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由碳青霉烯類耐藥腸桿菌科細菌引起的醫(yī)院獲得性肺炎或呼吸機相關(guān)肺炎的治療：結(jié)合分子耐藥機制檢測與聯(lián)合用藥來提高療效

Treatment of hospital or ventilator-associated pneumonia due to carbapenemresistant Enterobacteriaceae: leveraging molecular resistance testing and combination therapy to improve outcomes

近期出版的美國感染病協(xié)會指南建議，對于醫(yī)院獲得性肺炎（HAP）或呼吸機相關(guān)肺炎（VAP）患者，如感染細菌為碳青霉烯類耐藥菌且僅對多黏菌素敏感時，除了接受多黏菌素E吸入治療外，還應(yīng)接受多黏菌素B或多黏菌素E的系統(tǒng)治療。然而，這一建議忽略了這些細菌對多黏菌素耐藥的異質(zhì)性，而且與長期以來的數(shù)據(jù)相悖，即對于碳青霉烯耐藥腸桿菌科細菌（CRE），尤其是肺炎克雷伯菌引起的細菌感染應(yīng)采用聯(lián)合療法。

回顧性研究表明，盡管碳青霉烯酶陽性的細菌對碳青霉烯類耐藥，采用碳青霉烯類與多黏菌素聯(lián)合治療仍然可以改善治療效果。這一點在產(chǎn)碳青霉烯酶的肺炎克雷伯菌（KPC）所致的菌血癥（細菌MIC≤8 mg/L）感染中得到了最好的證明。盡管研究在菌血癥中進行，相同的治療方式可能同樣適用于HAP/VAP。

然而CRE通常存在不止一種耐藥機制，這使得評價碳青霉烯類與多黏菌素的聯(lián)合治療療效的復雜性提高。例如，采用多黏菌素E聯(lián)合多立培南治療肺炎克雷伯菌感染時，其療效可能會因為該菌存在孔蛋白表達和功能的改變而變差。此外，不同的碳青霉烯酶類型也會影響細菌對抗生素的反應(yīng)，至少影響細菌對頭孢他啶-阿維巴坦的反應(yīng)。因此針對CRE感染的HAP/VAP，病原體的耐藥機制分析或許能幫助臨床醫(yī)師選擇最佳的抗生素治療方案。

目前，微生物實驗室可以使用FDA批準的實時PCR試劑盒，對5個最常見的碳青霉烯酶基因（KPC、NDM-1、IMP、VIM和OXA-48）進行檢測。另外，使用E試驗及時對碳青霉烯類MIC測定可獲取精確結(jié)果。在肺炎克雷伯菌中檢測到金屬β內(nèi)酰胺酶時就不應(yīng)該使用頭孢他啶-阿維巴坦進行治療，因其對NDM-1、VIM和IPM無效，對MIC值≥8 mg/L的肺炎克雷伯菌其機制與blakpc-2基因相關(guān)。因此，測定頭孢他啶-阿維巴坦MIC值對于指導抗生素使用至關(guān)重要。尤其是在分離出CRE的24 h內(nèi)獲得這些信息，有助于醫(yī)師選擇治療方案。然而分子耐藥性機制的研究對于患者治療結(jié)果的影響，有待在臨床試驗中證明。

碳青霉烯類與多黏菌素聯(lián)合療法不僅可提高療效，也可阻止多黏菌素耐藥性。多黏菌素單藥療法引起了對其質(zhì)粒介導耐藥性傳播的憂慮，尤其在細菌中同時發(fā)現(xiàn)NDM和mcr-1。這些結(jié)果表明在實驗室對CRE進行聯(lián)合用藥方案的評價對HAP/VAP的患者治療至關(guān)重要。

Correspondence. Treatment of hospital or ventilator-associated pneumonia due to carbapenem-resistant Enterobacteriaceae: leveraging molecular resistance testing and combination therapy to improve outcomes. Clin Infect Dis, 2016，63(15 November)：1395-1396.

卞星晨摘譯 劉笑芬審校

2016-12-09