當(dāng)前醫(yī)患信任的缺失原因及其重建

蔡 昱，關(guān) 健，黃 鶯

(1 云南財(cái)經(jīng)大學(xué)商學(xué)院，云南 昆明 650221，yucaicn@vip.sina.com； 2 中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院/北京協(xié)和醫(yī)院，北京 100730； 3 昆明醫(yī)科大學(xué)法醫(yī)學(xué)院，云南 昆明 650031)

近年來(lái)，傷醫(yī)、辱醫(yī)、醫(yī)鬧事件不斷出現(xiàn)，醫(yī)患關(guān)系和醫(yī)患信任重塑成為一個(gè)熱名詞。我們不禁要反思，到底是什么原因造成了醫(yī)患信任的缺失？更重要的是要思考又可以憑借什么重建醫(yī)患信任？

1 當(dāng)前醫(yī)患信任缺失的原因

關(guān)健：談到醫(yī)患信任被什么摧毀的問(wèn)題，首先，一定不是醫(yī)療技術(shù)本身。就在前一段時(shí)間，在微信朋友圈看到“讓人望而生畏的15張老照片”。震驚不為老照片本身，而是為老照片所呈現(xiàn)的醫(yī)學(xué)發(fā)展的當(dāng)初狀況。當(dāng)時(shí)的有些治療方法于今日看，甚至是粗暴和野蠻的！有了醫(yī)學(xué)發(fā)展史上醫(yī)生和患者的共同付出，才有了如今的醫(yī)學(xué)發(fā)展。醫(yī)學(xué)本身的發(fā)展，帶給人類的幾乎都是福祉。醫(yī)學(xué)技術(shù)的發(fā)展對(duì)包括我國(guó)人口平均壽命的提高等是功不可沒(méi)的！現(xiàn)代醫(yī)療設(shè)備越來(lái)越精細(xì)，診斷和治療方法的選擇越來(lái)越多；醫(yī)療診治水平逐漸趨于文明和高效，避免糾紛的管理文件和實(shí)務(wù)文件越來(lái)越多，但為什么醫(yī)患的信任還是被摧毀，這讓曾經(jīng)是醫(yī)生的我感到困惑。

蔡昱：是的，在傳統(tǒng)的醫(yī)患關(guān)系中，雖然醫(yī)療技術(shù)落后，甚至粗暴野蠻，但患者對(duì)醫(yī)生是極其信賴的。其實(shí)，從醫(yī)療和醫(yī)患關(guān)系的發(fā)展史上來(lái)看，醫(yī)患信任在傳統(tǒng)醫(yī)療和當(dāng)代醫(yī)療中所具有的形式并不相同，即它有一個(gè)從“篤信”到“誠(chéng)信”的發(fā)展過(guò)程，如果我們當(dāng)代仍然期待得到傳統(tǒng)醫(yī)患關(guān)系中患者對(duì)醫(yī)生的篤信、依賴和盲目順從，期望從醫(yī)療中完全去除患者的自主，這肯定是錯(cuò)誤的，也是不可能的。

具體地說(shuō)，傳統(tǒng)的醫(yī)患關(guān)系是“主動(dòng)—被動(dòng)式的”、父權(quán)式的醫(yī)患關(guān)系。此種傳統(tǒng)的醫(yī)患關(guān)系是不平等的，我們可以將它比作“神”與人，圣人與人，“星宿”與人的關(guān)系。其中，醫(yī)生崇高偉大，有絕對(duì)的權(quán)威，而患者則蜷縮在醫(yī)生的光環(huán)下弱小無(wú)知，絕對(duì)服從。這種醫(yī)患關(guān)系的維系紐帶便是崇敬與篤信下患者對(duì)醫(yī)生的完全信賴與盲目服從，表現(xiàn)為希波克拉底式的醫(yī)生以自己之價(jià)值尺度為患者“包辦”式的“醫(yī)療行善”。它以中世紀(jì)經(jīng)院醫(yī)學(xué)中作為神學(xué)家的醫(yī)生們和他們的患者之間帶有神圣韻味的關(guān)系為典型代表。

關(guān)健：診療關(guān)系中，事實(shí)上，目前基本不存在篤信模式。患者的知情權(quán)似乎并沒(méi)有在傳統(tǒng)的醫(yī)患關(guān)系中得到保障,卻并不影響醫(yī)患的和諧。但確實(shí)不同的時(shí)代，有不同的需求。因此臨床醫(yī)療模式實(shí)驗(yàn)醫(yī)學(xué)時(shí)代的生物醫(yī)學(xué)模式，逐漸向整體醫(yī)學(xué)時(shí)代的生物心理社會(huì)醫(yī)學(xué)模式變遷。知情同意的要求能夠體現(xiàn)這一點(diǎn)。

蔡昱：知情同意原則是現(xiàn)代平權(quán)性醫(yī)患關(guān)系的鮮明特征?，F(xiàn)代醫(yī)患關(guān)系和現(xiàn)代意義的知情同意之所以能夠產(chǎn)生，其原因就在于患者對(duì)醫(yī)生篤信的消解和患者權(quán)利的覺(jué)醒。

首先，19世紀(jì)以來(lái)，醫(yī)學(xué)徹底擺脫了宗教的影響，產(chǎn)生了質(zhì)的飛躍，許多疾病的發(fā)病機(jī)理得到了闡明，許多疾病的治療在很大程度上由對(duì)癥和經(jīng)驗(yàn)轉(zhuǎn)換為病因治療。尤其是20世紀(jì)以來(lái)，醫(yī)學(xué)進(jìn)入了現(xiàn)代化階段，真正起到了保障人類健康、提高生活質(zhì)量、延長(zhǎng)人類壽命的作用。然而，在現(xiàn)代化的醫(yī)療中，我們一度卻要面對(duì)這樣嚴(yán)峻的趨勢(shì)：在一些醫(yī)生眼中，病人被抽去了其人格屬性，或是演化成檢查報(bào)告單上的數(shù)字或影像，或被看作多個(gè)部件協(xié)同作用的機(jī)器，而醫(yī)療的作用則是將損壞的部件整修甚至更換，使機(jī)器可以重新運(yùn)轉(zhuǎn)。這種技術(shù)理性與人文精神分裂所引起的 “見物不見人”之異化是導(dǎo)致患者開始對(duì)醫(yī)生產(chǎn)生疏離、不信任和不滿的原因之一。同時(shí)，在第二次世界大戰(zhàn)期間，納粹醫(yī)生不顧醫(yī)生的基本道德，參與了滅絕人性的人體試驗(yàn)，此后，在美國(guó)等發(fā)達(dá)國(guó)家相繼發(fā)生了在醫(yī)學(xué)研究和新藥開發(fā)中虐待被試驗(yàn)者的事件。這些也起到了推波助瀾的作用。終于，醫(yī)生的神圣光環(huán)黯淡了，醫(yī)生從“圣人”變成了“人”。與此同時(shí)，世界范圍內(nèi)，要求確立患者權(quán)利的呼聲日益高漲。我們最熟悉的20世紀(jì)60年代末美國(guó)國(guó)內(nèi)發(fā)生的激烈的權(quán)利運(yùn)動(dòng)中，人們所謀求的權(quán)利很多都與健康問(wèn)題有關(guān)，如生育子女的權(quán)利、終止妊娠和避孕的權(quán)利、得到有關(guān)醫(yī)療和健康情報(bào)的權(quán)利、享受診治的權(quán)利以及在人體試驗(yàn)中被試驗(yàn)人的權(quán)利等。這些權(quán)利運(yùn)動(dòng)說(shuō)明患者已經(jīng)在對(duì)醫(yī)患關(guān)系進(jìn)行反思后對(duì)自己的權(quán)利有了覺(jué)醒和斗爭(zhēng)！患者由“小而愚”的人變成了“理性人”；由“小而愚”的人變成與失去神圣光環(huán)的醫(yī)生平等的人！

這樣，失去了篤信基礎(chǔ)的父權(quán)式的、希波克拉底式的、傳統(tǒng)的、主動(dòng)—被動(dòng)型的醫(yī)患關(guān)系最終退出歷史舞臺(tái)，被共同參與式的平等的現(xiàn)代醫(yī)患模式所代替。而這種平權(quán)關(guān)系最終必然納入民法的范疇，為契約所規(guī)制。于是，作為民法“帝王原則”的誠(chéng)實(shí)信用原則必然成為法律對(duì)醫(yī)療服務(wù)合同雙方當(dāng)事人的基本要求。也就是說(shuō)，醫(yī)患雙方都要以善意的動(dòng)機(jī)來(lái)參與醫(yī)療活動(dòng)，充分行使自己的民事權(quán)利和履行自己應(yīng)盡的義務(wù)，做到相互間的善意、誠(chéng)實(shí)、公平與守信。當(dāng)然，這里暗含的假設(shè)是醫(yī)患雙方都信任法律可以很好地保障與分配雙方的權(quán)利和利益。

黃鶯：由此看來(lái)，現(xiàn)代醫(yī)患關(guān)系中，患者對(duì)醫(yī)生的信任是一種民事主體間的基本信任，它完全不同于傳統(tǒng)醫(yī)患關(guān)系中患者對(duì)醫(yī)生崇敬與篤信下的依賴型的完全信賴。也就是說(shuō)，患者和醫(yī)生作為現(xiàn)代醫(yī)患關(guān)系的雙方主體，為戰(zhàn)勝疾病而并肩戰(zhàn)斗。

這種醫(yī)患信任形式的轉(zhuǎn)換使我想起一篇文章。2015年在昆明召開的“第九屆構(gòu)建生命倫理學(xué)”的會(huì)議論文集中，有一篇提出“制度信任”的文章對(duì)我印象很深，它是由廣東藥學(xué)院的呂志、劉小龍和張居永三位老師撰寫的《從個(gè)體信任到制度信任——醫(yī)患信任的制度審視與重構(gòu)》。文中指出，“信任通?？梢岳斫鉃橹黧w對(duì)于評(píng)價(jià)對(duì)象主動(dòng)踐行承諾、履行職責(zé)的一種穩(wěn)定的心理預(yù)期和積極的價(jià)值評(píng)價(jià)?！?；據(jù)德國(guó)社會(huì)學(xué)家盧曼的研究，信任分為“人際信任”和“制度信任”兩方面。；同時(shí)，據(jù)美國(guó)學(xué)者奧夫的研究，“信任制度”意味知道和承認(rèn)包含于一種制度中的價(jià)值觀和生活形式有效，并由這一承認(rèn)引申出假定，該假定認(rèn)為這一想法對(duì)許多人來(lái)說(shuō)是完全可以理解的，以致能激發(fā)他們對(duì)制度不間斷的積極支持并遵守其規(guī)則……是“嵌入”到現(xiàn)代性境遇和社會(huì)轉(zhuǎn)型大背景中整個(gè)信任結(jié)構(gòu)的一個(gè)構(gòu)成要件。

蔡昱：我也注意到了這篇文章，文中指出，人們的關(guān)系從政治人、道德人轉(zhuǎn)變?yōu)椤敖?jīng)濟(jì)人”“理性人”，與市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)配套的法律規(guī)范又沒(méi)有完全建立，而主體的逐利欲望則被空前激發(fā)，赤裸裸的利益博弈在信息不對(duì)稱和缺乏制度約束的情況下必然帶來(lái)信任危機(jī)。同時(shí)，“醫(yī)患矛盾作為社會(huì)轉(zhuǎn)型期的一個(gè)突出社會(huì)現(xiàn)象，在宏觀視野中是制度信任匱乏導(dǎo)致的必然后果，它與社會(huì)的結(jié)構(gòu)性要素以及制度公信力、媒體公信力、專家信任體制乃至整個(gè)社會(huì)的信任狀況直接相關(guān)。”

關(guān)?。簷C(jī)制缺陷被認(rèn)為是醫(yī)患信任缺失的重要原因。目前醫(yī)療訴訟過(guò)程極其冗長(zhǎng)，確是急需救濟(jì)而進(jìn)行下一步治療的患者和家屬難以忍受的，這可能是導(dǎo)致對(duì)醫(yī)暴力的潛在原因之一。雖然在醫(yī)療訴訟之外已經(jīng)設(shè)置了調(diào)解機(jī)制來(lái)解決醫(yī)患糾紛，但對(duì)調(diào)解意見不滿就仍需進(jìn)入訴訟程序。

蔡昱：我最近的研究認(rèn)為，人的本性是“互慈和創(chuàng)”，它是指“由慈愛推動(dòng)的人與人、人與自然之間肯定、成全與擴(kuò)展雙方自我，肯定、成全與擴(kuò)展雙方生命的，協(xié)同創(chuàng)造的有意識(shí)的生命實(shí)踐活動(dòng)”?！盎ゴ群蛣?chuàng)”是人與世界的本真關(guān)聯(lián)方式，體現(xiàn)了“整體關(guān)聯(lián)之在”的存在本質(zhì)。在人與人之間，互慈和創(chuàng)體現(xiàn)為“仁愛”。因此，本真的醫(yī)患關(guān)系是建立在人之本性基礎(chǔ)上的互慈和創(chuàng)的醫(yī)患的仁愛共同體。而以庸俗權(quán)利為本位的權(quán)利-義務(wù)式的醫(yī)患關(guān)系是偏離了互慈和創(chuàng)的人之本性的異化的醫(yī)患關(guān)系。如果將它認(rèn)作是本真的醫(yī)患關(guān)系，便是將醫(yī)患的倫理關(guān)系混同于法律關(guān)系。同時(shí)，法律只是道德的底線，而將庸俗權(quán)利作為倫理關(guān)系的本位，則是將醫(yī)療中的道德拉到了底線，將最低當(dāng)作最高，從而敗壞醫(yī)德和醫(yī)患關(guān)系，也是對(duì)人之本性的否認(rèn)，是對(duì)人本身的神圣性的否認(rèn)，是對(duì)回歸人之神圣本性的“向上生活”的否認(rèn)。

進(jìn)一步地，作為人之本性的互慈和創(chuàng)和仁愛是醫(yī)療與道德的基礎(chǔ)，而現(xiàn)代的封閉的“原子式個(gè)人”的理念本身便已經(jīng)隱喻了作為“仁術(shù)”的醫(yī)療的道德大廈的崩潰——建立在原子式個(gè)人的自由主義基礎(chǔ)上的現(xiàn)代醫(yī)療從開始便是一座人之本性和人之德性的廢墟——醫(yī)療中已經(jīng)觸及不到仁愛，觸及不到人之本性。這是醫(yī)患信任缺失的重要原因。在醫(yī)患雙方恐懼與焦慮的眼神中，我們讀到的是克里斯蒂娃所謂的“對(duì)愛的呼號(hào)！”

關(guān)?。毫硗?，醫(yī)學(xué)科普的認(rèn)識(shí)缺失、患者權(quán)利覺(jué)醒后的自我價(jià)值的盲目放大、醫(yī)學(xué)科研對(duì)研究結(jié)果的趨陽(yáng)性、醫(yī)療工作及其發(fā)展“愛慕虛榮的”報(bào)喜不報(bào)憂、醫(yī)療廣告不負(fù)責(zé)任的夸大療效，醫(yī)院和醫(yī)生自身對(duì)醫(yī)療意外的逃避傾向等，也是造成醫(yī)患信任缺失的諸多原因。

因此，個(gè)人體會(huì)，上述因素導(dǎo)致在診療過(guò)程中，部分患方事實(shí)上存在對(duì)醫(yī)生角色的潛在雙重認(rèn)定。精神層面上，關(guān)注醫(yī)生的人的潛在“劣根性”，如對(duì)經(jīng)濟(jì)的追求和錯(cuò)誤的不可避免；而在技術(shù)層面上，仍把醫(yī)生看作“神”，要求和期待在其醫(yī)療服務(wù)經(jīng)濟(jì)支付后的“消費(fèi)對(duì)等”式藥到病除的治愈結(jié)果。一旦醫(yī)療效果不佳，就產(chǎn)生對(duì)醫(yī)生的敵對(duì)心理，不能客觀對(duì)待醫(yī)療的有限性和意外發(fā)生。

蔡昱：同意關(guān)健的觀點(diǎn)。患者對(duì)醫(yī)療的“固有風(fēng)險(xiǎn)”這樣的醫(yī)療知識(shí)及自己是醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)的承擔(dān)者這樣的法律知識(shí)了解不足是醫(yī)患信任缺失的一個(gè)重要原因。毫無(wú)疑問(wèn)，醫(yī)療是一項(xiàng)高風(fēng)險(xiǎn)的活動(dòng)。當(dāng)我們談?wù)撘豁?xiàng)有風(fēng)險(xiǎn)的活動(dòng)時(shí)，人們最為關(guān)心的必然是這風(fēng)險(xiǎn)應(yīng)該由誰(shuí)來(lái)負(fù)擔(dān)。其實(shí)，“自冒風(fēng)險(xiǎn)原則”是從《羅馬法》以來(lái)社會(huì)對(duì)風(fēng)險(xiǎn)分配的基本原則，它來(lái)源于這樣的一句格言——“對(duì)自愿者不構(gòu)成傷害”，即當(dāng)一個(gè)人明知某類活動(dòng)具有風(fēng)險(xiǎn)，卻仍然自愿參加這項(xiàng)活動(dòng)，那么他就不能因由此危險(xiǎn)而造成的自身傷害請(qǐng)求賠償。據(jù)此，醫(yī)療的固有風(fēng)險(xiǎn)(即不存在醫(yī)生過(guò)錯(cuò)的風(fēng)險(xiǎn))應(yīng)由冒險(xiǎn)人(即患者)承擔(dān)。那么，接下來(lái)的問(wèn)題是：醫(yī)療的固有風(fēng)險(xiǎn)到底包括哪些情形呢？實(shí)際上，它包括以下三種情況：首先，為人類醫(yī)療水平的限制，即并不是所有疾病都可以痊愈，也并非所有患者的生命都可被挽救。這是人類自身發(fā)展的局限性；第二種情形為臨床上常出現(xiàn)的可以預(yù)知卻不可完全避免的風(fēng)險(xiǎn)，即手術(shù)等的并發(fā)癥(如醫(yī)生在手術(shù)中按照規(guī)范分離和保護(hù)了喉返神經(jīng)，術(shù)后仍出現(xiàn)了聲嘶或失音)；第三種則是既不可以預(yù)知也不可能完全避免的各類醫(yī)療意外(如患者青霉素皮試結(jié)果陰性，正常注射后卻死于超敏反應(yīng))。當(dāng)這些風(fēng)險(xiǎn)不幸變成現(xiàn)實(shí)，患者的損害是存在的，但這些損害并非醫(yī)務(wù)人員的過(guò)錯(cuò)造成，而是醫(yī)療的固有風(fēng)險(xiǎn)，是患者應(yīng)該承擔(dān)的。實(shí)際上，在醫(yī)療法律中也明確規(guī)定了此幾種情形下醫(yī)生的免責(zé)。但在沒(méi)有相關(guān)醫(yī)療與法律知識(shí)普及的情況下，患者是很難理解的，這嚴(yán)重影響了患者對(duì)醫(yī)生的信任。

當(dāng)然，社會(huì)互助機(jī)制應(yīng)該介入從而分擔(dān)一下風(fēng)險(xiǎn)。畢竟，一個(gè)良好與健康的社會(huì)應(yīng)該為人們提供應(yīng)有的安全感，而不是將他們拋棄在恐懼里。我想，這個(gè)領(lǐng)域的保險(xiǎn)機(jī)制的介入無(wú)疑對(duì)緩解醫(yī)患矛盾有相當(dāng)大的助益。同時(shí)，如果將其設(shè)計(jì)為對(duì)于手術(shù)的強(qiáng)制保險(xiǎn)，并結(jié)合其他情形下的自愿保險(xiǎn)，就不會(huì)出現(xiàn)沒(méi)有保險(xiǎn)公司愿意承接的尷尬局面。這種情況下，每個(gè)病人的投保額很小，不會(huì)增加負(fù)擔(dān)，卻規(guī)避了極大的風(fēng)險(xiǎn)。

關(guān)健：醫(yī)學(xué)的風(fēng)險(xiǎn)是無(wú)處不在的。人類對(duì)于自身的認(rèn)識(shí)是極其有限的，即使現(xiàn)有技術(shù)已經(jīng)能夠完成人類全基因組的測(cè)序，但是真正能夠被解釋而用于明確診療或預(yù)防意義的仍然微乎其微。這個(gè)領(lǐng)域的保險(xiǎn)機(jī)制的介入無(wú)疑對(duì)緩解醫(yī)患矛盾有相當(dāng)大的助益。但是目前保險(xiǎn)所分擔(dān)的通常是醫(yī)療責(zé)任險(xiǎn)，并不包含上述三種情況。保險(xiǎn)的尷尬在于，低風(fēng)險(xiǎn)的手術(shù)，無(wú)人愿意投保；高風(fēng)險(xiǎn)的，無(wú)公司愿意接單。目前因病返貧是導(dǎo)致醫(yī)患關(guān)系不良的原因之一。完善健康和疾病保險(xiǎn)，減輕患者的就醫(yī)經(jīng)濟(jì)壓力可能會(huì)間接促進(jìn)醫(yī)患的信任重塑。

黃鶯：當(dāng)前，學(xué)界對(duì)醫(yī)患信任的缺失原因已經(jīng)從技術(shù)、經(jīng)濟(jì)、倫理、法制和管理等方面作了很多的詮釋。我想，近年來(lái)互聯(lián)網(wǎng)的發(fā)展也對(duì)醫(yī)患信任造成了部分影響。傳統(tǒng)認(rèn)為醫(yī)患關(guān)系中信息不對(duì)稱是造成醫(yī)患矛盾的重要原因之一。但隨著互聯(lián)網(wǎng)和移動(dòng)終端的互相助推發(fā)展帶來(lái)的信息暢通正在轉(zhuǎn)變著傳統(tǒng)醫(yī)患矛盾的成因。許多熟悉互聯(lián)網(wǎng)以及掌握一定知識(shí)的患者會(huì)先從互聯(lián)網(wǎng)上獲取相關(guān)疾病的知識(shí)和治療方法之后再求助于醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行診療。當(dāng)醫(yī)生的診斷結(jié)果、治療方法或用藥等不同于患者從互聯(lián)網(wǎng)所獲取的“知識(shí)”時(shí)，患者會(huì)對(duì)醫(yī)生的診療行為提出質(zhì)疑。這就從原先那種患者“信息缺失”導(dǎo)致的醫(yī)患矛盾轉(zhuǎn)化為新型的患者“信息過(guò)?！睂?dǎo)致的矛盾。

這種由于互聯(lián)網(wǎng)發(fā)展導(dǎo)致的新型醫(yī)患矛盾的成因包括以下幾個(gè)主要方面：一是患者從互聯(lián)網(wǎng)上獲取的大量信息與醫(yī)生提供的有限信息之間的矛盾?；ヂ?lián)網(wǎng)平臺(tái)讓患者能夠從第三方獲取關(guān)于疾病的臨床表現(xiàn)、疾病成因、治療方法、用藥等詳細(xì)信息，甚至疾病護(hù)理、飲食備注等信息，使患者能夠在就醫(yī)前已經(jīng)掌握大量相關(guān)信息；相較之下醫(yī)生在極其有限的時(shí)間內(nèi)向患者提供的治療信息極其有限，無(wú)助于患者對(duì)病癥形成全面的認(rèn)識(shí)；二是網(wǎng)絡(luò)錯(cuò)誤信息誤導(dǎo)和醫(yī)生正確診療手段之間的矛盾?；颊呋趯I(yè)知識(shí)的缺乏，能夠從互聯(lián)網(wǎng)上獲取有限的，真?zhèn)尾幻鞯男畔ⅰ＿@些信息非經(jīng)專業(yè)化知識(shí)鑒別和篩選無(wú)法消除其對(duì)患者造成的影響；三是患者心理的互聯(lián)網(wǎng)滿足感與現(xiàn)實(shí)落差之間的矛盾?；颊咛幵诓⊥粗袑?duì)于現(xiàn)實(shí)中排隊(duì)等候、嘈雜的就醫(yī)環(huán)境、惡劣的醫(yī)務(wù)人員態(tài)度尤為敏感；而互聯(lián)網(wǎng)則免去這一系列會(huì)對(duì)患者心理造成痛苦的因素，甚至互聯(lián)網(wǎng)上醫(yī)生態(tài)度良好、有問(wèn)必答、親切和藹，這強(qiáng)大的心理落差更加劇了現(xiàn)實(shí)中的醫(yī)患矛盾；四是互聯(lián)網(wǎng)與現(xiàn)實(shí)盈利模式的區(qū)別帶來(lái)的醫(yī)患矛盾。不論是互聯(lián)網(wǎng)上的診療信息還是醫(yī)生在互聯(lián)網(wǎng)上進(jìn)行遠(yuǎn)程診斷治療，經(jīng)濟(jì)規(guī)律都決定了這種市場(chǎng)與現(xiàn)實(shí)醫(yī)患關(guān)系所處的市場(chǎng)的差異性。理論上在互聯(lián)網(wǎng)范圍內(nèi)，一國(guó)的患者可以獲取世界上所有醫(yī)療資源，醫(yī)生也能在互聯(lián)網(wǎng)上無(wú)國(guó)界地為任何患者提供診療服務(wù)，這種市場(chǎng)是無(wú)差別的自由競(jìng)爭(zhēng)市場(chǎng)；而現(xiàn)實(shí)中受到經(jīng)濟(jì)條件、地域等限制，患者所能獲取的醫(yī)療資源是有限的，市場(chǎng)是有差別且壟斷的，有的地方甚至是寡頭壟斷的，這就加劇了現(xiàn)實(shí)中醫(yī)患之間的矛盾。

關(guān)?。涸诖宋蚁胝勔幌略\療過(guò)程中醫(yī)患的信息對(duì)等問(wèn)題。首先想重新提一下知情同意的問(wèn)題。目前因醫(yī)學(xué)的發(fā)展，針對(duì)有些疾病的現(xiàn)有臨床診療方法和藥物豐富的情況下，知情同意的履行過(guò)程更確切的說(shuō)法是知情選擇。個(gè)人意見，在醫(yī)患關(guān)系，知情同意的權(quán)利行使，與患者利益最大化之間并不是單純的正向關(guān)系。醫(yī)學(xué)是專業(yè)性極強(qiáng)的專業(yè)，即使是具有豐富經(jīng)驗(yàn)的專家，對(duì)于一些疑難復(fù)雜疾病的診治也難以定奪。

正如黃鶯所說(shuō)，患者即使通過(guò)查詢，并不能真正掌握各個(gè)診療方法的優(yōu)劣；因此醫(yī)患之間因診療所建立的民事法律關(guān)系，與其他民法中的合同關(guān)系是不同的。因?yàn)檫@個(gè)關(guān)系中，雙方不可能完全對(duì)等。醫(yī)生的經(jīng)驗(yàn)和理解對(duì)于治療方案的選擇是非常重要的，但目前醫(yī)患信任的缺失使醫(yī)生不敢或者不愿提出自己的見解?；颊唠m然有效行使知情權(quán)和選擇權(quán)，但也許并非是最佳選擇。這是醫(yī)患信任缺失下臨床醫(yī)療實(shí)踐的尷尬和無(wú)奈。

2 醫(yī)患信任的重建

關(guān)?。宏P(guān)于這個(gè)問(wèn)題，應(yīng)該讓大眾首先了解，醫(yī)患信任關(guān)系的建立，最終獲益的是醫(yī)患雙方，特別是患者。如果患者就醫(yī)的時(shí)候就開始為事后告發(fā)大夫進(jìn)行準(zhǔn)備，而醫(yī)生在看病的時(shí)候，先想著如何診治才能避免官司纏身，影響自己的前途，這樣的就醫(yī)效果怎么可能好？在這種情況下，對(duì)于醫(yī)生來(lái)說(shuō)，他(她)的診療選擇可能不是最佳的。首先，毫無(wú)疑問(wèn)，在太多醫(yī)鬧和傷醫(yī)、辱醫(yī)事件發(fā)生后，醫(yī)生在行醫(yī)過(guò)程中就會(huì)感覺(jué)自己的人身安全缺乏保障。進(jìn)而，醫(yī)生會(huì)潛意識(shí)地實(shí)施“防御性醫(yī)療”，如，他們可能刻意回避有風(fēng)險(xiǎn)的手術(shù)或其他治療，以免發(fā)生醫(yī)患糾紛；他們可能不自覺(jué)地不同程度實(shí)施過(guò)度診療，以為將來(lái)的潛在糾紛留下檢驗(yàn)結(jié)果證據(jù)。

我想一起回憶分享幾個(gè)古代名醫(yī)小故事，也可以說(shuō)明這個(gè)問(wèn)題。

首先是“扁鵲冒險(xiǎn)治愈齊王”。 齊王因操勞國(guó)事過(guò)度，積郁成疾’，扁鵲冒險(xiǎn)讓齊王將胸中積郁發(fā)泄而痊愈。因治愈了齊王，最終的結(jié)局很好。結(jié)合現(xiàn)今，有些疾病因?yàn)橹委熜Ч?，醫(yī)生也有機(jī)會(huì)冒險(xiǎn)并獲得患者的最終理解。

其次是“扁鵲見齊桓公”。齊桓公最初不信任扁鵲，當(dāng)疾病到骨髓，已經(jīng)不可救藥時(shí)，齊桓公病發(fā)，派人去請(qǐng)扁鵲治療，扁鵲已取道魏國(guó)，跑到秦國(guó)去了。這個(gè)故事不僅警醒后人，不能諱疾忌醫(yī)，有病要早治，否則追悔莫及。同時(shí)也反映了目前醫(yī)生的防御性醫(yī)療的本質(zhì)原因，如今的醫(yī)鬧和涉醫(yī)暴力已經(jīng)讓醫(yī)生感到不被信任，恐對(duì)己不利，遂避之為先。

再者，據(jù)《史書》記載，名醫(yī)華佗則因?yàn)椴懿俚牟恍湃危罱K被拷問(wèn)至死，當(dāng)然，后來(lái)曹操在他的愛子倉(cāng)舒病重的時(shí)候，即使后悔，也是枉然 “吾悔殺華佗，令此兒強(qiáng)死也”。我國(guó)為人口大國(guó)，而醫(yī)生與全球其他國(guó)家相比本已極為短缺。現(xiàn)在離職的醫(yī)生增加，報(bào)考醫(yī)學(xué)專業(yè)的生源在減少，如此的醫(yī)患關(guān)系繼續(xù)下去，未來(lái)還能有多少良醫(yī)？

希望3個(gè)古代小故事能讓大眾理解，醫(yī)患關(guān)系不良，雙方都不是贏家，最終將導(dǎo)致患者的利益受損。大眾應(yīng)該逐漸理解，患者信任醫(yī)生就如同信任并肩戰(zhàn)斗的戰(zhàn)友，當(dāng)醫(yī)生與疾病戰(zhàn)斗的時(shí)候，患者的信任鼓勵(lì)將是他們的無(wú)窮力量。

蔡昱：是這樣的。同時(shí)，醫(yī)生也要在醫(yī)療中盡量減少技術(shù)和人文分裂而帶來(lái)的患方的羞辱感和憤怒感所導(dǎo)致的關(guān)系緊張。我們應(yīng)該意識(shí)到，技術(shù)的膨脹與自大又可能催生工程師式的醫(yī)生群體——他們視醫(yī)院為作坊、視患者為卡塞或故障的機(jī)器、視自己為熟諳高級(jí)儀器儀表精于檢修的工程師，于是患者被抽除了體溫、醫(yī)療被簡(jiǎn)化為流程與工藝，醫(yī)生的社會(huì)角色也隨之陷入蒼白與虛空。于此種技術(shù)強(qiáng)權(quán)的壓榨與蔑視下，被物化之患者時(shí)常會(huì)積蓄莫名的委屈和憤怒，于是，醫(yī)患之間永無(wú)寧日。我們要時(shí)刻提醒自己——病人是醫(yī)療的主體而非客體或?qū)ο螅麄兪亲鳛椤吧铩⑿睦?、社?huì)、精神”高度綜合之存在，而非單向度的作為生物存在的零星碎片的人。故片面的烙有單純之科技印記的“生物模式”絕對(duì)滿足不了作為整體存在的人對(duì)人性醫(yī)療的呼喚，而作為當(dāng)前倡導(dǎo)的現(xiàn)代醫(yī)學(xué)模式——“生物心理社會(huì)”模式也并不十分貼切，因?yàn)樗鲆暳司裥赃@一最高層次的人之存在形式，忽略了人性中的精神性與超越性的一面，忽略了對(duì)人的終極關(guān)懷。因此，當(dāng)代的醫(yī)學(xué)模式應(yīng)描述為“生物-心理-社會(huì)、精神”模式才可盡量避免醫(yī)療偏離人文精神對(duì)人之全面發(fā)展的要求。

同時(shí)，若想增加醫(yī)患之間的信任，在體制上就應(yīng)作盡量減少醫(yī)患的利害沖突的安排，還要給予醫(yī)生和患者在醫(yī)療活動(dòng)和損害賠償方面的安全感，以盡量減少他們的盲目自保的非理性行為。

黃鶯：是的，改善就醫(yī)環(huán)境，提升制度信任很重要。這些包括逐步實(shí)行分級(jí)診療制度，加大醫(yī)療資源投入，推行全科醫(yī)生和家庭醫(yī)生制度，緩解日益增加的醫(yī)療需求與地域性的醫(yī)療資源不平衡之間的矛盾。除此之外，我們還需要以社會(huì)法學(xué)角度關(guān)注醫(yī)患關(guān)系立法。社會(huì)法學(xué)認(rèn)為法律手段僅只是調(diào)整社會(huì)關(guān)系的手段中比較重要的手段，必須輔之以其他手段以實(shí)現(xiàn)調(diào)節(jié)社會(huì)并達(dá)到全社會(huì)最大多數(shù)人最大利益的目的。因此在醫(yī)患立法方面尤其應(yīng)當(dāng)注重道德、政策、輿論、文化等調(diào)節(jié)手段，并不可完全依賴法律手段。原因在于，法律手段基于其剛性特征，并不完全適合于調(diào)整建立在相互信賴基礎(chǔ)上的醫(yī)患關(guān)系。

關(guān)?。涸诜煞矫妫矣X(jué)得除了理順與便捷法律救濟(jì)途徑外，有法必依也很重要。醫(yī)療工作是高風(fēng)險(xiǎn)的工作，不僅基于認(rèn)識(shí)有限，還有在診療過(guò)程中不可避免的意外。因醫(yī)生技術(shù)和患者的個(gè)體差異，也可能發(fā)生不應(yīng)該發(fā)生的甚至可以避免的不良后果。在民事法律關(guān)系和合同法中，在當(dāng)時(shí)的科技發(fā)展水平之下，非人力所能避免的不良后果都是不需要承擔(dān)法律責(zé)任的，而一旦到了醫(yī)患關(guān)系中，雖然專門的法律有類似規(guī)定，但實(shí)踐中就很難適用了。另一方面，站在公正的角度上，法律上即使需要承擔(dān)法律責(zé)任，患者及其家屬獲得的法律上的請(qǐng)求權(quán)，通過(guò)協(xié)商或其它法律救濟(jì)路徑請(qǐng)求因損害而進(jìn)行賠償或補(bǔ)償?shù)臋?quán)利，而非直接執(zhí)行權(quán)。

實(shí)踐中，為了避免醫(yī)院的聲譽(yù)受損，有些機(jī)構(gòu)因醫(yī)鬧，甚至患者或者家屬的一句要曝光，就足以讓他們采取遷就的方法，賠錢了事；這反而會(huì)讓患者認(rèn)為，你如果不心虛，為什么賠錢啊。長(zhǎng)此以往，惡性循環(huán)，醫(yī)患信任難以建立。因此，醫(yī)務(wù)人員首先應(yīng)做好自己，勇于與患者及其家屬一起面對(duì)醫(yī)療的高風(fēng)險(xiǎn)，勇于面對(duì)醫(yī)療的不良后果，如果確實(shí)有差錯(cuò)，坦然承認(rèn)自己的不足或錯(cuò)誤。我們相信，更多的患者和家屬是善良的，他們更多是為了了解事情的真相。

蔡昱：是的。當(dāng)前的法律框架性，患者在醫(yī)療中的地位和責(zé)任應(yīng)有三個(gè)面向：“醫(yī)療活動(dòng)的平等參與者”“醫(yī)療活動(dòng)的自主決策權(quán)者”“醫(yī)療固有風(fēng)險(xiǎn)的承擔(dān)者”。全社會(huì)(即潛在患者群)對(duì)此理性的認(rèn)同應(yīng)是和諧醫(yī)患關(guān)系的基石。同時(shí)，當(dāng)前的醫(yī)療實(shí)踐中，大部分患者還很難擔(dān)當(dāng)“醫(yī)療活動(dòng)的平等參與者”“醫(yī)療自主決策權(quán)的行使者”“醫(yī)療固有風(fēng)險(xiǎn)的承擔(dān)者”的角色與責(zé)任，由此便凸顯了大眾醫(yī)學(xué)普及教育的重要性。對(duì)大眾的醫(yī)療普及教育對(duì)緩解醫(yī)患關(guān)系可以起到促進(jìn)的作用。大眾醫(yī)學(xué)普及教育是指對(duì)大眾進(jìn)行的醫(yī)療和保健基礎(chǔ)知識(shí)的科普教育，是相對(duì)于醫(yī)學(xué)院校中對(duì)醫(yī)學(xué)生所進(jìn)行的醫(yī)學(xué)專業(yè)教育而言的，同時(shí)，它也是后醫(yī)學(xué)時(shí)代(融合了技術(shù)性醫(yī)學(xué)與社會(huì)性醫(yī)學(xué)的)醫(yī)學(xué)所包容的重要內(nèi)容之一。大眾醫(yī)學(xué)普及教育不同于大眾健康教育。大眾健康教育更多關(guān)注疾病的預(yù)防，而醫(yī)學(xué)普及教育則提供大眾一個(gè)基礎(chǔ)的醫(yī)學(xué)知識(shí)體系；大眾健康教育強(qiáng)調(diào)行為改變(要求接受教育的人群矯正不利于健康的行為)，而大眾醫(yī)學(xué)普及教育則多著重于科普知識(shí)的傳授。健康教育應(yīng)該是大眾醫(yī)學(xué)普及教育的一部分。

關(guān)?。浩鋵?shí)，大眾醫(yī)學(xué)普及教育的形式應(yīng)該可以多種多樣。除了傳統(tǒng)的方法，如借助學(xué)校的基礎(chǔ)教育來(lái)向青少年進(jìn)行系統(tǒng)的知識(shí)傳授外，傳統(tǒng)媒體如電視、電臺(tái)等，也借助文學(xué)作品、電影和電視作品將醫(yī)療的固有風(fēng)險(xiǎn)展示給大眾等。最近播放的《急診室的故事》就起到了很好的教育大眾的作用，使他們對(duì)醫(yī)療活動(dòng)有真實(shí)的了解，從而提升了醫(yī)患信任。還有，醫(yī)療機(jī)構(gòu)也可以印刷一些小的宣傳冊(cè)放在診室門口供等待的患者及其家屬閱讀，這既起到了宣傳作用，也緩解他們等待時(shí)的焦躁情緒。特別是利用好現(xiàn)在的網(wǎng)絡(luò)和自媒體手段，普及醫(yī)學(xué)科普會(huì)有更好的效果。

黃鶯：對(duì)于互聯(lián)網(wǎng)給醫(yī)患之間帶來(lái)的“新型矛盾”，我們需要加強(qiáng)網(wǎng)絡(luò)監(jiān)管，尤其是醫(yī)療信息的管理。醫(yī)療在現(xiàn)實(shí)中是一個(gè)專業(yè)化、高門檻的職業(yè)，但在網(wǎng)絡(luò)上信息良莠不齊，任何一個(gè)第三方利用互聯(lián)網(wǎng)平臺(tái)都可以發(fā)布真?zhèn)尾幻鞯脑\療信息，給患者的鑒別和采納帶來(lái)極大困難?；ヂ?lián)網(wǎng)應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)網(wǎng)絡(luò)監(jiān)管，防止錯(cuò)誤信息貽誤病情帶來(lái)巨大的損害后果；另外，互聯(lián)網(wǎng)提供的診療信息帶來(lái)嚴(yán)重后果的侵權(quán)行為界定仍然是法律空白，其侵權(quán)人、侵權(quán)行為、因果關(guān)系等界定都是法律難點(diǎn)，需要及時(shí)得到立法填補(bǔ)；而且我們可以利用網(wǎng)絡(luò)無(wú)差別市場(chǎng)的優(yōu)勢(shì)，搭建跨地區(qū)的網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)，充分發(fā)展遠(yuǎn)程醫(yī)療技術(shù)，跨地域、跨國(guó)界開展醫(yī)療合作和醫(yī)療資源共享。

蔡昱：在當(dāng)前的法律框架下，患者是“醫(yī)療活動(dòng)的平等參與者”“醫(yī)療自主決策權(quán)的行使者”“醫(yī)療固有風(fēng)險(xiǎn)的承擔(dān)者”。因此，我們也需要通過(guò)各種途徑大力宣揚(yáng)醫(yī)患之間的相互平等意識(shí)、相互尊重意識(shí)、相互信任意識(shí)和相互合作意識(shí)。在重建醫(yī)患信任上，需要醫(yī)方、患方、政府和媒體等都要承擔(dān)起自己的責(zé)任。這需要患者的擔(dān)當(dāng)、醫(yī)生的擔(dān)當(dāng)、也需要政府和社會(huì)的擔(dān)當(dāng)。

同時(shí)，我們當(dāng)前最緊迫的任務(wù)是使醫(yī)療回歸仁愛的人之本性。在當(dāng)前全社會(huì)的道德水平還沒(méi)有根本的提升，不合理的醫(yī)療體制還不能全面改變的情形下，拯救醫(yī)療和醫(yī)患關(guān)系需從醫(yī)生的自我救贖開始——醫(yī)生在職業(yè)中通過(guò)仁愛而回歸人之本性，贏得自我實(shí)現(xiàn)，即在成己中成就病人，并在成就病人中成就自己，從而獲得超越有限性的真正的生命意義。同時(shí)，如果我們能修養(yǎng)成活潑潑的本真的生命，“誠(chéng)意”和“仁愛”將感通得患者的情意相通，從而使得醫(yī)療可以順應(yīng)人之本性而舒展自然。