李 響，張豐川

(1.北京市石景山區(qū)中醫(yī)醫(yī)院，北京 100043;2.北京中醫(yī)藥大學(xué)東方醫(yī)院，北京 100078)

張從正攻邪理論指導(dǎo)蛇串瘡治療探析

李 響1，張豐川2△

(1.北京市石景山區(qū)中醫(yī)醫(yī)院，北京 100043;2.北京中醫(yī)藥大學(xué)東方醫(yī)院，北京 100078)

張從正師承河間劉完素認(rèn)為“治病重在驅(qū)邪，邪去則正安，不可畏攻而養(yǎng)病”，基于此創(chuàng)立了“六門”、“三法”學(xué)說。蛇串瘡是一種在皮膚上呈簇集狀水皰、痛如火燎的急性皰疹性皮膚病?！罢龤獯鎯?nèi)，邪不可干”，病邪之所以可以侵襲人體必有其正虛之處，因此最為重視邪氣，這與張從正攻邪理論相一致。張從正治病首重攻邪;血?dú)饬魍ǎ煌▌t痛;消而勿伐，補(bǔ)養(yǎng)正氣;以及因勢利導(dǎo)就近祛邪之理論指導(dǎo)蛇串瘡臨床治療，根據(jù)患者不同體質(zhì)、不同疾病階段、不同病變部位治療用藥。

蛇串瘡;攻邪;血?dú)饬魍?張從正

帶狀皰疹在過去曾被稱之為老年型疾病，這與老年患者體質(zhì)差、基礎(chǔ)疾病較多、免疫功能下降有關(guān)。近年來，其發(fā)病年齡年輕化、病程長、疼痛程度重及后遺神經(jīng)痛發(fā)生率高，多與環(huán)境污染、生活節(jié)奏快、生存壓力大等引起的免疫功能失調(diào)相關(guān)。西醫(yī)治療以抗病毒、營養(yǎng)神經(jīng)為主要手段，中醫(yī)根據(jù)整體辨證采用中藥湯劑、局部刺絡(luò)放血，不僅可以縮短病程，減輕患者痛苦，同時(shí)可以減輕患者心理及經(jīng)濟(jì)上的壓力，中醫(yī)藥治療優(yōu)勢越來越凸顯。名老中醫(yī)對蛇串瘡的病位普遍認(rèn)為主要在心、肝、脾三臟［1］，治療以清熱解毒、健脾利濕、活血化瘀為治療大法。“正氣存內(nèi)，邪不可干”，病邪之所以可以侵襲人體必有其正虛之處，因此最為重視邪氣。這與張從正攻邪理論認(rèn)為治病首重祛邪、邪去正安、不能畏懼攻邪而遺留病邪相一致。張從正“祛邪學(xué)說”廣泛指導(dǎo)蛇串瘡治療的各個(gè)方面。

1 治病首重攻邪

張從正闡述人體發(fā)病主要責(zé)之于邪氣入侵。邪氣侵犯人體，祛邪則正安，留則傷正。病邪是否遷延難愈往往取決于祛除病邪的速度。張從正提出“天地人三邪”，天地各有六氣，人有六味，太過均可導(dǎo)致邪氣而使人體產(chǎn)生上中下三部病理變化。同時(shí)提出天之六氣暑濕風(fēng)寒燥火，地之六氣雨露霧冰雹泥，人之六味酸苦甘辛咸淡。發(fā)病在上多天之邪，在下多地之邪，在中多人之邪，此發(fā)病之三也。《靈樞·五變》［2］:“夫百病之始生也，皆生于風(fēng)雨寒暑，陰陽喜怒，飲食居處?！边@一理論，體現(xiàn)了張從正對邪氣理解的獨(dú)到之處，所以治病首先攻邪?！端貑栠z篇·刺法論》［3］“正氣存內(nèi)，邪不可干”;《素問·評熱病論》“邪之所湊，其氣必虛。”情志、飲食的調(diào)養(yǎng)不當(dāng)，直接影響脾胃運(yùn)化功能，脾失健運(yùn)，濕濁內(nèi)停，郁而化熱，濕與熱相互搏結(jié)，亦外感毒邪是蛇串瘡常見病因。肝火、濕熱與毒邪化火相搏結(jié)，經(jīng)絡(luò)阻遏，血?dú)獠煌?，不通則痛，癥見灼熱疼痛;毒熱蘊(yùn)積于血分而發(fā)紅斑，濕熱凝聚疏泄不暢而發(fā)水皰［4］。本病實(shí)質(zhì)肝膽濕熱、脾濕內(nèi)蘊(yùn)，治療上以祛邪為第一要義，這與張從正首先攻邪不謀而合?！端貑枴り庩枒?yīng)象大論》“治病必求于本”，早期治療清肝健脾、降火理氣、清熱利濕，以龍膽瀉肝湯、除濕胃苓湯為主方加減化裁。臨證時(shí)常見患者大便干燥秘結(jié)不行，臨床上根據(jù)患者體質(zhì)整體辨證，并結(jié)合張從正攻下之理論應(yīng)用承氣湯加減化裁，往往可以收到滿意的療效。

2 血?dú)饬魍ǎ煌▌t痛

帶狀皰疹乃因病毒侵犯神經(jīng)所致，神經(jīng)受損導(dǎo)致神經(jīng)水腫、纖維化、黏連而引起帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛，且在臨床中發(fā)生率較高。尤以年老體弱者，皮疹干涸結(jié)痂后疼痛依舊持續(xù)不緩解，患者痛苦不堪。趙炳南［5］將其分為兩型:“實(shí)”者，濕熱已除但仍有氣滯血瘀，持續(xù)疼痛，拒按脈實(shí);“虛”者，濕熱已去，然仍存氣虛陰傷血瘀，疼痛時(shí)重，喜按脈弱。他在治療帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛實(shí)證者中，喜用大劑量大黃以達(dá)到破瘀祛病之功。不選用三棱、莪術(shù)之輩，乃大黃破血中之瘀血功最，性善走且速。只有重用大黃使血?dú)庀嗤ǎ瑲庑卸火?，持續(xù)疼痛緩解，促使疾病早愈。反之畏藥而忌用，延誤病情，耗傷氣血，治之更難。有如張從正之下法，“積聚陳莝于中，留結(jié)寒熱于內(nèi)”，雖是攻邪蕩滌邪積，實(shí)則為補(bǔ)，陳莝去癓瘕盡，胃腸潔榮衛(wèi)昌。正如張錫純［6］所說:“蓋用藥以勝病為準(zhǔn)，不如此則不能勝病，不得不放膽多用也。”

血?dú)饬魍ㄔ谥嗅t(yī)學(xué)的歷史長河中占據(jù)著非常重要的地位。張從正指出:“《內(nèi)經(jīng)》一書，惟以氣血流通為貴”，血?dú)饬魍ㄊ巢粌H易導(dǎo)致邪之內(nèi)生，亦可導(dǎo)致人體易受外邪侵襲。邪氣踞于人體內(nèi)，血?dú)獾牧餍屑觿〔粫?，從而不斷產(chǎn)生惡性循環(huán)。臨證時(shí)應(yīng)以祛邪之法，遵從張從正祛邪為第一要義，從而達(dá)到人體血?dú)饣謴?fù)暢通，通則不痛，不通則痛。中醫(yī)認(rèn)為蛇串瘡之疼痛多因肝火、濕熱與毒邪化火相搏結(jié)，經(jīng)絡(luò)阻遏氣血不通;或邪雖去，被血留滯不通所致。故蛇串瘡疼痛主要責(zé)之脈絡(luò)不通、氣凝血滯。氣血調(diào)和經(jīng)絡(luò)通順則痛止，活血通絡(luò)之治療大法臨證時(shí)應(yīng)貫穿始終［7］。急性期以濕熱為著，在辨證選用龍膽瀉肝、除濕胃苓的基礎(chǔ)上，配伍生地、紫草、茜草、板藍(lán)根、大青葉、赤芍、丹皮、虎杖等涼血清熱活血之品，以防活血化瘀藥之溫?zé)嶂?，防治皰疹蔓延，預(yù)防帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛的發(fā)生。這與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)早期應(yīng)用激素減輕神經(jīng)炎癥反應(yīng)而緩解疼痛有異曲同工之妙。

“久病必瘀”、“久病入絡(luò)”是帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛常見因素，除重用活血行血、通絡(luò)止痛之藥外，還常應(yīng)用破血之棱術(shù)、石見穿等以及蟲類搜風(fēng)通絡(luò)之全蝎、蜈蚣、水蛭、地龍等藥導(dǎo)滯開結(jié)，藥效直達(dá)病所。同時(shí)擇重鎮(zhèn)安神之珍珠母、生龍骨、生牡蠣、煅磁石合芍藥甘草湯緩急止痛之品。疼痛較劇者可灼加經(jīng)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)證實(shí)確有止痛作用之品，如乳沒、元胡、川楝子、徐長卿等，常?？梢允盏筋A(yù)想不到的效果。經(jīng)研究證實(shí)，中藥活血化瘀之品［8］不僅可以改善全身以及局部血液循環(huán)，亦對細(xì)胞免疫功能的提高，受損神經(jīng)、神經(jīng)節(jié)及真皮血管的炎癥滲出的降低，黏連的神經(jīng)纖維及其缺氧狀態(tài)、受累神經(jīng)節(jié)神經(jīng)纖維毒性破壞的改善、組織修復(fù)能力的提高均有顯著效果。

3 消而勿伐，補(bǔ)養(yǎng)正氣

在蛇串瘡的治療中除了攻邪，還要注重調(diào)理氣血，顧護(hù)脾胃。張從正即使最為重視攻邪但也沒有忽略補(bǔ)養(yǎng)正氣。在臨證時(shí)法中寓法，攻中求巧，正不傷而邪去。氣血互根，氣血以通為用;氣為血之帥，血為氣之母，氣行則血行，氣滯則血瘀，氣滯與血瘀互為因果。故臨證推動(dòng)血行?；钛雠c理氣之中藥合而為用。柴胡佐香附、郁金，延胡索佐川楝子作為臨床常用藥對，寓氣中血藥、血中氣藥，常常作為首選之品。但是臨床應(yīng)用活血破血之品時(shí)，需注意其強(qiáng)大的攻伐之力易損傷氣血，有傷正敗胃之弊端，按《內(nèi)經(jīng)》“大積大聚，其可犯也，衰其大半而止”的理論，臨證時(shí)應(yīng)特別注意“消而勿伐”的指導(dǎo)原則。《內(nèi)經(jīng)》“食養(yǎng)盡之”，對于藥物攻伐病邪仍未除之，則提倡清淡飲食，食米粥素凈之品，正氣得以休養(yǎng)而邪盡。當(dāng)病愈后，以五谷、五果、五畜、五菜續(xù)以養(yǎng)之、助之、益之、充之，使正氣得以恢復(fù)。

4 因勢利導(dǎo)，就近祛邪

張從正攻邪理論還提出因勢利導(dǎo)、就近祛邪［9］并指出:“邪氣處之三，而出之者亦三也?！?/p>

攻邪應(yīng)根據(jù)邪氣所侵犯部位，因勢利導(dǎo)就近去之，或汗或吐或下。汗法可去除在上之結(jié)于皮膚間、藏于經(jīng)絡(luò)內(nèi)的諸風(fēng)寒之邪;吐法可去除蘊(yùn)阻在膈或上脘的風(fēng)痰宿食之邪;下法可去除在下之痼冷寒濕、熱客下焦之邪。因此在蛇串瘡論治中還應(yīng)辨明部位，用藥更加有的放矢。清·《外科證治全書》曰:“生于腰肋間……屬肝膽風(fēng)熱?！标U述本病病位主要在脅肋部。肝膽的分界為脅肋，肝的病理變化與該病的發(fā)生發(fā)展有著密切聯(lián)系?！端貑枴ぶ琳嬉笳摗吩?“諸痛癢瘡，皆屬于心?！迸R床驗(yàn)之，一般瘡瘍或痛或癢與心火關(guān)系最為密切。劉河間演繹為“諸痛癢瘡，皆屬心火”。臨床上對于紅腫焮熱痛之瘡瘍，多用清心火之藥。如果瘡面不甚紅腫或疼痛很厲害，這是心經(jīng)郁火不得外發(fā)而反內(nèi)攻的表現(xiàn)，清心解毒而取效。臨證時(shí)需辨五臟經(jīng)絡(luò)之分，病因病理之別，當(dāng)分上、中、下三部。上部與心肝有關(guān)，中部與肝脾有關(guān)，下部與肝腎有關(guān)，三者相互依存，臨床癥狀常因時(shí)、因地、因人而有不同的表現(xiàn)。

蛇串瘡在臨證時(shí)因根據(jù)患者體質(zhì)、疾病階段、病變部位的不同來指導(dǎo)用藥。體素強(qiáng)者可酌情重用清熱利濕解毒之品，體素弱者則不宜選用攻伐力量太強(qiáng)之品，注意攻邪而不傷正。初、中期宜清熱利濕以祛邪為第一要義，后期要注意健脾養(yǎng)陰補(bǔ)養(yǎng)正氣，加強(qiáng)活血化瘀、通絡(luò)止痛。在上者宜著力清解肺胃之熱，在下者宜重用利濕解毒之品，同時(shí)根據(jù)病變部位選用引經(jīng)藥，引藥力直達(dá)病所，頭面首選菊花、桑葉、密蒙花，上肢常擇桑枝、桂枝，下肢以川牛膝、木瓜、虎杖等作為常用藥。臨證時(shí)要辨證論治，靈活斟酌以勝病，不拘泥于成見。

［1］李元文，張豐川.皮膚?。跰］.北京:人民衛(wèi)生出版社，2001: 67－69.

［2］靈樞經(jīng)［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，2012:113－115.

［3］黃帝內(nèi)經(jīng)素問［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，2012:388－392.

［4］趙炳南，張志禮.簡明中醫(yī)皮膚病學(xué)［M］.北京:中國中醫(yī)藥出版社，2014:125.

［5］北京中醫(yī)醫(yī)院.趙炳南臨床經(jīng)驗(yàn)集［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，2006:96－99.

［6］張錫純.重訂醫(yī)學(xué)衷中參西錄［M］.柳西河，等重訂.北京:人民衛(wèi)生出版社，2006:78.

［7］趙小敏，李艷麗.從氣血論治帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛的研究現(xiàn)狀［J］.北京中醫(yī)藥，2008，27(5):389－392.

［8］顏正華.中藥學(xué)［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，1991:6.

［9］趙紅霞，賈海驊，孫誼，等.張子和攻邪學(xué)術(shù)思想研究［J］.中國醫(yī)藥導(dǎo)報(bào)，2009，6(7):89－90.

Guidance of Zhang Congzheng Attack Theory of the Herpes Zoster Treatment

LI Xiang1，ZHANG Feng－Chuan2△

(1．Beijing Shijingshan District traditional Chinese medicine hospital，Beijing 100043，China; 2．Oriental Hospital of Beijing University of Chinese Medicine，Beijing 100078，China)

Zhang Congzheng was an apprentice of Liu wansu.He thought that"evil Qi away and not fear to attack and recuperate".Based on the creation of the“six men”，“three law”theory.Herpes zoster is a kind of a cluster in the skin in vesicles，acute herpetic skin disease such as pain of fire.The reason why the disease can invade the human body must have its deficiency，therefore，the most important pathogenic factors.This is consistent with Zhang Congzheng＇s theory of attacking evil.Clinical treatment of herpes zoster，depending on the patient＇s physical constitution，different stages of disease，different parts of the lesion according to the Zhang Cong－zheng attacking evil theory.

Zhang Congzheng;Herpes zoster;Attack evil;Blood gas circulation

R752.1+2

A

1006－3250(2017)02－0175－02

2016－10－23

李 響(1981－)，女，北京人，主治醫(yī)師，醫(yī)學(xué)學(xué)士，從事常見皮膚疾病的臨床與研究。

△通訊作者:張豐川(1968－)，男，北京人，主任醫(yī)師，醫(yī)學(xué)博士，碩士研究生導(dǎo)師，從事?lián)p容性皮膚病的臨床與研究，Tel: 13901103592，E－mail:bjzfc@sina.com。