五臟者氣化之器也

煙建華

(北京中醫(yī)藥大學(xué),北京 100029)

【理論探討】

五臟者氣化之器也

煙建華

(北京中醫(yī)藥大學(xué),北京 100029)

中西醫(yī)內(nèi)臟目視所指相同或相近，但概念卻有根本差異，中醫(yī)五臟概念是困擾業(yè)界一個世紀的難解謎團。故重點剖析五臟概念形成的過程、方法和概念內(nèi)涵，提出古人對五臟的認識，即從臟之形器入手，取其物象而比類，由意象而法象，是一個特有的功能概念，并進入精氣-陰陽-五行推理模式，形成五臟理論。因其由器而名，行氣化之實，而其實又寄之于器，故五臟可稱氣化之器。此外，還對氣化之器的名實作了深度理論解析和臨證實用之探討，指出“氣化之器”重在氣化，而“器”之意則使功能穩(wěn)定化、結(jié)構(gòu)化，因而五臟是一種結(jié)構(gòu)性功能概念，其實質(zhì)屬于系統(tǒng)概念，并成為中醫(yī)系統(tǒng)生命觀的核心。至于應(yīng)用既可引導(dǎo)我們運用“以象”法則熟練、準確地辨識五臟的病機、病證，提高診治水平，又有助于深入把握生命的氣化法則，升華業(yè)界的醫(yī)學(xué)境界。

五臟；概念；氣化之器；道器觀；結(jié)構(gòu)性功能；系統(tǒng)生命觀

五臟既是中醫(yī)學(xué)的關(guān)鍵詞，又是中華文化的重要符號。然而由于中國傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)(中醫(yī)學(xué))與泊來生物醫(yī)學(xué)(西醫(yī)學(xué))在方法學(xué)上的不同，致使中西醫(yī)概念有著根本差異，五臟概念即其典例。人們長期困惑的是，為何中西醫(yī)研究均始于內(nèi)臟的有形之體，而內(nèi)涵卻相差甚大。為此，筆者曾發(fā)表過兩論《黃帝內(nèi)經(jīng)》(以下簡稱《內(nèi)經(jīng)》)五臟概念，而今就五臟體用、道器關(guān)系等再發(fā)一論，望明者指正。

1 概念形成：五臟者氣化之器

古人研究內(nèi)臟以求解釋人體的生命現(xiàn)象并把握其規(guī)律。一些與外界相通的器官、組織，如食道、腸道、氣道、尿道等容易知曉，而深藏于內(nèi)的臟器則被認為承擔著生命之“化”的重要任務(wù)，是重點研究對象。研究的方法，剖開既不可能又達不到目的，于是便借助當時先進的自然哲學(xué)之法進行探索，五臟就是其基本內(nèi)容。綜合《內(nèi)經(jīng)》所述，五臟概念與理論形成的過程大致分三個階段。

第一階段以取象類比之法建立五臟概念。 《素問·示從容論》說：“援物比類，化之冥冥。”在意象思維導(dǎo)向下，首先將諸內(nèi)臟的形、質(zhì)、位、態(tài)等作為物象進行直接觀察，然后結(jié)合經(jīng)驗開展別異比類的思維工夫，形成具有“類”特性的抽象意象，最后以代表性的具體事物或符號標示，即法象。物象-意象-法象即形成五臟概念的三段式。如肝位于體之側(cè)，其形似草葉分兩部分，其類發(fā)散是意象，以木為法象；心在胸內(nèi)膈上位于中，其類炎明是意象，以火為法象；脾位于中，其類養(yǎng)成是意象，以土為法象；肺位膈上，兩大葉復(fù)蓋心體，其類清肅是意象，以金為法象；腎位于下，水流所歸，其類封藏是意象，以水為法象。當然五臟概念的形成，與生活經(jīng)驗、醫(yī)學(xué)觀察以及陰陽五行推理的運用交叉互動，是經(jīng)過長期、反復(fù)切磋才完成的。

在五臟概念的形成過程中，古人還借鑒天文、地理、生物、氣象、物候等傳統(tǒng)自然科學(xué)有關(guān)天地萬物之生化原理，將生長化收藏的“四時法則”整合于其中，作為五臟概念內(nèi)涵的核心，則肝屬木其化生、心屬火其化長、脾屬土其化化、肺屬金其化收、腎屬水其化藏，《內(nèi)經(jīng)》稱為五化。后世對五臟功能特性研究與表述日益豐富，然其本原追溯在五化，朱震亨《格致余論》所說“主疏泄者肝也，主閉藏者腎也”即是此意。

第二階段以五臟概念作為要素，進行“精氣·陰陽·五行”的邏輯推演，形成五臟理論。 《內(nèi)經(jīng)》以陰陽為天地萬物之理通用的推演方式，而這種推演方式當以法象概念為要素。故《素問·五運行大論》說：“天地陰陽者，不以數(shù)推，以象之謂也?！?/p>

五臟概念由陰陽五行推演形成五臟理論，其中既有以精氣-陰陽-五行方法推演五臟相互關(guān)系，如五臟精氣的消長與四時遞遷相應(yīng)、五臟精氣的升降出入規(guī)律以及五臟之間的陰陽對待、相反相成以及生克制化關(guān)系等；又有五臟在生命活動中發(fā)揮作用的五臟氣化生理主宰論，如水谷的消化、吸收和利用，清濁之氣的吐納呼吸，津液的吸收、循環(huán)、排泄，血的生成、循環(huán)等代謝活動，意識、思維、情感等精神活動，無不是在五臟共同作用下完成的。五臟理論是藏象理論的主要組成部分之一。

第三階段醫(yī)療實踐的反饋修正，既是參與五臟概念形成的基礎(chǔ)方法，也是五臟概念形成與完善的基本過程。 《大戴禮記》有“醫(yī)不三世不服其藥”的記載，說明中醫(yī)極重經(jīng)驗積累，因此說早期的中醫(yī)是經(jīng)驗醫(yī)并不為過。然而建立概念、形成理論乃至學(xué)術(shù)體系，則是中醫(yī)的科學(xué)升華與學(xué)術(shù)進步，辨證論治與理法方藥相貫通遂占據(jù)了疾病治療的主流，對癥治療便退為輔助。其中理法方藥貫通一體，既是臨床診治規(guī)范，也是理論臨床互動互證、五臟概念形成與完善的基本方法。記載于文獻的，《內(nèi)經(jīng)》有六氣淫于內(nèi)、五臟苦欲之用藥法則，《傷寒論》《金匱要略》有病證-方藥、五臟-方藥對應(yīng)方法，為醫(yī)療實踐驗證概念奠定了基礎(chǔ)。其后，金元·張元素《醫(yī)學(xué)啟源·用藥備旨》、元·王好古《湯液本草·五臟苦欲補瀉藥味》、明·繆希雍《神農(nóng)本草經(jīng)疏·五臟苦欲補瀉論》、李中梓《醫(yī)宗必讀·苦欲補瀉論》等，既是歷代五臟補瀉用藥規(guī)范，也是醫(yī)家從藥物使用角度驗證五臟概念的實踐記錄。目前臨床中藥、方劑學(xué)教材規(guī)范的方藥分類、性味、歸經(jīng)、功效主治，可以說是千百年臨床驗證包括五臟概念在內(nèi)的中醫(yī)理論的結(jié)果。

從上可知，中醫(yī)五臟概念的形成，始于內(nèi)臟自身物象，而以意象思維為導(dǎo)向，經(jīng)歷物象-意象-法象的思維過程形成概念。古人將物之形質(zhì)本體稱為器，而氣化則主宰器形器變，因而器是認知的入手所在，且生化無形而寄寓于器，人們可從五臟之器揣其用、以其象知其理，基于對中醫(yī)五臟概念的全面理解，五臟可稱氣化之器?！夺t(yī)宗必讀》述肺臟之器說：“肺葉白瑩，謂之華蓋，以覆諸臟。虛如蜂窠，下無透竅，吸之則滿，呼之則虛，一呼一吸，消息自然。司清濁之運化，為人身之橐籥?！闭菑呐K器述說氣化典例。

2 理論解析：五臟是人體氣化活動之功能性結(jié)構(gòu)核心

2.1 道器關(guān)系與五臟結(jié)構(gòu)性功能概念

古人格物之學(xué)涉及有形之物“器”與無形之理“道”?！吨芤住は缔o》“形而上者之謂道，形而下者之謂器”，即是關(guān)于道與器的經(jīng)典定義?！秲?nèi)經(jīng)》對于人體生命活動中的道器也有論及?！端貑枴ち⒅即笳摗氛f：“是以升降出入，無器不有。故器者生化之宇，器散則分之，生化息矣?！贝苏撘匀梭w為器，精氣升降出入，即生化之道?！鹅`樞》本臟、腸胃等篇，《難經(jīng)5四十二難》，皆是人體臟器的傳世之論，均以五臟為本；《內(nèi)經(jīng)》《難經(jīng)》精氣神活動之理，則是生命的氣化之道，也以五臟為核心與主導(dǎo)。盡管歷代關(guān)于道器關(guān)系的哲學(xué)爭論頗多，但中醫(yī)學(xué)則以其理論性與實踐性兼具，且強調(diào)實用而獨具認知價值。蓋道者無形之用，概之為理；器者有形之物，物之本體。器所以聚散、變化，自有其理、自在其道，而理之用、道之存又在于器。是道寓于器，器以載道；有此器必有是理，道器原不分離，故《莊子》說道在螻蟻、在稊稗、在尿溺。五臟作為“生化之宇”的精華部分，自然也是器，以它入手認識人體氣化之道，而其自身即是體現(xiàn)氣化機理之器。因此以五臟為氣化之器，正是古人運用自然哲學(xué)法則解決傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)理論課題的成功實踐。

然而古人所謂的“器”，并非就是現(xiàn)代人所說的邊緣清晰、細節(jié)數(shù)字化的物體，除非專事制器者，人們對此并不感興趣，而僅認為它是包羅生化機樞的約制輪廓。因此，《內(nèi)經(jīng)》才說它是“生化之宇”，并且其精氣可以內(nèi)外出入。如果結(jié)合人體生命活動，我們將五臟看作是特定的氣化功能寄寓之所，有似現(xiàn)代所說人體氣化的“控變中心”更為形象。此五者的具體作用是：肝司精氣生發(fā)，其性升；心司精氣長旺，其性??；脾司精氣化成，其性平；肺司精氣收斂，其性降；腎司精氣閉藏，其性沉。

將五臟看作是特定的功能中心，也有長期的醫(yī)學(xué)觀察和反復(fù)診治驗證的基礎(chǔ)。如《素問·五常政大論》將一年的“五化”與五臟特性聯(lián)系起來，《素問·四氣調(diào)神大論》將四時特點與調(diào)養(yǎng)五臟法則聯(lián)系起來，《素問·平人氣象論》將四時化機與五臟功能特點及脈理(如春肝散、脈微弦，夏心通、脈微鉤，長夏脾濡、脈微耎，秋肺高、脈微毛，冬腎下、脈微石)聯(lián)系起來，都是在長期的醫(yī)療實踐中探索和確定的。又如北京中醫(yī)藥大學(xué)內(nèi)經(jīng)教研室研究組發(fā)現(xiàn)，實驗動物在冬季較其他三季的生殖腺體質(zhì)量減輕，人在冬季也較其他三季雄性激素分泌量減少，人的多巴胺、五羥色胺等多種神經(jīng)遞質(zhì)也有四季消長規(guī)律。這些聯(lián)系反復(fù)出現(xiàn)并有相當?shù)姆€(wěn)定性，自《內(nèi)經(jīng)》《難經(jīng)》記載以來，重復(fù)兩千余年，或許是生物進化而來，被中醫(yī)所捕捉、記載并運用于診療，但利用現(xiàn)代生物學(xué)方法研究了一個多世紀，仍找不到其解剖組織基礎(chǔ)，為此我們稱之為功能性結(jié)構(gòu)。從實證科學(xué)而言，中醫(yī)理論所論述的功能性結(jié)構(gòu)自成體系，久經(jīng)驗證，大多具有規(guī)律性價值，可以啟導(dǎo)生命科學(xué)研究的方向和思路。

當然，中國古代格物有重道輕器的傳統(tǒng)。“得漁而忘荃”“得象而忘言”，在形成概念并進行概念推演時，便忽略了器的存在。加之近代對于中醫(yī)之“科學(xué)”研究，并不能得到五臟功能與其解剖實體之間的物理、化學(xué)實證，遂使五臟概念成為不可解的謎團。只要深刻了解中西醫(yī)方法學(xué)上的差異，這些謎團不難破解。

2.2 五臟概念與中國傳統(tǒng)的系統(tǒng)生命觀

上世紀80年代以來關(guān)于系統(tǒng)科學(xué)的研究表明，中醫(yī)理論蘊含著豐富的系統(tǒng)科學(xué)思想和方法，其傳統(tǒng)的系統(tǒng)生命觀自成體系，既有科學(xué)意義又有實用價值，五臟就是其中的基礎(chǔ)概念。

《內(nèi)經(jīng)》說“化不可代”，自主生化是人體生命的最高準則。它由一元精氣而化，氣分陰陽，相反相成；演而為五行，生克制化維持生命活動的整體協(xié)調(diào)?！秲?nèi)經(jīng)》的自主生化論正是人體復(fù)雜系統(tǒng)觀自組織原理的體現(xiàn)，而五臟合五行，乃生命自組織系統(tǒng)基本層次的概括。在五臟中，肝之生由腎之藏而來，其氣上升；心之長由肝之生而來，其氣外張(浮)；肺之收由心之長極后自抑而來，其氣下降；腎之藏由肺之收而來，其氣內(nèi)潛(沉)；脾則居中為化，斡旋調(diào)節(jié)諸升降沉浮達歸協(xié)調(diào)。五臟間構(gòu)成一個自我氣化調(diào)控的“機構(gòu)”，生理上自我生克制化，病理上乘侮勝復(fù)，診治上抑揚調(diào)平，此其一。其二，《內(nèi)經(jīng)》“生氣通天”理論是人體復(fù)雜系統(tǒng)開放性原理的體現(xiàn)，而六氣入五臟，是五臟在主持人與自然環(huán)境的聯(lián)系；在人與社會環(huán)境聯(lián)系上，《內(nèi)經(jīng)》認為主要是通過五臟主五神、五志實現(xiàn)的，即自所謂的“五臟藏神”。蓋人的精神活動包括復(fù)雜心理機制等，主要是與在外界聯(lián)系過程中所形成的。其三，五臟概念與理論又體現(xiàn)人體復(fù)雜系統(tǒng)的能量原理?！秲?nèi)經(jīng)》將能量總體概括為精氣，細分而為精氣血津液。在總體上，人身精氣與大自然四季生長化收藏周期同步，分由五臟主宰；而在精氣血津液活動上，《靈樞·決氣》也將五臟稱為“部主”，即人體生理能量(還應(yīng)包括心理能量，即五神、五志等精神活動中的能量)產(chǎn)生、輸運、轉(zhuǎn)化、利用之主持與主管。其四，五臟概念和理論能反映人體復(fù)雜系統(tǒng)的層次結(jié)構(gòu)原理。五臟作為人體系統(tǒng)的基本層次，其上、其下還有更高、更低層次的功能結(jié)構(gòu)，調(diào)控著五臟活動或被五臟所調(diào)控，如神明之府依生化總體規(guī)制，包括自然規(guī)則、生命穩(wěn)定機制要求調(diào)控五臟，而五臟也根據(jù)生理需要調(diào)控其下位系統(tǒng)活動，如五體、五官、五液、五志等。 其五，關(guān)于人體復(fù)雜系統(tǒng)的進化原理，除了社會層面上文化與文明進化，中醫(yī)理論不遑涉及外，在生物層面和智能層面上，五臟概念都有廣度和深度不同的體現(xiàn)。如《荀子·王制》說：“水火有氣而無生，草木有生而無知，禽獸有知而無義，人有氣、有生、有知，亦且有義，故最為天下貴也。”已具有生物學(xué)進化的義蘊，而《內(nèi)經(jīng)》神概念中，魂魄與心神則更有動物本能、本體意識與自覺意識遞級進化的見識，并歸于五臟主宰。

以上從人體復(fù)雜系統(tǒng)的五大原理看中醫(yī)五臟概念，說明所謂的氣化之器其實質(zhì)是一種系統(tǒng)概念。當然，中醫(yī)的系統(tǒng)生命觀固然屬于傳統(tǒng)科學(xué)，與當下人們呼吁創(chuàng)建的現(xiàn)代系統(tǒng)生命科學(xué)有很大不同。一是它的原生本然性，認為人體生命之道自在而然、天然而成。二是它的獨特性，其由上而下的系統(tǒng)方法，與現(xiàn)代由下而上的、以還原方法為基礎(chǔ)的系統(tǒng)科學(xué)有明顯差異，體現(xiàn)在有關(guān)研究的結(jié)論和實踐應(yīng)用上也是獨辟蹊徑。三是它的實踐性。中醫(yī)的系統(tǒng)生命觀不僅有理論，而且在醫(yī)療實踐中得到最充分及富有成效的應(yīng)用。這在建立現(xiàn)代系統(tǒng)生命科學(xué)中較之從青蒿提煉青蒿素的科學(xué)價值更高。

無須諱言，中醫(yī)理論也好，傳統(tǒng)生命觀也好，固有其先天缺陷和不足，而發(fā)展的方向不是現(xiàn)代化改造，更不是西化嬗變，而是理論升華，將中醫(yī)系統(tǒng)生命觀提升到更高層次。

3 臨證實用：從象悟道，勤學(xué)積驗，升華醫(yī)學(xué)境界

3.1 從臟器之象悟道，從戰(zhàn)術(shù)層面提高診治療效

五臟概念既從臟器之物象入手通過類比而來，則五臟之象便成為臨床思維必須把握的技巧。正如《素問·五臟生成論》所說“五臟之象，可以類推?！迸R證從兩方面導(dǎo)示。

一是臟器的形質(zhì)、位置、態(tài)勢等可作為本臟生理病理的緣起和臨證病象納入診治思考。如說肺葉白瑩，虛如蜂窠，似人身之橐籥，因而主呼吸，司清濁之氣的出入乃至全身氣的運行。邪氣擾肺則肺鳴有聲。肺葉覆于心上如華蓋，故擬職相傅而治節(jié)，助君治身，主要表現(xiàn)為谷精化氣血、氣血相依、心肺對生理的調(diào)節(jié)?！端貑枴ご探摗贩Q心肺為父母。肺位最上，通天氣而勢降，故清氣入肺，下溉五臟，病則天邪先犯肺，肺苦氣上逆而咳喘。又如腎位最下，位下通地，水流下，故主水水藏精?！端貑枴に疅嵫ㄕ摗氛f“地氣上者屬于腎”，水液化氣潤澤諸臟在于腎氣蒸騰作用，臨床糖尿病之口渴以及一系列證候，其根本病機當屬于腎的氣化薄弱。以孫一奎《醫(yī)旨緒余》治腎消用腎氣丸加桂心、五味子、鹿角膠、益智仁為例。

二是器象悟道的重點是比類意象，并建立五臟之性為中心的五臟泛化聯(lián)系，即五臟天地人藏象系統(tǒng)，臨證中對臨床證象進行細致的類比功夫，是認定病機的基本方法?！端貑枴の迮K生成論》“診病之始，五決為紀”，《素問·至真要大論》“必先五勝”正是此意，分兩個層次，核心層次是五臟的功能特性，如肝為風(fēng)木之臟、脾為濕土之臟、腎為寒水之臟等?！端貑枴ぶ琳嬉笳摗贰端貑枴け旧瘛肺迮K病機與此相應(yīng)。并在此基礎(chǔ)上建立五臟五行間的生克聯(lián)系。外圍層次是與五臟同性相聯(lián)系的五臟系統(tǒng)，即五臟合五腑、五體、五官、五液、五神、五志等。這種聯(lián)系，在臨證中多作為五臟病變的病候表現(xiàn)，反過來又可作為治本求臟的理論依據(jù)。

3.2 精用氣化法度，從戰(zhàn)役層面彰顯中醫(yī)水平

氣化之器詳在氣化而略在形質(zhì)。所謂氣化，即人體生命活動中精氣之升降沉浮、消長卷舒，并通過五臟之陰陽相反相成、五行生克制化來實現(xiàn)。這就是五臟的氣化法度，基本概括了人體的病證機理。因此掌握五臟氣化法度，制化調(diào)平，正確施以病證診治，是每位中醫(yī)專業(yè)人員的基本功課和功夫。雖然醫(yī)生學(xué)識、經(jīng)驗不同及診治技術(shù)與療效存在差異，但中醫(yī)診治的整體療效，特別是中醫(yī)臨床優(yōu)勢病種的診治，應(yīng)當保持在應(yīng)有水平。

3.3 實踐生化之道，從戰(zhàn)略層面升華醫(yī)學(xué)境界

言五臟為氣化之器，其意義決非限于當今一般臨證診治，還有探索人類疑難病及眾多的健康課題。如心身疾病涉及心理與生理關(guān)系、意識本質(zhì)等生命科學(xué)難題，既屬于臨床疾病診治，又具有極高的理論價值，而中醫(yī)調(diào)五臟診治有獨特思路與穩(wěn)定療效，如結(jié)合五臟氣化與精氣神理論，則能將研究引入勝境。醫(yī)學(xué)科學(xué)的進步，既有賴于技術(shù)手段的提高與進步，更寄希望于觀念、思路與方法的改革，包括五臟理論在內(nèi)的中醫(yī)系統(tǒng)生命觀必定發(fā)揮大的作用，而中醫(yī)理論也會在變革中得以升華境界。如在科學(xué)哲學(xué)觀上，中國系統(tǒng)科學(xué)研究者結(jié)合中國古代哲學(xué)精髓，與現(xiàn)代系統(tǒng)觀整合后提出一元二面多維多層次哲學(xué)方法論，具有整體指導(dǎo)作用；多種社會科研和健康研究組織正在運用中醫(yī)整體論，從高層設(shè)計健康管理，開展對影響人類健康的重大疑難病證、亞健康狀態(tài)、人生全程養(yǎng)生保健開展全新的理論與實踐探索等。

[1] 煙建華. 《內(nèi)經(jīng)》五臟概念研究[J].中醫(yī)藥學(xué)刊， 2005，23(3)：395-399.

[2] 煙建華.中醫(yī)五臟并非解剖生理概念，而是結(jié)構(gòu)性功能概念[N]. 中國中醫(yī)藥報，2015-4364-4.

[3] 余振蘇, 倪志勇. 人體復(fù)雜系統(tǒng)科學(xué)探索[M].北京:科學(xué)出版社, 2012: 148-212.

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1006-3250(2017)09-1185-03

2017-04-09