叢亞麗

(北京大學醫(yī)學部，北京 100191，ethics@bjmu.edu.cn)

醫(yī)患關(guān)系是醫(yī)學倫理學、醫(yī)學心理學和醫(yī)學社會學中的核心概念。它不僅是一個多學科概念，也是一個實踐問題，與管理的關(guān)系也非常密切。以腫瘤患者與醫(yī)生的交往為例，我國臨床決策由于關(guān)系到整個家庭的利益，在中國式的家庭模式背景下，無論是出于家庭對患者的關(guān)愛，還是出于中國的文化傳統(tǒng)，都使得家屬在臨床決策中的參與中多以主導的方式進行，甚至這種主導式的參與成為一種必須，而不是一種可有可無的選擇。筆者參加了2013年的一項國家哲學社科基金項目，指導研究生進行有關(guān)腫瘤病人臨床決策的課題研究。通過對15組(患者、家屬、醫(yī)生為一組)調(diào)查對象就如何進行臨床決策進行了訪談。從結(jié)果中發(fā)現(xiàn)，患者罹患腫瘤的情況普遍被不同程度的隱瞞，但患者、家屬與醫(yī)生對隱瞞存在不同的看法。訪談還進一步證實，患者家屬的參與程度大于患者本人，而且，家屬的意愿更加容易得到醫(yī)生的重視；患者與家屬的意見不一致，主要體現(xiàn)在生活質(zhì)量的不同價值判斷方面，多表現(xiàn)為家屬更在乎患者生命的長短，而患者本人更注重生病的感受和對生活質(zhì)量的強調(diào)。多數(shù)患者希望被告知實情，但家屬擔心一旦患者得知病情的真相，可能會受不了這種打擊，反而不利于治療。即便認同應(yīng)該告知患者實情的醫(yī)生，他們還是會應(yīng)患者家屬的要求而對腫瘤患者保密。當然，這些都是比較常見的現(xiàn)象。進一步來講，當患者家屬的決定違背患者的利益時，醫(yī)生一般也不會干涉。這種醫(yī)生存在不同程度的自我保護的現(xiàn)象，其實也不是新現(xiàn)象，但是，由此可引發(fā)思考，我國的醫(yī)患關(guān)系到底是誰與誰的關(guān)系？以誰為中心？

1 中國式的醫(yī)患關(guān)系再回顧

1.1 20世紀，醫(yī)生更多地和患者家屬組成“聯(lián)合陣線”

清史資料有較豐富的關(guān)于清朝時期醫(yī)患關(guān)系的文獻。當時醫(yī)生都是個體行醫(yī)，病人生病后，是家屬去請醫(yī)生，即患方自由擇醫(yī)，醫(yī)生被動地提供醫(yī)療服務(wù)?；颊呒覍賲⑴c醫(yī)療的全過程，其他的人只是部分參與：包括全過程中不一定只請一位醫(yī)生，請來的這個醫(yī)生不一定知道患者的全部情況。在是否更換醫(yī)生、何時更換醫(yī)生和最終選擇哪個醫(yī)生來為患者治病方面，家屬握有最終決定權(quán)。有些患者家屬為了試探醫(yī)生的水平，并不告訴醫(yī)生患者的癥狀，而讓醫(yī)生自己去望聞問切，其實是考驗醫(yī)生的水平。如果醫(yī)生對病人的患病描述不符合病情，病家便很容易辭退該醫(yī)生。鑒于此種情況，醫(yī)家也是有“對策”的，即在出診之前，先向鄰居或知情人探聽一下病家病情，便能輕松拆招；對于危癥，自己沒有把握的，醫(yī)家一般選擇避之，或者自己告病不出診。

涂豐恩先生在其撰寫的《擇病與擇醫(yī)——明清醫(yī)病間的權(quán)力、責任與信任》一文中對此有生動的描述[1]。另外，曾早在1906年便在長沙創(chuàng)辦雅禮醫(yī)院(湘雅醫(yī)院前身)的胡美醫(yī)生，也曾撰文“家屬控制了醫(yī)療”，并對這一現(xiàn)象進行過分析。

在全家參與的醫(yī)療過程的模式中，患者在其中的境地是很微妙的?；颊弑救穗m然有自己的意見，但如果其意見與家庭權(quán)威意見不一致，那么患者的意見就很可能被忽略。此時，醫(yī)者更多的是與家屬聯(lián)合陣線，醫(yī)生配合家屬的行動，共同“屏蔽”患者。

1.2 醫(yī)患糾紛的一些暴力結(jié)局——歷史驚人的相似

2011年發(fā)生在北京同仁醫(yī)院的醫(yī)生被患者傷害的案例，曾經(jīng)引起業(yè)內(nèi)極大關(guān)注。2006年8月，患者王寶洺首次到同仁醫(yī)院就診，主因是“持續(xù)聲音嘶啞4～5個月”，當時醫(yī)生診斷為“右聲帶腫物(惡性待除外)”，患者對治療不滿意。王寶洺委托律師提請法律訴訟，背后的原因之一是，等待三年了仍然沒有開庭，原告認為自己已經(jīng)無路可走。起訴前患者也曾多次到醫(yī)院醫(yī)務(wù)處抱怨，但沒有得到滿意的答復。

每起暴力傷醫(yī)案例都有其特殊的原因，但諸多案例背后有個共同的特征：醫(yī)患糾紛的解決渠道明顯不足，也經(jīng)常不及時。

回頭看清朝的糾紛處理。由于醫(yī)療的最終決定權(quán)不在醫(yī)家手中，這多少使得醫(yī)者不需要獨自承擔不良的醫(yī)療結(jié)果。加之庸醫(yī)的大量存在，使得對于糾紛的判斷也比較困難。如果出現(xiàn)患者死亡、患者家屬到縣衙告狀的情況，縣衙的心態(tài)也多是平息爭議，一般要求醫(yī)家把所付的診金歸還給病家[2]。有的患者家屬對判決不滿意，他們一般會采取兩條路：要么“徇私報仇”，要么訴諸報應(yīng)。這兩種情形在21世紀的中國，仍然屢見不鮮。尤其是前一種，和如今的情形，有著驚人的相似。

我國第一本醫(yī)學倫理學專著《醫(yī)業(yè)倫理學》的作者——民國醫(yī)生宋國賓，在1934年曾發(fā)表一篇題為《醫(yī)師與律師》的評論，他寫道：醫(yī)師者所以保障人命也，律師者所以保障人權(quán)也……雖然，病情千變?nèi)f化者也，醫(yī)師之治病也，有可治有不可治焉。病人之不幸而歸于死亡者，有死于醫(yī)，有死于病焉……抑又聞之，事實可是非，而法律可左右，律師之馭法也，固當一出于大公無我之心……但一二不肖之徒往往舞而弄之。一有所舞弄，則事生矣！而是非顛倒矣，以保障人權(quán)之先鋒，而為破壞人權(quán)之工具，豈法律之尊嚴固如是耶？孟子曰：“矢人惟恐不傷人，函人惟恐傷人”[3]……此番話對我國當今的評價也同樣有極深刻的借鑒意義！醫(yī)生、患者、律師、法官，均需要做負責任的公民，共同維護醫(yī)患關(guān)系的和諧，保障醫(yī)患雙方的合法權(quán)益。

2 影響醫(yī)患關(guān)系的社會因素變化情況

簡要說來，我們的醫(yī)學職業(yè)教育、醫(yī)療保障制度和醫(yī)院管理制度等均發(fā)生了諸多變化。首先，醫(yī)生從坐堂到進駐醫(yī)院，從個體診所到大醫(yī)院的集體行醫(yī)和團隊配合。其次，醫(yī)生的培養(yǎng)模式從個人自學、師帶徒的模式變化為現(xiàn)在的醫(yī)學院校教育。三是國家在醫(yī)療保障的覆蓋范圍和力度經(jīng)歷了不同的變化階段，從20世紀80年代，醫(yī)療被推向市場，患者作為消費者的角色越來越明顯，到最近十年的衛(wèi)生體制改革，國家一直在努力擴大對老百姓的醫(yī)療保障水平。目前，老百姓看病能報銷的內(nèi)容比之前越來越多，基本服務(wù)的覆蓋面也在努力擴大中。其他的還有很多方面也發(fā)生了變化，比較典型的如患者滿意度已經(jīng)成為現(xiàn)代醫(yī)院管理的一個重要內(nèi)容。

但有些方面并沒有發(fā)生變化。首先，關(guān)于醫(yī)療決策，誰來做決定，誰應(yīng)該做決定的問題，在我們的文化中沒有多大變化。我們中國的家庭是社會的一個核心單元，家屬的責任意識和孝道觀念，并沒有淡化，家庭集體決定仍然在很大程度上強于患者的個體決定意志。

其次，中國社會對商人的不信任由來已久。隨著醫(yī)療被推進市場，加上醫(yī)生與藥商不規(guī)范的交往時有發(fā)生，如果醫(yī)生的薪酬或獎金再與處方、檢查相關(guān)，這自然使得老百姓對被推向市場的醫(yī)院和醫(yī)生也同樣產(chǎn)生不信任。醫(yī)生的薪酬構(gòu)成，來源的變化，是個比較復雜的問題，表現(xiàn)為現(xiàn)實中一些不正當做法直接導致了與患者的經(jīng)濟利益的矛盾。

第三，中國社會的陌生人之間的交往和信任基礎(chǔ)，沒有變化。雖然我們現(xiàn)在進入到現(xiàn)代社會，即應(yīng)該進入到“陌生人社會”，但我們的熟人社會的傳統(tǒng)觀念仍然在發(fā)揮作用。對陌生的醫(yī)生的信任與否，主要取決于對大醫(yī)院的設(shè)備技術(shù)的信任和醫(yī)生的技術(shù)水平的高低，與純粹的人與人之間的信任，沒有直接的關(guān)系。

第四，醫(yī)療行業(yè)協(xié)會的力量薄弱，在理念上，這點沒有本質(zhì)的變化。1915年中華醫(yī)學會成立，已經(jīng)有了行業(yè)自治的端倪。新中國成立后，對醫(yī)療的管理更多是行政方面的，政府把醫(yī)療作為為人民服務(wù)的一個載體和工具。行業(yè)自治的薄弱既因為我們有強大的行政力量在背后支撐，也因為我們在這方面的傳統(tǒng)，一直薄弱。即便是現(xiàn)在，我們醫(yī)生行業(yè)組織還在不自覺地去求助行政力量來做本來應(yīng)是學會自己該做的事情。事實上，現(xiàn)在政府已非常明確“小政府，大社會”的理念。我們學會組織應(yīng)從過去依賴行政機關(guān)賦權(quán)的窠臼中走出來，學會用自己的專業(yè)知識和服務(wù)去樹立真正的權(quán)威。

另外，還存在一些“變來變?nèi)ァ钡那闆r，例如醫(yī)學教育的學制問題。醫(yī)學史通過研究人類疾病觀念的變化、醫(yī)生與病人之間關(guān)系的轉(zhuǎn)變以及醫(yī)生在社會上的地位和對國家的立場的轉(zhuǎn)變，可以初步得出一些結(jié)論。[4]我國對于醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的定位，存在從新中國成立后的“前蘇聯(lián)”模式，向改革開放后的美國模式轉(zhuǎn)變?！搬t(yī)生究竟應(yīng)在國家中承擔多大的公共責任？”這一問題最早出現(xiàn)在具有社會主義傾向的國家中，雖然二次世界大戰(zhàn)暫予阻滯而也距離解決尚遠，但強調(diào)醫(yī)生的社會責任卻符合政府改進工人階級生活狀況的方針，符合醫(yī)藥衛(wèi)生事業(yè)的興起，符合醫(yī)學轉(zhuǎn)向公共衛(wèi)生問題的趨向，也符合工業(yè)化的方向。這些措施究竟能實施多少而不致失去醫(yī)生與病人間那種基本的個人關(guān)系，也是問題的關(guān)鍵。[4]這個問題之所以是問題，其實與我國醫(yī)生的角色，醫(yī)院的角色和政府如何看待醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)相關(guān)。

3 對比反思：“給病人看好病”，還是“好好給病人看病”？即：結(jié)果導向，還是義務(wù)導向？

“給病人看好病”，還是“好好給病人看病”？筆者認為這是個很根本的理念問題。此理念的背后與我國近年多發(fā)的傷醫(yī)事件相關(guān)。在傳統(tǒng)觀念里，“人死了”是件非常大的事，不管是因為自然病程還是因為醫(yī)療失誤，只要是人死了，醫(yī)院就得承擔責任。這種想法的背后是我國普遍存在的結(jié)果導向的思維模式在作祟。即，我們在乎的是疾病結(jié)果的好壞，而不是疾病治療過程中的合乎規(guī)范與否。其實，人們都清楚，疾病的結(jié)局受很多因素控制，包括醫(yī)療因素，更包括非醫(yī)療的因素。我們醫(yī)生能做的就是在疾病治療過程中的程序正義問題，而不是結(jié)果滿意問題。但我們社會一直普遍存在的結(jié)果導向的思維方式，自然也會不自覺地運用到醫(yī)療領(lǐng)域，運用到對疾病治療的結(jié)果的判斷上。如果不認識到整個問題并逐漸調(diào)整思維模式，非常不利于對醫(yī)患關(guān)系問題的進一步反思。

而對一問題產(chǎn)生蒙蔽作用的另一個原因，是當今對醫(yī)患關(guān)系的“管理”——患者滿意度的推行?；颊邼M意度的引入，其實已經(jīng)與醫(yī)院的定位、醫(yī)患關(guān)系的定位的改變相關(guān)聯(lián)了?；颊邼M意度作為一個工具，從病人的視角考查醫(yī)院的服務(wù)質(zhì)量及患者對服務(wù)提供者的忠誠度，并據(jù)此制定質(zhì)量改進措施和服務(wù)發(fā)展策略。從服務(wù)質(zhì)量分析和改進方面，需要關(guān)注患者的觀點，是很有意義的，主張此策略的根據(jù)，其中既有醫(yī)療市場化的以美國為代表的，消費者主張有權(quán)利參與衛(wèi)生服務(wù)的計劃過程；也有英國模式，即政府主導下對公立服務(wù)過程的改善。但其背后更多意味著把患者看成消費者、客戶。在我國，把患者看成消費者，這一理念一直被詬病，但隨著衛(wèi)生體制的改革，醫(yī)療服務(wù)市場化的深入，其實衛(wèi)生行政管理者把患者作為消費者，已經(jīng)是事實了。起始于20世紀80年代原衛(wèi)生部實行醫(yī)院分級的管理，患者滿意度便很興旺起來。關(guān)心滿意度結(jié)果的有兩個人群，一是醫(yī)院外部的評審者，二是醫(yī)院內(nèi)部管理者[5]。

患者滿意度，既包括患者對醫(yī)生、護士、環(huán)境以及費用等各方面的綜合評價，它對提高醫(yī)患服務(wù)質(zhì)量有很大的提升。但另一方面，我們需要分析，患者的感受和體驗，能客觀地應(yīng)用到哪些方面？能否應(yīng)用到對醫(yī)生的醫(yī)療水平和質(zhì)量的判斷？

Alexandra Robbins曾撰文《滿意的患者的問題》，其對患者滿意度問題提出了質(zhì)疑：這種“making people happy, rather than making them well”(即，關(guān)注使患者高興而非使患者健康完好)是容易出問題的。《紐約時報》專欄作家Theresa Brown 也觀察到，“關(guān)注患者想要什么，可能意味著他們得到較少實際應(yīng)該需要的。即，根據(jù)患者的正面的體驗來評估醫(yī)院，可能很容易給衛(wèi)生體系帶來一些壓力，滑向去做它不能做的事情，以犧牲做它應(yīng)該做的事情為代價”[6]。

近期，基于美國的可支付得起的醫(yī)療法案(AffordableCareAct)，政府有一筆大額費用，作為獎金給到患者滿意度高的醫(yī)院。于是引發(fā)了對此問題的討論。美國醫(yī)院患者質(zhì)量委員會，對全美進行了針對醫(yī)院消費者關(guān)于衛(wèi)生服務(wù)提供者和衛(wèi)生體系的評估Hospital Consumer Assessment of Healthcare Providers and Systems (HCAHPS) ，這是全美統(tǒng)一的患者滿意度相關(guān)調(diào)查。Shivan博士評論中提到：患者滿意度并不是醫(yī)療照護質(zhì)量的客觀衡量指標[7]。加州大學做了一項2000年到2007年的隊列研究，應(yīng)答成人為51946人。研究發(fā)現(xiàn)，比較高的患者滿意度與比較少的急診使用相關(guān)，但與較高的住院率、較多的藥品開具和較高的死亡率(26%)相關(guān)[8]。

當然，這里不是說患者滿意度調(diào)查沒有益處，而是說，把患者滿意度作為評價醫(yī)生的主要依據(jù)，是存在很多問題的。在我國，這一問題還存在更多其他方面的難點，包括缺乏科學的標準化的測量量表，缺乏基線以及調(diào)查的方式方法等，這更加難以作為我國評價醫(yī)生、護士的依據(jù)[5]。需要全面客觀地看待此數(shù)據(jù)，否則影響醫(yī)生對待患者的態(tài)度，繼而影響到患者與醫(yī)生的交往。

另一個需要對比反思的，就是缺乏從歷史的角度分析一些多年來對醫(yī)生可能產(chǎn)生不良影響的文獻。例如，關(guān)于扁鵲“六不治”的提法的分析。對此，個人認為，扁鵲的“六不治”的思想和原則，更多體現(xiàn)的是古代行醫(yī)者為了自身聲譽的考慮，并不是以患者利益為核心的考慮，相反，是以自身利益為出發(fā)點，與現(xiàn)在的防御性醫(yī)療沒有區(qū)別。

與之截然相反，特魯多醫(yī)生雖已逝世百年，但他墓碑上的：有時，去治愈；常常，去幫助；總是，去安慰。仍穿越時空，熠熠生輝。它向我們揭示了醫(yī)學的本質(zhì)，詮釋了醫(yī)學人文精神的內(nèi)涵，昭示了醫(yī)學對生命的敬畏。

[1] 涂豐恩.擇病與擇醫(yī)——明清醫(yī)病間的權(quán)力、責任與信任[J].中國社會歷史評論，2010，11：160-166.

[2] 張華.門檻與制約：清代醫(yī)生的從業(yè)規(guī)制——以小說《壺中天》與《醫(yī)界現(xiàn)形記》為中心的探討[J].中華社會歷史評論，2011，12：229-234.

[3] 宋國賓.醫(yī)師與律師[J].醫(yī)藥評論，1934(115):1263 .

[4] 阿爾圖羅·卡斯蒂廖尼.醫(yī)學史(下)[M].程之范,甄橙，譯.南京：譯林出版社，2014：1254,1265.

[5] 楊輝，劉峰，張拓紅，等.病人滿意度調(diào)查研究中存在的問題及建議[J].中華醫(yī)院管理雜志，2005,21(7)：437-441.

[6] Alexandra Robbins. The Problem With Satisfied Patients[N/OL].(2015-04-17)[2017-05-20].https://www.theatlantic.com/health/archive/2015/04/the-problem-with-satisfied-patients/390684/.

[7] Shivan J. Mehta, MD, MBA，ETHICS CASE, Patient Satisfaction Reporting and Its Implications for Patient Care[J].American Medical Association Journal of Ethics, 2015, 17(7): 616-621.

[8] Joshua J.Fenton, Authony F. Jerant, Klea D.Bertakis, etal. The Cost of Satisfaction: A National Study of Patient Satisfaction, Health Care Utilization, Expenditure, and Mortality[J]. ARCH INTERN MED, 2012.172(5):405-411.