徐霽華 秦偉 胡文立

以勝任力為導(dǎo)向的神經(jīng)病學(xué)臨床實(shí)習(xí)教學(xué)模式初探

徐霽華 秦偉 胡文立

分析目前神經(jīng)病學(xué)臨床實(shí)習(xí)中的常見(jiàn)問(wèn)題，提出了以勝任力為導(dǎo)向的教學(xué)模式。運(yùn)用該教學(xué)模式可以提升臨床實(shí)習(xí)生獨(dú)立思考、分析及解決問(wèn)題的能力、與患者溝通的能力等，以此提高臨床實(shí)習(xí)過(guò)程的效率和質(zhì)量。

勝任力；神經(jīng)病學(xué)；臨床實(shí)習(xí)

近年來(lái)，醫(yī)學(xué)技術(shù)飛速發(fā)展，醫(yī)學(xué)教育也越來(lái)越受重視。21世紀(jì)以來(lái)，全球正在掀起以崗位勝任力為核心，以全面醫(yī)學(xué)人格塑造為主題的第三次醫(yī)學(xué)教育改革的浪潮[1]，進(jìn)而培養(yǎng)更具有崗位勝任力的臨床醫(yī)學(xué)人才。作為我國(guó)醫(yī)療隊(duì)伍的重要組成部分之一，醫(yī)學(xué)生的教育和培養(yǎng)是提高整體醫(yī)療水平的關(guān)鍵部分。醫(yī)學(xué)教學(xué)中的臨床實(shí)習(xí)部分是醫(yī)學(xué)生向臨床醫(yī)師過(guò)渡的重要階段，在臨床實(shí)習(xí)階段，醫(yī)學(xué)生會(huì)接觸到真正的臨床病例，向帶教老師學(xué)習(xí)科學(xué)縝密的臨床思維方法及分析解決實(shí)際問(wèn)題的能力。在我國(guó)臨床實(shí)習(xí)多采用的師帶徒式的教學(xué)方式，這種常規(guī)教學(xué)方法存在一些問(wèn)題，使學(xué)生畢業(yè)后在一定程度上難以更快更好的適應(yīng)臨床工作[2]。醫(yī)學(xué)生獨(dú)立分析、解決問(wèn)題能力、與患者溝通的能力普遍較弱。

1 神經(jīng)內(nèi)科臨床實(shí)習(xí)中存在的問(wèn)題

（1）神經(jīng)病學(xué)是以神經(jīng)解剖學(xué)、病理生理學(xué)等多學(xué)科為基礎(chǔ)的臨床學(xué)科，對(duì)疾病的診斷與其他學(xué)科不同，分為定位診斷和定性診斷，內(nèi)容相對(duì)抽象、不易理解[3]。

（2）神經(jīng)病學(xué)一般是考查課，學(xué)生相對(duì)不夠重視。神經(jīng)內(nèi)科實(shí)習(xí)安排時(shí)間較短，僅2～4周左右時(shí)間，對(duì)神經(jīng)內(nèi)科常見(jiàn)病掌握比較差。

（3）近年來(lái)的醫(yī)患糾紛逐年呈上升趨勢(shì)，對(duì)臨床實(shí)習(xí)的效果產(chǎn)生了很大的沖擊，患者顧慮多，帶教老師不敢放手，學(xué)生主動(dòng)性不強(qiáng)，導(dǎo)致學(xué)生實(shí)際操作能力較差。

（4）帶教老師多工作在臨床一線，帶教的同時(shí)還要從事臨床醫(yī)療及科研工作，比較繁忙；同時(shí)年輕教師教學(xué)經(jīng)驗(yàn)不足，對(duì)醫(yī)學(xué)生的臨床思維能力及醫(yī)患溝通能力培養(yǎng)欠缺。

2 多種教學(xué)方法并用

為了使醫(yī)學(xué)生在較短的實(shí)習(xí)期間更好的掌握神經(jīng)系統(tǒng)檢查及常見(jiàn)病的診治，使其成為一名合格的神經(jīng)內(nèi)科實(shí)習(xí)生，將“以學(xué)生為主體，以勝任力為導(dǎo)向”的多種教學(xué)方法引入神經(jīng)病學(xué)實(shí)習(xí)教學(xué)，激發(fā)了學(xué)生興趣，提高了學(xué)生獨(dú)立思考、分析及解決問(wèn)題的能力，提高了教學(xué)效果。

（1）加強(qiáng)入科教育，做好準(zhǔn)備工作：在醫(yī)學(xué)生進(jìn)入臨床實(shí)習(xí)前集中進(jìn)行入科教育（崗前培訓(xùn)）。主要內(nèi)容有科室介紹、思想教育、崗位責(zé)任、醫(yī)患溝通技巧、醫(yī)療規(guī)范、醫(yī)療糾紛防范等。 以增強(qiáng)醫(yī)學(xué)生臨床意識(shí)，讓其盡快轉(zhuǎn)變角色，適應(yīng)由學(xué)生向醫(yī)生的轉(zhuǎn)變。

（2）通過(guò)PPT、錄像、角色扮演等方式使學(xué)生盡快掌握神經(jīng)系統(tǒng)查體，盡量利用課余時(shí)間熟記神經(jīng)病學(xué)基本知識(shí)，如運(yùn)動(dòng)、感覺(jué)系統(tǒng)傳導(dǎo)通路，顱神經(jīng)損害常見(jiàn)表現(xiàn)及定位等?？梢蕴岣邔W(xué)生的興趣及主動(dòng)性，留下深刻印象。

（3）強(qiáng)化實(shí)踐過(guò)程，提高臨床思維能力：以學(xué)生為主體，自主選擇一名帶教老師，帶教老師提出一個(gè)典型病例，由學(xué)生完成接診患者，詢問(wèn)病史，系統(tǒng)查體，提出自己的分析思路，完成定位定性診斷，并制定治療方案。整個(gè)過(guò)程以學(xué)生為主體，帶教老師全程指導(dǎo)并提出建議，對(duì)于學(xué)生在問(wèn)診及查體中出現(xiàn)的問(wèn)題逐一提出，并引導(dǎo)學(xué)生自己找出不足之處，并改進(jìn)方法[4]。

（4）發(fā)揮主觀能動(dòng)性，培養(yǎng)責(zé)任感：督促并指導(dǎo)學(xué)生完善病歷、病程，粘貼化驗(yàn)單、檢查單等，這樣學(xué)生就有了責(zé)任感。每天早晨比帶教教師至少早來(lái)半小時(shí)，巡視病房，測(cè)量血壓，從衣食住行等方面關(guān)心關(guān)愛(ài)患者，與患者建立良好的關(guān)系。善于觀察患者的細(xì)微變化，如果患者出現(xiàn)了新的癥狀，嘗試自己分析并提出解決方案，如果不能解釋?zhuān)梢圆檎医炭茣?shū)或參考書(shū)，或通過(guò)現(xiàn)代化的網(wǎng)絡(luò)工具查找解決問(wèn)題的方案。帶教老師查房時(shí)，學(xué)生的思路已經(jīng)清晰，可以提出自己的問(wèn)題及解決方案，帶教老師進(jìn)行系統(tǒng)講解，使學(xué)生更深入的理解并掌握臨床診療思路[5]。

（5）豐富的臨床教學(xué)活動(dòng)：每周一次的教學(xué)查房是提高學(xué)生分析解決問(wèn)題的重要部分之一，采用案例教學(xué)法進(jìn)行。案例教學(xué)是以案例為引導(dǎo)，讓受教育者通過(guò)閱讀、分析和思考以及相互間討論和爭(zhēng)辯，提高思維推理和處理問(wèn)題能力的一種教學(xué)方法[6]。一般由帶教老師選擇典型病例并將患者臨床資料提前告之實(shí)習(xí)學(xué)生，根據(jù)病例提出若干問(wèn)題[7]。實(shí)習(xí)學(xué)生可以分成兩組，選取臨床能力相對(duì)較弱的學(xué)生作為組長(zhǎng)，組織大家進(jìn)行病例分析，查找文獻(xiàn)及相關(guān)進(jìn)展，提出自己的觀點(diǎn)。一方面給予學(xué)生適當(dāng)壓力，另一方面增強(qiáng)其自學(xué)能力及分析解決問(wèn)題能力，可以讓更多的實(shí)習(xí)生提高臨床技能。查房時(shí)，一名實(shí)習(xí)生對(duì)典型病例進(jìn)行問(wèn)診、查體及分析，其他學(xué)生參與討論，兩組學(xué)生進(jìn)行PK，相互補(bǔ)充。最后由帶教老師及主任進(jìn)行總結(jié)及點(diǎn)評(píng)。例如患者目前考慮病毒性腦炎，要求學(xué)生回答診斷依據(jù)是什么，如何與其他類(lèi)型腦炎相鑒別，需要哪些檢查手段等等。這種教學(xué)方法，實(shí)質(zhì)是以學(xué)生為主體，在教師的指導(dǎo)下，根據(jù)教學(xué)目的要求，組織學(xué)生就案例進(jìn)行調(diào)查、閱讀、思考、分析、討論和交流等，調(diào)動(dòng)了學(xué)生們的積極性。通過(guò)教給他們分析和解決問(wèn)題的方法，加深學(xué)生對(duì)基本原理和概念的理解, 進(jìn)而提高其分析和解決問(wèn)題的能力[8]。我科還定期(每月一次)聘請(qǐng)?jiān)和馍窠?jīng)科專(zhuān)家進(jìn)行專(zhuān)題講座，內(nèi)容涉及廣泛，包括診療方法，最新進(jìn)展，科學(xué)研究，人文講座等，既開(kāi)闊了視野，拓展了思路，也培養(yǎng)了其開(kāi)放性的科研思維。

（6）重視實(shí)際動(dòng)手能力的培養(yǎng)：神經(jīng)內(nèi)科主要的操作技術(shù)是腰椎穿刺，但由于實(shí)習(xí)時(shí)間較短，醫(yī)患矛盾增加，實(shí)習(xí)學(xué)生操作機(jī)會(huì)相對(duì)較少。我們要求實(shí)習(xí)生在做穿刺前必須掌握腰穿的適應(yīng)證、禁忌證，反復(fù)觀看腰椎穿刺視頻，掌握操作要領(lǐng)。在醫(yī)療法規(guī)允許的范圍內(nèi)盡量多的給實(shí)習(xí)生創(chuàng)造操作機(jī)會(huì)。學(xué)生操作時(shí)必須征得患者同意，全程監(jiān)督指導(dǎo)，嚴(yán)格無(wú)菌操作觀念，及時(shí)糾正出現(xiàn)的問(wèn)題，保證操作的順利進(jìn)行。這樣既提高了實(shí)習(xí)學(xué)生的操作能力，又加強(qiáng)了他們的自信心及對(duì)神經(jīng)科的興趣。

（7）提高帶教老師的教學(xué)能力：青年教師必須提高教學(xué)能力以適應(yīng)以臨床勝任力為導(dǎo)向的教學(xué)改革。青年教師要及時(shí)更新自己的臨床知識(shí)，提高教學(xué)能力。要將理論與實(shí)踐，基礎(chǔ)和臨床緊密結(jié)合起來(lái)，提高醫(yī)學(xué)生自主學(xué)習(xí)能力。要關(guān)愛(ài)學(xué)生，及時(shí)發(fā)現(xiàn)學(xué)生的不足，重點(diǎn)講解，不讓任何一名學(xué)生掉隊(duì)。要以身作則，身體力行，樹(shù)立良好的醫(yī)德形象，將愛(ài)崗敬業(yè)的思想潛移默化的傳授給醫(yī)學(xué)生。強(qiáng)化醫(yī)學(xué)生醫(yī)患溝通能力、團(tuán)隊(duì)協(xié)作能力、持續(xù)學(xué)習(xí)能力、探索創(chuàng)新能力的培養(yǎng)，將培養(yǎng)高素質(zhì)醫(yī)學(xué)人才的目標(biāo)貫穿醫(yī)學(xué)教育的始終。

3 討論

勝任力來(lái)源于拉丁語(yǔ)Competere，意思是“適當(dāng)?shù)摹?。被譽(yù)為“勝任力研究之父”的美國(guó)哈佛大學(xué)教授戴維·麥克利蘭在1973年最早將勝任力的理念引入學(xué)術(shù)界，在教育學(xué)和心理學(xué)領(lǐng)域提出勝任力概念。進(jìn)入 21 世紀(jì)，該理論被我國(guó)教育和衛(wèi)生領(lǐng)域?qū)W者所關(guān)注，并逐漸成為醫(yī)護(hù)和師生培訓(xùn)領(lǐng)域的研究熱點(diǎn)。國(guó)際醫(yī)學(xué)教育專(zhuān)家委員會(huì)21世紀(jì)醫(yī)學(xué)教育展望報(bào)告中指出，現(xiàn)階段正在進(jìn)行以崗位勝任力為基準(zhǔn)的衛(wèi)生系統(tǒng)教育改革[9]。將“以學(xué)生為主體，以勝任力為導(dǎo)向”的多種教學(xué)方法引入神經(jīng)病學(xué)實(shí)習(xí)教學(xué)，通過(guò)以上各個(gè)措施，在帶教教師與實(shí)習(xí)學(xué)生們的共同努力下，神經(jīng)內(nèi)科臨床實(shí)習(xí)的質(zhì)量切實(shí)得到了提高。

今天的醫(yī)學(xué)生就是明天的醫(yī)務(wù)工作者，其臨床勝任力的高低，直接關(guān)系到人民群眾接受醫(yī)療服務(wù)的水平。我們必須著眼于未來(lái)，以學(xué)生為主體，以勝任力為導(dǎo)向，加強(qiáng)醫(yī)學(xué)教育尤其是臨床實(shí)踐教學(xué)的各個(gè)環(huán)節(jié)，不斷改進(jìn)教學(xué)方法，促進(jìn)醫(yī)學(xué)教學(xué)質(zhì)量不斷提高，為社會(huì)培養(yǎng)高素質(zhì)高能力的醫(yī)學(xué)人才。

[1]于雙成，金祥雷，于雅琴． 美國(guó)醫(yī)學(xué)教育改革第三次浪潮的文化背景及本質(zhì)特征[J]． 醫(yī)學(xué)與哲學(xué)：人文社會(huì)醫(yī)學(xué)版，201l，32（12）：11-14．

[2]馮彩霞，王增帥，烏蘭．神經(jīng)病學(xué)臨床實(shí)習(xí)教學(xué)方法探討[J]．包頭醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2014，30（4）：127-128．

[3]顏津津，簡(jiǎn)希堯． 神經(jīng)病學(xué)教學(xué)方法的探討[J]．中國(guó)醫(yī)學(xué)創(chuàng)新，2012，9（9）：83-84．

[4]解龍昌，殷建瑞，高聰．多種教學(xué)方法在神經(jīng)病學(xué)臨床實(shí)習(xí)中的綜合運(yùn)用[J]．衛(wèi)生職業(yè)教育，2014，32（15）：89-90．

[5]劉崢．病案導(dǎo)學(xué)式教學(xué)法在神經(jīng)病學(xué)臨床實(shí)習(xí)教學(xué)中的應(yīng)用效果[J]．神經(jīng)疾病與精神衛(wèi)生，2015，15（4）：407-409．

[6]鄧月仙，張寶，劉文寶．案例教學(xué)方法應(yīng)用的現(xiàn)狀與對(duì)策研究[J]．西北醫(yī)學(xué)教育，20ll，19（4）：762-764．

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[8]李志梅，張?jiān)趶?qiáng)，張星虎，等．多元化教學(xué)法提高腦血管病學(xué)臨床實(shí)習(xí)教學(xué)效果[J]．中國(guó)卒中雜志，2014，9（10）：887-888．

[9]萬(wàn)學(xué)紅．全球醫(yī)學(xué)衛(wèi)生教育專(zhuān)家委員會(huì)21世紀(jì)醫(yī)學(xué)教育展望報(bào)告的啟示[J]．中國(guó)循證醫(yī)學(xué)雜志，2011，11（5）：477-478．

A Preliminary Study on the Teaching Reform of the Competency Oriented Teaching Model of the Neurological Clinical Practice Teaching

XU Jihua QIN Wei HU Wenli
Department of Neurology, Beijing Chaoyang Hospital Af fi liated to Capital Medical University, Beijing 100020, China

Analyzed the existing problems in the Neurological clinical practice teaching, discussed the speci fi c program design of the competency oriented teaching model, conducted students by different methods based on the competency oriented teaching model, improving the whole competency of the students.

competency; neurology; clinical practice

G642

A

1674-9308（2017）08-0037-03

10．3969/j．issn．1674-9308．2017．08．019

首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京朝陽(yáng)醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，北京 100020