探討產(chǎn)后大出血急診介入治療的介入護(hù)理

繆小燕 劉增榮

探討產(chǎn)后大出血急診介入治療的介入護(hù)理

繆小燕 劉增榮

目的研究探討產(chǎn)后大出血在行急診介入治療過(guò)程中的介入護(hù)理。方法應(yīng)用經(jīng)皮穿刺Seldinger技術(shù)，對(duì)26例產(chǎn)后大出血的患者行選擇性髂內(nèi)動(dòng)脈、超選擇性子宮動(dòng)脈造影并用明膠海綿進(jìn)行栓塞治療，回顧性分析和總結(jié)產(chǎn)后大出血急診介入治療的介入護(hù)理。結(jié)果本組26例產(chǎn)后大出血患者均一次栓塞成功，于栓塞后即刻止血。結(jié)論急診介入栓塞治療產(chǎn)后大出血，不僅能夠快速止血，而且還可以避免切除子宮達(dá)到保留子宮的目的。合理有效的介入護(hù)理是介入治療成功的重要保障之一。

產(chǎn)后大出血；介入治療；動(dòng)脈栓塞；護(hù)理

產(chǎn)后大出血是一種產(chǎn)科常見(jiàn)的嚴(yán)重并發(fā)癥，是導(dǎo)致孕產(chǎn)婦死亡的原因之一。因此成功地控制產(chǎn)后出血是降低其發(fā)病率和死亡率的關(guān)鍵。過(guò)去臨床上對(duì)此類患者多采用按摩子宮、使用縮宮劑等藥物以及宮腔填塞等措施進(jìn)行保守治療，一旦治療無(wú)效且危及患者生命時(shí)，則行子宮切除或髂內(nèi)動(dòng)脈結(jié)扎來(lái)進(jìn)行止血[1]。近年來(lái)，隨著介入技術(shù)的不斷發(fā)展與普及，介入治療在婦產(chǎn)科領(lǐng)域得到了普遍應(yīng)用，介入栓塞治療不僅成為產(chǎn)后大出血的首選治療方法，同時(shí)也為產(chǎn)后大出血患者開(kāi)辟了一條行之有效且安全可靠的新途徑，其顯著特點(diǎn)為操作方便、創(chuàng)傷小，止血效果立竿見(jiàn)影，關(guān)鍵還避免了切除子宮的嚴(yán)重弊端。 從2010年6月—2016年12月收集整理經(jīng)急診介入栓塞治療產(chǎn)后大出血伴休克患者26例，取得了滿意的效果，現(xiàn)結(jié)合文獻(xiàn)[2-3]總結(jié)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組資料患者年齡為22～36歲，其中初產(chǎn)婦9例，經(jīng)產(chǎn)婦17例；經(jīng)陰道分娩18例，剖宮產(chǎn)8例。病程中累計(jì)出血量在1 500～3 000 ml，全部患者均有陰道流出大量的鮮血及血塊，四肢濕冷，臉色蒼白?；颊咴诮樾g(shù)前不同程度均經(jīng)過(guò)各種止血藥物、宮縮劑及對(duì)癥治療，治療效果不佳或無(wú)效后選擇介入手術(shù)治療。

1.2 治療方法

本組患者在給予輸液、輸血、抗休克、糾正凝血功能等治療的同時(shí)實(shí)施介入治療，患者采取仰臥位，消毒鋪無(wú)菌巾、常規(guī)予以心電監(jiān)護(hù)、吸氧。在局部麻醉下，采用Seldinger方法經(jīng)皮穿刺右側(cè)（或左側(cè)）股動(dòng)脈，置入相應(yīng)規(guī)格的動(dòng)脈鞘，用合適的造影導(dǎo)管分別行雙側(cè)的髂內(nèi)動(dòng)脈及子宮動(dòng)脈選擇性造影，明確出血部位后，即刻進(jìn)行出血?jiǎng)用}栓塞，栓塞劑選用明膠海綿顆粒（350～1 000 μm）。栓塞后再次造影確認(rèn)出血停止，觀察10～15 min，若出血消失即栓塞成功。

2 結(jié)果

2.1 臨床療效

26例患者均行介入治療后一次性止血成功，休克患者術(shù)中血壓回升，術(shù)后19例患者無(wú)再出血，7例患者陰道出血約20～80 ml，出血2～5天自行停止。所有患者7～14天后出院。

2.2 并發(fā)癥

本組無(wú)嚴(yán)重并發(fā)癥，僅有 3例出現(xiàn)臀部脹痛、麻木；5例出現(xiàn)發(fā)熱，體溫37.6℃～38.3℃，均給予對(duì)癥治療處理，3～7天后癥狀好轉(zhuǎn)。

3 護(hù)理

3.1 心理護(hù)理

產(chǎn)后并發(fā)大出血時(shí)會(huì)嚴(yán)重威脅患者生命，由于起病急、病情重、加之反復(fù)陰道出血且量多，令患者及家屬感到焦慮、恐懼，由于患者及家屬對(duì)介入手術(shù)缺乏了解，擔(dān)心效果不佳達(dá)不到止血目的，還有可能切除子宮，從而加重了心理負(fù)擔(dān)，所以做好心理護(hù)理[4-7]，使其積極配合非常重要。諸如傾聽(tīng)患者主訴，穩(wěn)定患者情緒，多與患者交流，通俗地介紹介入治療的諸多優(yōu)點(diǎn)，即創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、無(wú)痛苦，而且不影響未來(lái)的生育能力。說(shuō)明介入技術(shù)在產(chǎn)后大出血治療中的重要性，消除其顧慮，鼓勵(lì)患者積極配合手術(shù)。同時(shí)也應(yīng)向患者講清術(shù)中的風(fēng)險(xiǎn)。

3.2 術(shù)前準(zhǔn)備

產(chǎn)后大出血的病例多數(shù)來(lái)勢(shì)兇猛，當(dāng)患者從產(chǎn)房或手術(shù)室(其中1例患者為外院轉(zhuǎn)來(lái))轉(zhuǎn)運(yùn)到介入室時(shí)，幾乎所有患者均處于休克或休克前狀態(tài)，此時(shí)既要爭(zhēng)分奪秒、有條不紊地進(jìn)行搶救，同時(shí)要做好各項(xiàng)術(shù)前準(zhǔn)備，樹(shù)立時(shí)間就是生命的理念。在把患者穩(wěn)妥地安置在手術(shù)臺(tái)上后，應(yīng)及時(shí)給氧、監(jiān)護(hù)，嚴(yán)密仔細(xì)觀察患者的各項(xiàng)生命體征，同時(shí)要掌握陰道的出血量及尿量。為了糾正休克應(yīng)快速輸血輸液，確保雙管靜脈輸液暢通，快速補(bǔ)充血容量與有效灌注，保證血壓相對(duì)穩(wěn)定，為手術(shù)創(chuàng)造最基本的條件，并備好搶救物品及藥品。

3.3 術(shù)中配合

護(hù)理人員迅速做好開(kāi)臺(tái)工作、配合醫(yī)生迅速實(shí)施介入手術(shù)、協(xié)助術(shù)者穿無(wú)菌衣、鋪臺(tái)，把手術(shù)需要的器材物品和藥品妥善放在無(wú)菌手術(shù)臺(tái)上便于手術(shù)醫(yī)生取用。護(hù)理人員不僅要做到有條不紊、而且還要反應(yīng)敏捷快速。手術(shù)過(guò)程中，嚴(yán)密觀察患者的意識(shí)、生命體征；觀察患者的異常表現(xiàn)和異常反應(yīng)，如有無(wú)造影劑過(guò)敏，蕁麻疹，惡心、嘔吐等，如有異常情況應(yīng)及時(shí)報(bào)告術(shù)者并予以處理；注意其神志、皮膚黏膜的顏色及周圍循環(huán)的變化。做好輸血準(zhǔn)備，積極配合醫(yī)生做好搶救物品和藥物的準(zhǔn)備。持續(xù)監(jiān)測(cè)血壓，心率，血氧飽和度，以便及時(shí)采取治療措施。

3.4 術(shù)后觀察

栓塞成功退出導(dǎo)管，拔出動(dòng)脈鞘后配合醫(yī)生進(jìn)行穿刺側(cè)股動(dòng)脈穿刺點(diǎn)加壓10～15 min，然后用彈力繃帶加壓包扎固定。囑患者術(shù)后平臥24 h，手術(shù)穿刺側(cè)下肢要制動(dòng)8 h，穿刺點(diǎn)加壓包扎固定，局部沙袋壓迫8 h后取下。介入術(shù)后患者處于被動(dòng)仰臥位，所以容易發(fā)生制動(dòng)側(cè)腿麻、腰酸背痛、腹脹等不舒適感，此時(shí)應(yīng)協(xié)助患者適當(dāng)移動(dòng)身體，指導(dǎo)陪護(hù)人員以患者術(shù)側(cè)腳跟為固定點(diǎn)，進(jìn)行左右輕微轉(zhuǎn)動(dòng)及適度腿部按摩，增加患者的舒適感。觀察穿刺點(diǎn)敷料有無(wú)滲血，若發(fā)現(xiàn)有滲血應(yīng)立即報(bào)告醫(yī)生并及時(shí)處理。觀察患者穿刺側(cè)足背動(dòng)脈的搏動(dòng)情況、同側(cè)下肢皮溫、色澤；分析預(yù)判有無(wú)缺血表現(xiàn)，結(jié)合患者自我感覺(jué)進(jìn)一步判斷加壓包扎的壓力是否適當(dāng)?；颊叻祷夭》亢螅槿肟谱o(hù)士與病房護(hù)士應(yīng)詳細(xì)做好交接工作，重點(diǎn)介紹術(shù)中情況，術(shù)后觀察要點(diǎn)。

4 討論

對(duì)于產(chǎn)后大出血，傳統(tǒng)的治療方法有應(yīng)用止血藥物、宮縮藥物、凝血因子、及輸血補(bǔ)液等的保守治療和子宮切除、髂內(nèi)動(dòng)脈結(jié)扎的外科治療。既往經(jīng)保守治療無(wú)效而仍有大量出血的病例，迫不得已只能采取切除子宮來(lái)予以止血。另外雖然雙側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈結(jié)扎能夠達(dá)到保留子宮及生育功能，但其手術(shù)較為復(fù)雜，而且止血的成功率也有限，因此，在臨床實(shí)際工作中多采用子宮次全或全切術(shù)，以期實(shí)現(xiàn)快速止血，搶救生命。但子宮切除術(shù)的顯著弊端是使年輕婦女永遠(yuǎn)喪失了自然生育能力，部分患者因此而出現(xiàn)嚴(yán)重的心理問(wèn)題。而介入治療技術(shù)是使用栓塞物質(zhì)將出血?jiǎng)用}從末梢栓塞至主干，使整個(gè)動(dòng)脈管腔完全閉塞，阻斷血流，從而達(dá)到迅速而徹底的止血效果并保留了子宮。

介入栓塞治療產(chǎn)后出血既是一種高效的搶救方法，又是一種行之有效的治療措施[5-6，8]，另一方面介入治療應(yīng)用于產(chǎn)后出血具有其手術(shù)時(shí)間短、見(jiàn)效快、創(chuàng)傷小、副反應(yīng)少等優(yōu)點(diǎn)。越來(lái)越引起臨床的高度重視。特別是立竿見(jiàn)影地止血效果，避免了患者切除子宮的痛苦，保留了患者子宮和卵巢的生理機(jī)能及生育功能，提高了患者的生活質(zhì)量，臨床實(shí)踐證明[9]，應(yīng)用介入技術(shù)栓塞法是治療產(chǎn)后大出血的最佳方法。合理有效的介入護(hù)理及術(shù)中密切配合是介入手術(shù)成功的重要保證之一。

[1]李小紅，于力萍．產(chǎn)后大出血行急診介入治療的護(hù)理體會(huì)[J]．中國(guó)臨床護(hù)理，2014，6（2）：131-132．

[2]陳霞．介入治療產(chǎn)后大出血的臨床護(hù)理體會(huì)[J]．世界最新醫(yī)學(xué)信息文摘，2013，13（4）：322．

[3]葉明芳．分析介入治療產(chǎn)后大出血的臨床觀察與護(hù)理[J]．健康必讀旬刊，2013，12（1）：378-379．

[4]呂曉燕，冷從玉．介入治療產(chǎn)后出血的臨床觀察及護(hù)理[J]．中外健康文摘，2013，10（8）：278-279．

[5]殷愛(ài)娣，劉青，韓月霞．介入治療產(chǎn)后大出血的臨床護(hù)理[J]．中國(guó)實(shí)用醫(yī)刊，2012，39（20）：117-118．

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[9]謝京香．產(chǎn)后大出血護(hù)理應(yīng)急預(yù)案及護(hù)理探討[J]．中國(guó)衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)管理，2016，7（7）：251-253．

Nursing Intervention on Emergency Treatment of Postpartum Hemorrhage

MIAO Xiaoyan LIU Zengrong
Interventional Department, Nanjing Tongren Hospital Affiliated to Medical College of Southeast University, Nanjing Jiangsu 211102, China

ObjectiveTo investigate the nursing intervention in the treatment of postpartum hemorrhage during emergency treatment.MethodsPercutaneous seldinger technique was used to treat 26 cases of postpartum hemorrhage with selective internal iliac artery, superselective uterine artery angiography and embolization with gelfoam, to analyze and summarize the nursing intervention of emergency treatment of postpartum hemorrhage.Results26 cases of postpartum hemorrhage were successfully embolized, and immediately after embolization.ConclusionInterventional embolization in the treatment of postpartum hemorrhage, not only can quickly stop bleeding, but also can avoid hysterectomy to achieve the purpose of preserving the uterus. Reasonable and effective intervention nursing is one of the important guarantee for successful interventional therapy.

postpartum hemorrhage; interventional therapy; arterial embolism; nursing

R473．71

A

1674-9308（2017）08-0254-02

10．3969/j．issn．1674-9308．2017．08．144

東南大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬南京同仁醫(yī)院介入科，江蘇 南京211102

繆小燕