劉軍 陳晉 楊強(qiáng) 陳皞

·綜 述·

特發(fā)性正常壓力腦積水的診斷及治療進(jìn)展

劉軍*陳晉*楊強(qiáng)*陳皞*

特發(fā)性正常壓力腦積水 診斷 預(yù)測(cè) 外科治療

特發(fā)性正常壓力腦積水 （idiopathic normal pressure hydrocephalus,iNPH）是一種發(fā)病原因未知，以步態(tài)不穩(wěn)、認(rèn)知障礙和/或小便失禁為主要表現(xiàn)，腦脊液壓力正常，影像學(xué)檢查見(jiàn)腦室擴(kuò)大的疾病，在老年人發(fā)生率較高，且伴隨年齡增大患病率升高，有研究發(fā)現(xiàn)發(fā)病率在0.2%～5.9%[1-3]。其病理生理機(jī)制不完全明確，給治療帶來(lái)了一定困難。本文期望通過(guò)對(duì)近年iNPH的相關(guān)研究進(jìn)行綜述，加深對(duì)其認(rèn)識(shí)。

1 特發(fā)性正常壓力腦積水的臨床表現(xiàn)

iNPH起病緩慢，常見(jiàn)于合并心血管疾病的老年人，可能機(jī)制為顱內(nèi)靜脈系統(tǒng)順應(yīng)性降低，蛛網(wǎng)膜顆粒功能受損，使腦脊液的循環(huán)和吸收受損[4,5]。步態(tài)障礙、智力下降和小便失禁是此病的典型臨床表現(xiàn)。有研究發(fā)現(xiàn)同時(shí)具備三聯(lián)征的患者占57%[6]。

除了典型的三聯(lián)征，患者常有其他神經(jīng)精神癥狀，如情感淡漠、焦慮、幻覺(jué)、情緒不穩(wěn)、抑郁或者煩躁不安等，這些癥狀相對(duì)于三聯(lián)征而言特異性較低，但在臨床工作中需要引起我們的注意。

2 特發(fā)性正常壓力腦積水的影像學(xué)檢查

CT和MRI表現(xiàn)為側(cè)腦室擴(kuò)大，Evans指數(shù)大于0.3。與CT相比，MRI可以觀察到腦組織形態(tài)學(xué)改變，多數(shù)患者M(jìn)RI冠狀層面可以被發(fā)現(xiàn)本病特有的蛛網(wǎng)膜下腔不成比例擴(kuò)大的腦積水，即“DESH”征，胼胝體角小于 90°[7,8]。部分患者腦磁共振影像在中線附近還可見(jiàn)單個(gè)或數(shù)個(gè)類圓形腦溝擴(kuò)大征象，腦室旁白質(zhì)常見(jiàn)缺血改變[9]。

有文獻(xiàn)指出腦池造影、腦脊液流出速度測(cè)量具有較高的敏感性，但是診斷價(jià)值不大，而且為有創(chuàng)操作，臨床工作中并不推薦使用；磁共振波譜成像（MRS）和磁共振彌散張量成像（DTI）的診斷價(jià)值尚不能確定，在臨床工作中也不被推薦常規(guī)使用[10]。

3 特發(fā)性正常壓力腦積水的診斷

iNPH早期患者臨床癥狀輕微，可能僅表現(xiàn)為步態(tài)不穩(wěn)、反應(yīng)遲鈍。目前尚缺乏一種有效診斷方法。常在檢查其他疾病或者可疑臨床表現(xiàn)情況下才懷疑iNPH。臨床表現(xiàn)和影像學(xué)檢查是診斷此病的必要條件，同時(shí)需要排除帕金森病、阿爾茲海默病、血管性癡呆、繼發(fā)性腦積水疾病等[11,12]。2016年國(guó)內(nèi)學(xué)者將iNPH分為3個(gè)診斷級(jí)別：臨床可疑、臨床診斷和臨床確診[13]。臨床可疑是指：緩慢起病，存在典型的步態(tài)不穩(wěn)、反應(yīng)遲鈍、尿失禁中的一種以上癥狀；影像檢查發(fā)現(xiàn)無(wú)其他原因引起的腦室擴(kuò)大，腦 CT提示腦室周圍可有（或）無(wú)低密度影，腦 MRI的T2加權(quán)像發(fā)現(xiàn)腦室周圍存在高信號(hào)；腰椎穿刺測(cè)壓證實(shí)ICP≤200 mm H2O；腦脊液生化和常規(guī)的結(jié)果正常；排除可能引起類似臨床表現(xiàn)的其他疾病。臨床診斷是指符合上述臨床可疑iNPH的診斷標(biāo)準(zhǔn)，若腦脊液釋放試驗(yàn)后患者癥狀改善，和/或腦脊液持續(xù)引流后患者癥狀改善，則考慮為臨床診斷。臨床診斷患者接受分流手術(shù)后癥狀明顯改善，則為臨床確診。這一共識(shí)使iNPH的診斷思路更清晰，在臨床工作中具有指導(dǎo)意義。

4 對(duì)分流術(shù)效果的預(yù)測(cè)

腦脊液分流術(shù)是iNPH最常用的手術(shù)方式，但患者對(duì)腦脊液分流術(shù)的反應(yīng)不一，而且存在一定的風(fēng)險(xiǎn)，手術(shù)前評(píng)估患者的分流術(shù)反應(yīng)性就顯得尤其重要。

年齡是否是影響手術(shù)效果的因素尚有不同意見(jiàn)，有文獻(xiàn)指出年齡小于76歲的患者對(duì)分流術(shù)的效果要優(yōu)于76歲以上的患者[14-16]。但是在一項(xiàng)針對(duì)151名年齡在59～89歲可疑iNPH患者的研究，發(fā)現(xiàn)年齡可能不是一個(gè)影響腦脊液分流術(shù)療效的獨(dú)立因素；但是和患者癥狀的嚴(yán)重程度相關(guān)，僅表現(xiàn)為步態(tài)異常的患者術(shù)后改善率達(dá)88.2%，而同時(shí)存在iNPH三聯(lián)征的患者術(shù)后改善率僅59.3%[17]。目前缺乏有力證據(jù)來(lái)證明合并心腦血管疾病的患者與沒(méi)有合并疾病的患者對(duì)分流術(shù)反應(yīng)的差異[18]。

可疑iNPH患者均需要行腦脊液釋放試驗(yàn) （CSF Tap test），腰椎穿刺釋放腦脊液之前可行腦脊液壓力測(cè)定，進(jìn)一步明確是否為正常壓力腦積水，釋放的腦脊液可行腦脊液生化、常規(guī)等檢查，也可排除部分繼發(fā)性正常壓力腦積水。但通過(guò)釋放一定量的腦脊液后觀察患者臨床癥狀是否改善來(lái)預(yù)測(cè)分流術(shù)對(duì)iNPH的臨床療效的價(jià)值有限。一個(gè)歐洲多中心研究結(jié)果證明[19]：對(duì)于可疑iNPH患者，雖然腦脊液釋放試驗(yàn)的陽(yáng)性價(jià)值達(dá)88%，但是陰性預(yù)測(cè)價(jià)值為18%，對(duì)預(yù)測(cè)結(jié)果的準(zhǔn)確性只有53%。僅根據(jù)這一結(jié)果會(huì)遺漏很多可能從分流術(shù)中獲益的患者，所以需要行進(jìn)一步檢查。

腰大池腦脊液外引流（ELD）是預(yù)測(cè)iNPH患者對(duì)分流術(shù)反應(yīng)性最敏感的方法。對(duì)于懷疑iNPH的患者，行腰大池腦脊液外引流，觀察患者引流前后臨床癥狀的改善情況，預(yù)測(cè)腦脊液分流術(shù)對(duì)患者是否有益。但是檢查費(fèi)用昂貴，存在感染、顱內(nèi)出血等風(fēng)險(xiǎn)，而且耗時(shí)的缺點(diǎn)。

國(guó)外也有利用腦脊液流出阻力（Ro）來(lái)評(píng)估患者對(duì)分流術(shù)反應(yīng)性的報(bào)道。勻速向腰部蛛網(wǎng)膜下腔注射一定量的液體，測(cè)得注射后最高的顱內(nèi)壓減去注射前顱內(nèi)壓的差值再除以灌注速度即得Ro值。有研究發(fā)現(xiàn)對(duì)于可疑iNPH患者，Ro值越大，得出的陽(yáng)性率也越高，當(dāng)Ro值大于18時(shí)，陽(yáng)性率高達(dá)94%，但是此時(shí)敏感性降低至31%，對(duì)分流效果的預(yù)測(cè)準(zhǔn)確性下降到40%[19]。美國(guó)iNPH指南通過(guò)綜合分析后指出，Ro值更高的可疑iNPH患者可能比Ro值低的患者對(duì)腦脊液分流術(shù)反應(yīng)要好，但對(duì)于較低Ro值的患者也不能排除接受腦脊液分流術(shù)會(huì)獲益的可能[18]。但是由于不同的操作者對(duì)此項(xiàng)檢查技術(shù)的熟練程度不同，加之在操作中患者的依從性等差異，使得Ro值的結(jié)果變異較大。鑒于該項(xiàng)檢查對(duì)于iNPH的診斷沒(méi)有顯著意義，國(guó)內(nèi)共識(shí)目前不推薦進(jìn)行此項(xiàng)檢查。

有研究應(yīng)用單光子發(fā)射計(jì)算機(jī)斷層成像技術(shù)（SPECT）對(duì)iNPH患者腦組織灌注進(jìn)行評(píng)估，估計(jì)患者能否從中獲益；利用SPECT技術(shù)對(duì)iNPH患者進(jìn)行腦脊液分流術(shù)前后的腦灌注對(duì)比發(fā)現(xiàn)：分流術(shù)后患者癥狀的改善和腦組織灌注增加存在相關(guān)性[20,21]，但是也有研究得出否定的結(jié)果[22]。所以，利用測(cè)量腦血流量的方法來(lái)評(píng)估患者對(duì)分流術(shù)反應(yīng)性的臨床價(jià)值尚不確定。

MRI不僅可以作為iNPH患者診斷時(shí)的檢查，利用MRI相位對(duì)比技術(shù)對(duì)中腦導(dǎo)水管的腦脊液流速測(cè)定還可以預(yù)測(cè)分流術(shù)效果。DIXON等采用MRI相位對(duì)比技術(shù)對(duì)49名可疑iNPH患者進(jìn)行分流術(shù)效果預(yù)測(cè)，術(shù)后10個(gè)月隨訪發(fā)現(xiàn)步態(tài)障礙患者有86%得以改善，小便功能障礙患者有69%得到改善，認(rèn)知障礙的患者有44%得到改善[23]。所以其對(duì)分流術(shù)效果的預(yù)測(cè)價(jià)值應(yīng)予以重視。

其他一些預(yù)測(cè)方法也有報(bào)道，如腦池造影、顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)、腦脊液和血漿生化檢測(cè)等，但是由于相關(guān)研究較少，其預(yù)測(cè)分流術(shù)效果的價(jià)值尚不明確。

5 手術(shù)治療

臨床診斷為iNPH的患者，在排除明顯手術(shù)禁忌證之后，需要進(jìn)行手術(shù)治療，手術(shù)方式包括：腦室腹腔分流術(shù)（VP）、腰大池腹腔分流術(shù)（LP）、內(nèi)鏡下第三腦室底造瘺術(shù)（ETV），而腦室心房分流術(shù)、腦室胸腔分流術(shù)已經(jīng)很少被采用。由于各個(gè)研究間存在不同程度方法學(xué)異質(zhì)性，且對(duì)手術(shù)效果評(píng)價(jià)沒(méi)有國(guó)際公認(rèn)的方法，研究報(bào)道術(shù)后患者臨床癥狀改善率差異比較大。

腦室腹腔分流術(shù)較早應(yīng)用于臨床，此手術(shù)比較成熟，療效肯定，適用于各種原因和類型的腦積水，也是iNPH的主要治療方法[10,16,18,24]。但是VP相關(guān)并發(fā)癥也嚴(yán)重地降低了患者的生活質(zhì)量。近10余年，可調(diào)壓分流管、抗重力裝置等新技術(shù)逐步應(yīng)用于臨床，使得VP的療效和安全性得到提高。可調(diào)壓分流管可根據(jù)患者癥狀及影像學(xué)檢查，快速對(duì)壓力進(jìn)行調(diào)節(jié)，具有方便、無(wú)需再次手術(shù)等優(yōu)點(diǎn)；但存在堵管、調(diào)壓失靈、價(jià)格昂貴等缺點(diǎn)[25]?？怪亓ρb置可減輕過(guò)度引流所造成的不良后果，對(duì)iNPH患者效果較好[26]。

腰大池腹腔分流術(shù)手術(shù)相對(duì)簡(jiǎn)單，手術(shù)用時(shí)較少，不進(jìn)入顱內(nèi)，手術(shù)路徑較短，易于消毒，感染風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)較低，在歐美如果患者術(shù)前存在癲癇等疾病不能行腦室腹腔分流術(shù)，則可考慮行此術(shù)式[27]。在日本的一項(xiàng)前瞻性研究結(jié)果提示患者術(shù)后第12月隨訪發(fā)現(xiàn)臨床改善率達(dá)63%，在日本已是iNPH的首選術(shù)式[28]，但也存在堵管、腰腿疼痛等并發(fā)癥，甚至有枕骨大孔疝的風(fēng)險(xiǎn)。

近10余年來(lái)，由于神經(jīng)內(nèi)鏡技術(shù)的進(jìn)步，其臨床應(yīng)用范圍越來(lái)越大，也用于iNPH的治療。術(shù)中內(nèi)鏡經(jīng)過(guò)側(cè)腦室后，用內(nèi)鏡器械通過(guò)室間孔在第三腦室底上造一直徑5～10 mm漏口，便于腦脊液經(jīng)此漏口流入蛛網(wǎng)膜下腔，達(dá)到緩解腦積水的目的。ETV不用額外建立腦脊液分流通道，感染、腦脊液過(guò)度引流等發(fā)生率較低。有文獻(xiàn)報(bào)道其臨床療效和VP相當(dāng)[29,30]。但是此術(shù)式主要用于梗阻性腦積水的治療，缺乏大型前瞻性、多中心臨床研究的支持，其在iNPH中的價(jià)值尚不明確。

綜上所述，iNPH的診斷復(fù)雜，需要結(jié)合患者的臨床表現(xiàn)和相關(guān)檢查，同時(shí)排除具有類似臨床表現(xiàn)的其他神經(jīng)系統(tǒng)和非神經(jīng)系統(tǒng)疾病后方可臨床診斷，目前尚缺乏早期即可診斷該疾病的方法。由于人口老齡化，iNPH患者逐漸增多，接受手術(shù)治療的患者也相應(yīng)增多，為了提高手術(shù)療效，節(jié)約醫(yī)療資源，術(shù)前預(yù)測(cè)手術(shù)是否能使患者獲益是必要的。目前臨床常用的有CSF-Tap試驗(yàn)、Ro試驗(yàn)、ELD試驗(yàn)，其中ELD被認(rèn)為是最為敏感的預(yù)測(cè)方法，但費(fèi)用昂貴、耗時(shí)、并發(fā)癥較多。VP為iNPH的主要治療方法，神經(jīng)內(nèi)鏡、抗重力裝置、可調(diào)壓分流管等技術(shù)的成熟，短期臨床癥狀得以改善，減少了手術(shù)導(dǎo)致的并發(fā)癥。但是缺少對(duì)患者遠(yuǎn)期預(yù)后的進(jìn)一步研究。也缺乏一個(gè)國(guó)際通用的臨床評(píng)價(jià)患者手術(shù)療效的方法。目前iNPH的病因?qū)W、發(fā)病機(jī)制尚不清楚，因此缺少對(duì)此疾病的早期預(yù)防、早期發(fā)現(xiàn)的方法，而是否可以通過(guò)內(nèi)科藥物治療等都需要進(jìn)一步研究。

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《中國(guó)神經(jīng)精神疾病雜志》簡(jiǎn)介

由國(guó)家教育部主管、中山大學(xué)主辦的《中國(guó)神經(jīng)精神疾病雜志》創(chuàng)刊于1975年，是國(guó)內(nèi)神經(jīng)病學(xué)、精神病學(xué)領(lǐng)域內(nèi)具有重要影響力的專業(yè)學(xué)術(shù)性核心期刊，被引頻次及影響因子居臨床醫(yī)學(xué)期刊前列。我刊主要報(bào)道我國(guó)神經(jīng)內(nèi)科、神經(jīng)外科、精神科臨床和基礎(chǔ)研究的新成果，介紹相關(guān)領(lǐng)域研究的新進(jìn)展，推廣先進(jìn)的診療技術(shù)，組織專題學(xué)術(shù)討論和召開全國(guó)性學(xué)術(shù)會(huì)議。辟有包括專家論壇、論著、短著述、研究簡(jiǎn)報(bào)、臨床薈萃、講座、綜述、疑難病例討論等諸多欄目，全面、實(shí)時(shí)地反映最新的學(xué)術(shù)思想和臨床經(jīng)驗(yàn)，其從基礎(chǔ)到臨床的廣闊領(lǐng)域給致力于神經(jīng)科學(xué)發(fā)展的研究者們提供了博大的舞臺(tái)。

我刊在歷屆編委、全國(guó)各地專家和廣大神經(jīng)內(nèi)、外科和精神科醫(yī)生的大力支持下，不斷進(jìn)步，取得了一系列優(yōu)異成績(jī)。1992年起被收入中國(guó)生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)光盤檢索系統(tǒng)（CMBdisc），隨后亦被收入其英文版。1996年起一直被國(guó)家《中文核心期刊要目總覽》鑒定委員會(huì)評(píng)定為神經(jīng)病學(xué)與精神病學(xué)的核心期刊，被中國(guó)科學(xué)院情報(bào)中心確認(rèn)為中國(guó)科學(xué)引文數(shù)據(jù)庫(kù)來(lái)源期刊和統(tǒng)計(jì)源，并一直被中國(guó)科學(xué)技術(shù)信息研究所收錄為“中國(guó)科技論文統(tǒng)計(jì)源期刊”（中國(guó)科技核心期刊）。1998年開始，我刊被國(guó)際著名檢索工具《化學(xué)文摘》（CA）收錄，學(xué)術(shù)地位已初步獲得國(guó)際承認(rèn)。2001年我刊被國(guó)家新聞出版總署評(píng)選為“中國(guó)期刊方陣”“雙效期刊”。同年獲第三屆廣東省優(yōu)秀科技期刊二等獎(jiǎng)。2001年由國(guó)家科技部和衛(wèi)生部的醫(yī)藥衛(wèi)生科技項(xiàng)目查新咨詢單位、中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院信息研究所根據(jù)我國(guó)生物醫(yī)學(xué)期刊在國(guó)內(nèi)外重要科技信息檢索系統(tǒng)收錄的情況、期刊論文被引用率、影響因子等指標(biāo)的綜合分析研究結(jié)果，確定我刊為中國(guó)生物醫(yī)學(xué)核心期刊。按國(guó)家藥品監(jiān)督管理局、衛(wèi)生部國(guó)藥監(jiān)市［2001］278號(hào)文，允許我刊刊播處方藥廣告。2004年應(yīng)中國(guó)學(xué)術(shù)期刊（光盤版）電子雜志社邀請(qǐng)加入中國(guó)知識(shí)資源總庫(kù)（科技精品期刊庫(kù)）。2008年被中國(guó)學(xué)術(shù)期刊評(píng)價(jià)委員會(huì)、武漢大學(xué)中國(guó)科學(xué)評(píng)價(jià)研究中心評(píng)為“RCCSE中國(guó)核心學(xué)術(shù)期刊”。2009年被中國(guó)科學(xué)院文獻(xiàn)情報(bào)中心、中國(guó)科學(xué)引文數(shù)據(jù)庫(kù)收錄為“中國(guó)科學(xué)引文數(shù)據(jù)庫(kù)來(lái)源期刊”。2009年被廣東省繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育委員會(huì)列為廣東省繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育推薦教材。2009年入編WHO西太平洋地區(qū)醫(yī)學(xué)索引（WPRIM,世界衛(wèi)生組織全球衛(wèi)生圖書館項(xiàng)目的重要內(nèi)容之一）。2011年獲廣東省優(yōu)秀科技期刊一等獎(jiǎng)。2011年與2014年，根據(jù)中國(guó)科學(xué)技術(shù)信息研究所統(tǒng)計(jì)，我刊連續(xù)獲第二屆與第三屆“中國(guó)精品科技期刊”稱號(hào)。2015年榮獲第五屆“廣東省精品科技期刊”稱號(hào)。

在此，我們向長(zhǎng)期關(guān)心和支持我刊發(fā)展的專家、作者和讀者表示衷心的感謝！

R651 （

2017-03-21）

A （責(zé)任編輯：甘章平）

10.3969/j.issn.1002-0152.2017.08.013

* 重慶醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院神經(jīng)外科（重慶400010）

○☆通信作者（E-mail：13708339050@163.com）