張邵寧

(遼寧醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院，遼寧 錦州 121001)

【理論探討】

從絡(luò)病角度芻議慢性疼痛的因機(jī)證治

張邵寧

(遼寧醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院，遼寧 錦州 121001)

疼痛是疾病極為常見(jiàn)的癥狀，被認(rèn)為是人體的5大生命指征之一?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)在慢性疼痛的止痛效果、方法、藥物耐藥、副作用等方面依然存在諸多亟待解決的問(wèn)題?；诮j(luò)病理論，故總結(jié)了慢性疼痛的因機(jī)證治規(guī)律，認(rèn)為寒邪、熱邪、絡(luò)脈病變是疼痛原因的重要組成部分，“血瘀” “血虛” “病絡(luò)” “神躁”構(gòu)成了疼痛最核心的病機(jī)要素，治療上則主張引經(jīng)祛邪、補(bǔ)血榮絡(luò)、活血通絡(luò)等，為慢性疼痛的中醫(yī)臨床認(rèn)識(shí)及防治提供新的思路和方法。

慢性疼痛；絡(luò)病理論；因機(jī)證治

疼痛是疾病極為常見(jiàn)的癥狀，被認(rèn)為是人體的5大生命指征之一。根據(jù)疼痛持續(xù)時(shí)間的長(zhǎng)短，可將疼痛分為急性疼痛和慢性疼痛，慢性疼痛指疼痛持續(xù)時(shí)間超過(guò)1個(gè)月者。20世紀(jì)70年代，疼痛醫(yī)學(xué)既已興起，1975年國(guó)際疼痛學(xué)會(huì)(IASP)成立。我國(guó)于1983年成立了國(guó)家“中醫(yī)治療痛癥協(xié)作組”，6年后成立了中華疼痛學(xué)會(huì)(國(guó)際疼痛學(xué)會(huì) IASP 的中國(guó)分會(huì)CASP)并與國(guó)際接軌，于2007年規(guī)定相關(guān)醫(yī)院組建疼痛科，進(jìn)行慢性疼痛的專科診斷和治療。

慢性疼痛涉及多系統(tǒng)、多水平的結(jié)構(gòu)或功能障礙，其發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，涉及中樞和外周的多模式傳感，即便疼痛的現(xiàn)代診療發(fā)展迅速，但在止痛效果、方法、藥物耐藥、副作用等方面，依然存在著諸多亟待解決的問(wèn)題。以整體觀念和辨證論治為特色的中醫(yī)藥學(xué)，為解決上述問(wèn)題提供思路和方法，尤其是近來(lái)興起并逐漸完善的絡(luò)病理論，進(jìn)一步深化了中醫(yī)藥對(duì)疼痛的因機(jī)證治認(rèn)識(shí)，在此作一探討，希望繼續(xù)提高慢性疼痛的臨床認(rèn)識(shí)水平及其防治效果。

1 絡(luò)病理論概述

《靈樞·脈度》指出：“經(jīng)脈為里，支而橫者為絡(luò)，絡(luò)之別者為?！苯j(luò)脈是從經(jīng)脈支橫別出、逐層細(xì)分、縱橫交錯(cuò)、遍布全身、廣泛分布于臟腑組織間的網(wǎng)絡(luò)結(jié)構(gòu)，是維持生命活動(dòng)和保持人體內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定的網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)[1]。而“絡(luò)病”則是指絡(luò)脈的病變，其內(nèi)涵是指疾病的發(fā)展過(guò)程中不同致病因素傷及絡(luò)脈導(dǎo)致的絡(luò)脈功能障礙及結(jié)構(gòu)損傷的自身病變，其外延包括導(dǎo)致絡(luò)脈病變的致病因素及絡(luò)脈病變引起的繼發(fā)性臟腑組織病理變化[2]。絡(luò)病理論指出，絡(luò)脈的結(jié)構(gòu)特點(diǎn)為支橫別出，逐層細(xì)分；絡(luò)體細(xì)窄，網(wǎng)狀分布；絡(luò)分陰陽(yáng)，循行表里。按照絡(luò)脈的功能分類法，絡(luò)脈可分為氣絡(luò)、血絡(luò)共同組成絡(luò)脈，是血絡(luò)以行營(yíng)血為主，養(yǎng)本臟，化生神氣；氣絡(luò)以行氣津?yàn)橹?，溫養(yǎng)機(jī)體，感信息[3]。按其空間結(jié)構(gòu)又分為陰絡(luò)、陽(yáng)絡(luò)。陰絡(luò)是指循行于人體分肉之里，布散于臟腑，成為相應(yīng)臟腑組織結(jié)構(gòu)有機(jī)組成部分的絡(luò)脈，按照其部位不同，又可分為肝絡(luò)、心絡(luò)、脾絡(luò)、肺絡(luò)、腎絡(luò)、腦絡(luò)等。正如葉天士《臨證指南醫(yī)案》曰：“陰絡(luò)乃臟腑隸下之絡(luò)。”陽(yáng)絡(luò)則是指分布于體表或在外可視的黏膜部位的絡(luò)脈?！鹅`樞·經(jīng)脈》“諸脈之浮而常見(jiàn)者，皆絡(luò)脈也”中“絡(luò)脈”即指“陽(yáng)絡(luò)”而言。

2 疼痛病因的絡(luò)病觀：三因致病，寒熱入絡(luò)

宋·陳無(wú)擇創(chuàng)疾病三因分類法，其所言“內(nèi)因”“外因”和“不內(nèi)外因”基本涵蓋了所有疾病的病因，疼痛作為大部分疾病的共有癥狀，其病因亦無(wú)出三因，即六淫侵襲、七情所傷、飲食勞倦、跌仆金刃以及蟲獸所傷等?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》時(shí)期既已認(rèn)識(shí)到疼痛病因的多樣性，將“諸痛”的病因總結(jié)為外感六淫、五氣過(guò)抑、氣分受傷、水液潴留等[4]，但以熱邪、寒邪致痛論述最為詳盡。較為經(jīng)典的論述如《素問(wèn)·陰陽(yáng)應(yīng)象大論》：“寒傷形，熱傷氣。氣傷痛，形傷腫。故先痛而后腫者，氣傷形也；先腫而后痛者，形傷氣也?！?/p>

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究發(fā)現(xiàn)[5]，慢性疼痛的發(fā)生發(fā)展過(guò)程大致如下：組織源性及神經(jīng)源性炎癥的多種炎癥因子、細(xì)胞因子及趨化因子等，刺激分布于皮膚、肌肉、關(guān)節(jié)、內(nèi)臟和骨膜等的傷害性感受器分子，進(jìn)而發(fā)生一系列電生理反應(yīng)及信號(hào)傳導(dǎo)，在中樞神經(jīng)系統(tǒng)的整合下產(chǎn)生疼痛并做出相關(guān)反饋，神經(jīng)、內(nèi)分泌及免疫系統(tǒng)均參與此過(guò)程，并與疼痛的外周及中樞敏化有關(guān)。上述的傷害性感受器分子，根據(jù)電生理學(xué)反應(yīng)特點(diǎn)和刺激模式可被分為5類，其中有4類與低溫或熱刺激(含炎性刺激)有關(guān)，這些均佐證了寒邪、熱邪是疼痛病因的重要組成。

從絡(luò)病角度來(lái)看，絡(luò)脈的逐層細(xì)分、縱橫交錯(cuò)、遍布全身的結(jié)構(gòu)特點(diǎn)為寒、熱等病因的侵襲提供了途徑。絡(luò)脈絡(luò)體細(xì)窄，氣血相對(duì)不足，“最虛之處便是容邪之所”，成為致痛邪氣幽藏之地，造成疼痛纏綿。吳以嶺指出，氣絡(luò)與神經(jīng)內(nèi)分泌免疫(NEI)網(wǎng)絡(luò)相關(guān)血絡(luò)則與中小血管、微血管特別是微循環(huán)密切相關(guān)[6]，而NEI網(wǎng)絡(luò)參與疼痛發(fā)生發(fā)展始末，這提示一方面致痛因素能夠通過(guò)導(dǎo)致絡(luò)脈(包括氣絡(luò)、血絡(luò))病變產(chǎn)生疼痛，另一方面“絡(luò)脈病變”可以成為不依賴于傳統(tǒng)致痛因素而獨(dú)立存在的病因，如冠脈(即心之陰絡(luò))病變引起的心痛等。所以，寒邪、熱邪、絡(luò)脈病變是疼痛原因的重要組成部分。

3 疼痛病機(jī)的絡(luò)病觀：血瘀病絡(luò)不通則痛，血虛神躁不榮則痛

傳統(tǒng)觀點(diǎn)認(rèn)為，疼痛的核心病機(jī)主要有“不通則痛”“不榮則通”兩方面?！端貑?wèn)·舉痛論》言：“經(jīng)脈流行不止，環(huán)周不休。寒氣入經(jīng)而稽遲，泣而不行，客于脈外則血少，客于脈中則氣不通，故卒然而痛”，“脈泣則血虛，血虛則痛”。后世醫(yī)家宗《黃帝內(nèi)經(jīng)》旨意，不斷豐富發(fā)展“不通則痛”“不榮則通”內(nèi)涵，認(rèn)為“不通則痛”包括氣滯、血瘀、痰濁、食積、經(jīng)脈攣急等單方或相兼致痛，“不榮則痛”包括氣虛、血虛、陰虛、陽(yáng)虛等單方或相兼致痛。但一般認(rèn)為，“不通”的病機(jī)要素主要以“瘀”為主，“不榮”的病機(jī)要素主要以“血虛”為主，這從上述經(jīng)典的舉例論述中即可見(jiàn)端倪。沈欣等[7-8]在相關(guān)疼痛動(dòng)物模型和疊加氣滯、氣虛、血瘀、血虛中醫(yī)證候動(dòng)物模型上進(jìn)行鎮(zhèn)痛研究，觀察受試藥物對(duì)不同模型的鎮(zhèn)痛作用。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，在急性疼痛中(或慢性疼痛急性發(fā)作)，活血方在單一疼痛、氣虛疼痛、血虛疼痛、血瘀疼痛、氣滯疼痛的治療中都取得一定的治療效果；在慢性疼痛中，補(bǔ)血方則在單一疼痛、氣虛疼痛、血虛疼痛、血瘀疼痛、氣滯疼痛的治療中都取得了一定的治療效果，進(jìn)而通過(guò)分析比較得出結(jié)論：急性疼痛以血瘀為主要致病因素，慢性疼痛以血虛為主要致病因素。

在繼續(xù)探討疼痛病機(jī)之前，我們有必要明確一下“病絡(luò)”的概念?！安〗j(luò)”一詞，首見(jiàn)于《金匱要略淺注·驚悸吐衄下血胸滿瘀血病脈證治》：“以由病絡(luò)而涉于經(jīng)，宜從治絡(luò)血之法?！碑?dāng)代王永炎院士等首次對(duì)病絡(luò)的概念進(jìn)行了明確詮釋認(rèn)為，病絡(luò)是中醫(yī)學(xué)的一個(gè)重要病機(jī)基礎(chǔ)，是指邪氣侵襲絡(luò)脈或正虛以及絡(luò)脈本身的病變，導(dǎo)致絡(luò)脈的形質(zhì)改變或功能異常，造成相應(yīng)臟腑組織器官損傷，引起種種疾病或病證的一種基本病機(jī)[9]。

實(shí)際上，《素問(wèn)·舉痛論》在論述寒邪致痛、不通則痛病機(jī)的同段文字中，亦暗示了“病絡(luò)”參與疼痛的病機(jī)組成，其言“寒氣客于脈外則脈寒，脈寒則縮蜷，縮蜷則脈絀急，絀急則外引小絡(luò)，故卒然而痛，得炅則痛立止”。至金元時(shí)期，李東垣在提出“痛則不通”的病機(jī)理論學(xué)說(shuō)的同時(shí)，確立了“痛隨利減，當(dāng)通其絡(luò)，則疼痛去矣”“通絡(luò)止痛”的原則；而清·葉天士則明確提出了“久痛入絡(luò)”的病機(jī)觀，在絡(luò)病治療上，強(qiáng)調(diào)“絡(luò)以辛為泄”“大凡絡(luò)虛，通補(bǔ)最宜”，并倡蟲類藥的應(yīng)用，認(rèn)為可“搜剔絡(luò)中混處之邪”等?？梢?jiàn)，“病絡(luò)”因區(qū)別于傳統(tǒng)疼痛病機(jī)且對(duì)治療有一定的指導(dǎo)意義，應(yīng)該引起重視。頗為巧合的是，被譽(yù)為“治絡(luò)之組方”的張仲景“旋覆花湯”，即是治療肝臟氣血瘀滯疼痛的。

另外，《素問(wèn)·至真要大論》曰：“諸痛癢瘡，皆屬于心”，說(shuō)明凡是痛、癢等感受都與心有關(guān)。心藏神，“所以任物者謂之心”，人能夠感知信息和形成各種感覺(jué)均與心神有關(guān)，神安則氣血調(diào)和，最大程度地降低痛感。神躁則氣血逆亂，疼痛感覺(jué)加劇。正如王冰注《黃帝內(nèi)經(jīng)素問(wèn)》云：“心寂則痛微，心躁則痛甚，百端之起，皆自心生，痛癢瘡瘍，生于心也?！贝颂崾就从尚纳?，痛之微甚與心的靜躁有關(guān)。

因此，“血瘀”“血虛”“病絡(luò)”“神躁”構(gòu)成了疼痛最核心的病機(jī)要素，瘀血阻滯絡(luò)脈，或絡(luò)脈病變致血行不利，或心神躁動(dòng)致絡(luò)脈絀急、氣血逆亂，導(dǎo)致“血瘀病絡(luò)、不通則痛”；久病血虛，則絡(luò)失所養(yǎng)、舒縮無(wú)度、滑澀失宜，或致心神失養(yǎng)、震蕩躁動(dòng)，導(dǎo)致“血虛神躁，不榮則痛”。當(dāng)然，“不通”“不榮”又相互影響，因病因及患者體質(zhì)不同，其具體內(nèi)涵又當(dāng)具體對(duì)待，但總以“血瘀”“血虛”“病絡(luò)”“神躁”為要。

4 疼痛證治的絡(luò)病觀：引經(jīng)祛邪，補(bǔ)血榮絡(luò)，活血通絡(luò)

寒邪、熱邪、絡(luò)脈病變是疼痛的主要病因，“血瘀病絡(luò)，不通則痛；血虛神躁，不榮則痛”是疼痛的基本病機(jī)，故在疼痛的臨床證型中，多由“寒”“熱”“絡(luò)”“血瘀”“血虛”等證候要素組成，可兼夾“風(fēng)”“濕”“痰”“諸虛”等。疼痛在不同的證型中表現(xiàn)出不一樣的疼痛性質(zhì)，如脹痛、刺痛、冷痛、灼痛、重痛、酸痛、絞痛、空痛、竄痛、掣痛等，故可根據(jù)疼痛的性質(zhì)、臨床表現(xiàn)、病史等確定疼痛病機(jī)病因。在治療時(shí)，選擇相應(yīng)的方法或方藥去除病因、扭轉(zhuǎn)病機(jī)。吳春節(jié)[10]等認(rèn)為，如果側(cè)重于補(bǔ)虛祛寒，較宜選擇中藥湯劑的內(nèi)治法，如果側(cè)重于活血化瘀、祛風(fēng)通絡(luò)，較宜選擇針灸、拔罐、刮痧、走罐、放血等多種外治法。筆者受其啟發(fā)認(rèn)為，痛起陽(yáng)絡(luò)者當(dāng)用外治法通絡(luò)，尤其重視活血通絡(luò)，并結(jié)合病因或祛寒、或疏熱、或除濕、或祛風(fēng)等；痛起陰絡(luò)者當(dāng)服湯劑以通補(bǔ)，尤其重視補(bǔ)血榮絡(luò)、活血通絡(luò)，亦結(jié)合病因或祛寒、或疏熱、或除濕、或化痰、或祛風(fēng)等。陰絡(luò)陽(yáng)絡(luò)共病者則內(nèi)外同治，隨證治之。治療中要根據(jù)疼痛的部位，一方面選用合適的引經(jīng)藥，另一方面要明確傷及氣絡(luò)、血絡(luò)、陰絡(luò)、陽(yáng)絡(luò)的不同，選擇合適的榮絡(luò)、通絡(luò)藥。當(dāng)然根據(jù)具體情況，可適當(dāng)佐配安神之品。

綜上所述，疼痛的發(fā)生發(fā)展與絡(luò)病具有相關(guān)性，基于絡(luò)病理論的疼痛病因病機(jī)及證治研究能夠?yàn)閯?chuàng)新疼痛的中醫(yī)認(rèn)識(shí)及臨床防治提供思路和方法，有必要對(duì)此進(jìn)行更為深入和系統(tǒng)的探索。

[1] 吳以嶺，魏聰，賈振華，等.從絡(luò)病學(xué)說(shuō)探討糖尿病腎病的病機(jī)[J].中國(guó)中醫(yī)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)雜志，2007，13(9):659-660.

[2] 吳以嶺.絡(luò)病學(xué)[M].北京：中國(guó)中醫(yī)藥出版社，2005:3.

[3] 王永炎，常富業(yè)，楊寶琴.病絡(luò)與絡(luò)病對(duì)比研究[J].北京中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào)，2005，28(3):1-6.

[4] 程偉，韋云. 淺談疼痛的中醫(yī)辨證[J].中國(guó)中醫(yī)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)雜志，2013，19(5):497.

[5] 陳軍，韓濟(jì)生，樊碧發(fā)，等. 面向臨床醫(yī)師解析慢性痛的發(fā)生機(jī)制[J].中國(guó)疼痛醫(yī)學(xué)雜志，2014，20(2)：70-80.

[6] 吳以嶺.絡(luò)病學(xué)[M].北京:中國(guó)中醫(yī)藥出版社，2013:3.

[7] 沈欣，李德鳳，宗桂珍，等.疼痛的中醫(yī)證候試驗(yàn)研究(一)[J]. 中國(guó)實(shí)驗(yàn)方劑學(xué)雜志，2009，15(10):89-91.

[8] 沈欣，李德鳳，宗桂珍，等.疼痛的中醫(yī)證候?qū)嶒?yàn)研究(Ⅱ)[J].中國(guó)實(shí)驗(yàn)方劑學(xué)雜志，2010，16(6):174-178.

[9] 吳以嶺,魏聰,賈振華,等.從絡(luò)病學(xué)說(shuō)探討糖尿病腎病的病機(jī)[J].中國(guó)中醫(yī)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)雜志，2007，13(9):659-660.

[10] 吳春節(jié)，曹明璐.疼痛類疾病的中醫(yī)傳統(tǒng)療法臨床應(yīng)用初探[J].中國(guó)臨床醫(yī)生，2014，42(8)：85-86.

Discussion on Etiology，Pathogenesis，Syndrome Differentiation and Treatment of Chronic Pain from the Perspective of Collateral Disease

ZHANG Shao-ning
(FirstAffiliatedHospitalofLiaoningMedicalUniversity，LiaoningJinzhou121001，China)

Pain is one of the body′s five vital signs which is a common symptom of the disease. Many issues must be resolved about analgesic effect，analgesia，analgesic drug resistance and side effects of pain medications in modern medicine. The article displays that the law of etiology，pathogenesis，syndrome differentiation and treatment of chronic pain based on the perspective of collateral disease，the author thinks cold evil，heat evil and collateral disease are important parts of the causes of the chronic pain，while the blood stasis，blood deficiency，damaged collaterals and restless mind are the main pathogenesis. In the treatment，the author advocates Yinjing Quxie，Buxue Rongluo，Huoxue Tongluo and so on.It is all providing new insights and methods about clinical recognitions and preventions of chronic pain.

Chronic pain；Collaterals disease theory；Etiology;Pathogenesis;Syndrome Differentiation and treatment

張邵寧(1985-),女,遼寧葫蘆島人，醫(yī)師，醫(yī)學(xué)碩士，從事中醫(yī)藥調(diào)節(jié)生殖內(nèi)分泌及月經(jīng)疾病的防治與研究。

R441.1

A

1006-3250(2017)04-0462-02

2016-09-11