā)率高，殘石率高，常需多次手術(shù)的特點(diǎn)[2]。肝膽管結(jié)石的治療原則是去除病灶、解除梗阻、取凈結(jié)石、通常引流、矯正狹窄、防治復(fù)發(fā)，其中治療核心是取凈結(jié)石和去除病灶，肝切除是肝膽管結(jié)石真正治愈的確定性治療方法[3]。通過(guò)術(shù)前影像學(xué)評(píng)估，制定合理手術(shù)計(jì)劃，應(yīng)用精準(zhǔn)肝切除術(shù)，術(shù)中結(jié)合膽道鏡及超聲檢查，降低結(jié)石的殘存率、復(fù)發(fā)率，提高療效。

解剖性肝切除術(shù) 20世紀(jì)80年代以來(lái)臨床病理學(xué)模式的改變和外科技術(shù)的進(jìn)步，肝膽管結(jié)石治療理念發(fā)生了改變，從治療并發(fā)癥向著治愈疾病的方向發(fā)展，肝切除清除了病變的膽管樹(shù)及受累的肝段后，剩余肝臟、膽道恢復(fù)了正常的生理功能，術(shù)中術(shù)后應(yīng)用膽道鏡及碎石技術(shù)使肝膽管結(jié)石得以清除，從而肝膽管結(jié)石得以治愈。隨著精準(zhǔn)肝臟外科理念及技術(shù)的建立，規(guī)則的肝段切除能安全高效清除病灶，成為治療肝膽管結(jié)石的主導(dǎo)術(shù)式[4]。本組36例患者均行肝段或肝葉切除，術(shù)后殘石率13.8%，優(yōu)良率90.6%。

肝切除術(shù)治療肝膽管結(jié)石的手術(shù)適應(yīng)證[5]：①肝膽管結(jié)石合并肝段、肝葉膽管狹窄、擴(kuò)張，肝組織的纖維化及萎縮者肝切除可以一并切除病變的膽管及肝組織，防治術(shù)后結(jié)石復(fù)發(fā)。②結(jié)石局限于某一或某幾肝段而又難以取凈，切除該肝段可以獲得治愈的效果。③肝膽管結(jié)石合并肝內(nèi)感染反復(fù)發(fā)作，急性膽管炎、肝膿腫經(jīng)抗生素、經(jīng)皮經(jīng)肝穿刺引流（PTCD）等治療炎癥控制4周以上。④不能排除合并膽管癌者。⑤膽管結(jié)石合并難以控制膽道出血，肝切除可以控制膽道出血者。禁忌證：①急性炎癥期，包括急性膽管炎、肝膿腫，將會(huì)增加出血、膽瘺及腹腔感染機(jī)會(huì)。②黃疸患者建議減黃治療，減少術(shù)后肝功能不全風(fēng)險(xiǎn)。③心肺肝腎功能明顯異常或嚴(yán)重心腦血管疾病。

膽腸吻合與肝門部解剖：肝膽管結(jié)石病情復(fù)雜，其預(yù)后與膽道引流通常程度密切相關(guān)，膽腸吻合作為一種重建膽汁流出道的手術(shù)方式在肝膽管結(jié)石患者的外科治療中起著非常重要的作用，其目的通常引流，防止反流。肝門部膽管狹窄使肝葉、肝段膽管引流不暢，易引起膽管炎及肝膽管結(jié)石，肝門部膽管整形并行膽管空腸吻合是通常引流，防止復(fù)發(fā)重要手段，同時(shí)也為膽道鏡使用提供入口。本組患者6例采用肝門顯露技術(shù)：分離肝門板、肝方葉切除、肝中裂劈開(kāi)，充分顯露狹窄的膽管，整形后行膽腸吻合[6]，術(shù)后無(wú)結(jié)石殘留。膽腸吻合應(yīng)清楚探查肝內(nèi)膽管各分支，精細(xì)修剪出健康膽管組織，黏膜對(duì)黏膜，根據(jù)膽管壁厚度選用5-0或6-0無(wú)損傷線吻合[7]。吻合滿意，肝內(nèi)膽管無(wú)結(jié)石殘留、引流通暢可不放置支撐管。

膽道鏡與彩超術(shù)中應(yīng)用 對(duì)于復(fù)雜肝內(nèi)膽管結(jié)石成功治療的關(guān)鍵是如何取凈結(jié)石和降低殘石率[8]，術(shù)中膽道鏡及超聲的使用是減少殘石的保證，手術(shù)開(kāi)始時(shí)行超聲檢查進(jìn)一步明確結(jié)石范圍、部位，再次評(píng)估肝切除范圍保障手術(shù)的徹底性。手術(shù)結(jié)束前應(yīng)用膽道鏡和超聲再次對(duì)肝臟和膽道進(jìn)行殘石的檢查可極大地提高結(jié)石的取凈率，對(duì)于雙側(cè)彌漫性結(jié)石或特殊位置肝內(nèi)膽管結(jié)石尤為重要。

目前雖然高位膽管切開(kāi)取石被應(yīng)用于肝膽管結(jié)石的治療，但對(duì)于合并膽管狹窄、擴(kuò)張、匯合異常以及肝纖維化萎縮時(shí)難以取凈結(jié)石，不能解決膽管狹窄及病變的肝臟，常致結(jié)石復(fù)發(fā)，單純的膽管切開(kāi)取石、T管引流或膽腸吻合難以徹底治愈肝膽管結(jié)石。肝切除術(shù)去除病變的膽管及肝臟組織，有效的清除結(jié)石，通暢引流，結(jié)石殘存率、復(fù)發(fā)率低，是肝膽管結(jié)石治療的安全、有效的方法。

[1] Tsuyuguchi T,Miyakawa K,Sugiyama H,et al.Ten-year long-term results after non-surgical management of hepatolithiasis,including cases with choledochoenterostomy[J].J Hepatobiliary Pancreat Sci,2014,21(11):795-800.

[2] 黃勇堅(jiān),曾芝蘭,龍春頭,等.多發(fā)、復(fù)雜肝內(nèi)膽管結(jié)石的診治[J].肝膽外科雜志,2005,13(1):41-44.

[3] 黃志強(qiáng).肝內(nèi)膽管結(jié)石治療演變和發(fā)展[J].中國(guó)實(shí)用外科雜志,2015,35(5):468-470.

[4] 董家鴻,葉晟.我國(guó)肝膽管結(jié)石病治療理念及模式的變遷[J].中國(guó)實(shí)用外科雜志,2016,36(3):261-263.

[5] 殷曉煜,肝膽管結(jié)石的規(guī)范化治療[J].中華普通外科學(xué)文獻(xiàn)(電子版),2015,9(4):259-260.

[6] 王堅(jiān),陳煒.圍肝門外科技術(shù)在膽道外科的應(yīng)用[J].中華消化外科雜志,2015,14(4):284-287.

[7] 陳志宇,別平.膽腸吻合在肝膽管結(jié)石治療中的合理應(yīng)用[J].中國(guó)實(shí)用外科雜志,2016,36(3):280-283.

[8] 葉啟文,林楓,張春,等.復(fù)雜肝內(nèi)膽管結(jié)石326例個(gè)體化治療[J].肝膽胰外科雜志,2014,26(5):356-358.

Diagnosis and Treatment of Intrahepatic Bile Duct Stone:An Efficacy Analysis of 36 Cases

ZHAO Rui-xiang
(Department of General Surgery, Wafangdian Central Hospital, Dalian 116300, China)

ObjectiveTo investigate the safety and long-term outcomes of hemihepatectomy in treating the patients with hepatolithiasis.MethodsThe clinical data of thirty-six patients with hepatolithiasis who underwent hemihepatectomy between April 2010 to April 2015.ResultsAll 36 cases underwent anatomical liver resection, and 6 cases with high-position bile duct stricture underwent cholangioenterostomy.The complication rate was 25%(9/36), including bile leakage in 4 cases, wound infection in 3 cases, pleural effusion in 5 case, intra-abdominal infection in 2 cases, with no liver failure or perioperative death.The residual stones were revealed by postoperative T-tube cholangiography in 5 cases.A total of 32 cases had follow-up from three to sixty months. About 90.6% of them remained stone-free.ConclusionHemihepatectomy is a safe and effective treatment for hepatolithiasis, with advantages of low incidences of residue stone and stone recurrence.

Hepatolithiasis; Hepatectomy; Safety

R575.6+2

B

1671-8194（2017）29-0006-02