高兵兵 唐智

（1遼寧省大連市中醫(yī)醫(yī)院腦病科，大連116000；2遼寧省瓦房店市中醫(yī)醫(yī)院內(nèi)科，瓦房店116300）

張有民主任針?biāo)幉⑴e治療耳石癥手法復(fù)位后殘余癥狀

高兵兵1唐智2

（1遼寧省大連市中醫(yī)醫(yī)院腦病科，大連116000；2遼寧省瓦房店市中醫(yī)醫(yī)院內(nèi)科，瓦房店116300）

大連市中醫(yī)醫(yī)院張有民主任醫(yī)師是遼寧省名醫(yī)，遼寧省中醫(yī)藥學(xué)會仲景學(xué)說專業(yè)委員會副主任委員，熟讀《傷寒論》《金匱要略》等中醫(yī)各家經(jīng)典，在臨床治療中積累了豐富的經(jīng)驗(yàn)，擅治神經(jīng)科常見病及疑難雜癥，遣方用藥，獨(dú)具匠心。耳石癥患者在手法復(fù)位后，有一部分患者會出現(xiàn)頭暈沉，走路不穩(wěn)等癥狀，稱之謂殘余癥狀。有些患者對此感到十分痛苦，并影響日常生活。筆者有幸隨師學(xué)習(xí)，采用項(xiàng)針療法，同時(shí)辨證口服中藥，治療該病，療效顯著，收獲頗豐，現(xiàn)粗淺的談一下導(dǎo)師臨床治療該病的經(jīng)驗(yàn)。

針?biāo)幉⒂?；耳石癥；殘余癥狀；張有民

耳石癥，又稱良性陣發(fā)性位置性眩暈（benign positional paroxysmal vertigo，BPPV），是最常見的位置性眩暈，約占位置性眩暈患者的90%。而在所有眩暈疾病中，BPPV的發(fā)病率最高，約占到眩暈/頭暈專病診所就醫(yī)人數(shù)的25%。BPPV的患病率隨著年齡增長而增多，女性患病率大約是男性的兩倍[1]。臨床上，發(fā)生于后半規(guī)管(PC)者多見，次為水平半規(guī)管(HC)，少數(shù)發(fā)生于上半規(guī)管(SC)。治療上，多以手法復(fù)位為主，但手法復(fù)位后，還有部分患者遺留有頭暈沉，走路不穩(wěn)，持續(xù)數(shù)天至數(shù)月不等，謂之殘余癥狀，患者十分痛苦，甚至出現(xiàn)焦慮，抑郁等情況。導(dǎo)師張有民主任醫(yī)師，系遼寧省名中醫(yī)，全國第二批優(yōu)秀中醫(yī)臨床人才。熟背《傷寒雜病論》，在臨床治療中積累了豐富的經(jīng)驗(yàn)，擅治神經(jīng)科常見病及疑難雜癥，遣方用藥，獨(dú)具匠心，筆者有幸隨師學(xué)習(xí)，收獲頗豐，現(xiàn)粗淺的談一下導(dǎo)師臨床治療該病的經(jīng)驗(yàn)。

1 項(xiàng)針治療

1.1 針刺取穴風(fēng)池穴、翳明穴、供血穴（風(fēng)池穴直下1.5寸）、風(fēng)府穴

1.2 操作方法患者取坐位，用0.40 mm×50 mm毫針，常規(guī)消毒后取項(xiàng)部上述穴位，刺入0.50～1.0寸，針尖稍向內(nèi)下方，施以捻轉(zhuǎn)手法（100次/min），各穴行針約15 s，留針30 min，5日為一療程，休息2天后繼續(xù)下一療程，共治療2個(gè)療程。

根據(jù)現(xiàn)代解剖學(xué)知識，分析其治療作用的機(jī)制：風(fēng)池的取穴方法為針尖微向下，向喉結(jié)方向刺入，其淺層布有枕動脈、枕靜脈、枕小神經(jīng)的分支；深層布有椎動脈、椎靜脈和枕大、枕小神經(jīng)分支。針刺風(fēng)池，可以改善椎－基底動脈及枕動脈的血液循環(huán)。翳明位于風(fēng)池與翳風(fēng)連線的中點(diǎn)，針刺時(shí)直刺向咽喉部，淺層布有枕小神經(jīng)和耳大神經(jīng)的分支及耳后動脈、耳后靜脈、迷走神經(jīng)。針刺雙側(cè)翳明穴，可以改善頸內(nèi)動脈和耳后動脈的血液循環(huán)。故項(xiàng)針可以有效改善眩暈的臨床癥狀。

2 中醫(yī)辨證治療

2.1 化痰滌飲重用澤瀉方用澤瀉湯，原方見于《金匱要略·痰飲咳嗽病脈證并治》篇，“心下有支飲，其人苦冒眩，澤瀉湯主之”[2]。稠濁者為痰，清晰者為飲，都是人體津液不歸正化而形成的病理產(chǎn)物，所謂“冒?！保词茄灮杳?、莫可言狀之意。澤瀉湯中有澤瀉和白術(shù)2味藥物，澤瀉為主藥，滲濕利水；白術(shù)為輔藥，健脾利濕，以制痰飲之源。澤瀉重用，量約20~30 g，炒白術(shù)10~12 g，臨床上多合用二陳湯、半夏白術(shù)天麻湯等，凡具有眩暈，惡心，欲吐，舌苔白，脈有弦滑等，皆可選用。

案1王某，女，76歲。2016年1月5日初診。突發(fā)頭暈，視物旋轉(zhuǎn)，不敢睜眼，惡心，嘔吐，轉(zhuǎn)頭時(shí)誘發(fā)，持續(xù)數(shù)秒鐘，肢體活動正常，語言正常。經(jīng)roll-test誘發(fā)試驗(yàn)后診斷為水平半規(guī)管結(jié)石，為管結(jié)石。予barbecue手法復(fù)位后，再未發(fā)作視物旋轉(zhuǎn)，但仍感頭暈沉，面目發(fā)黑，心悸，氣短，活動后尤甚，小便不利，大便溏，形體肥胖，舌胖大水滑、邊有齒痕、苔白滑，舌苔后部略膩，脈弦滑。予項(xiàng)針常規(guī)治療，同時(shí)口服中湯藥，方藥如下：澤瀉20 g，炒白術(shù)10 g，姜半夏9 g，陳皮10 g，茯苓10 g，天麻10 g，豬苓10 g，桂枝10 g，生姜5 g，大棗3枚。日1劑，水煎服。服7劑后，小便增多，汗出多，癥狀明顯緩解。續(xù)服半月后，癥狀基本痊愈。該患者辨證為澤瀉湯之冒眩癥，因心下有支飲，心陽被遏，不能溫煦頭目，故見頭暈?zāi)垦＃凰畾饬栊?，故見心悸氣短，舌脈俱為支飲之象。方中用澤瀉湯急滲在上之水，兼健中州脾土，使飲去陽氣自復(fù)。合用半夏白術(shù)天麻湯健脾化痰祛濕，桂枝溫陽化氣利水，豬苓通利小便，使水氣從小便而解。

2.2 平肝潛陽重用天麻鉤藤飲《內(nèi)經(jīng)》云：“諸風(fēng)掉眩，皆屬于肝”[3]。見于患者素體陽盛，肝陽上亢；或因長期憂郁惱怒，氣郁化火，使肝陰暗耗，風(fēng)陽升動，上擾清空；或腎陰素虧，肝失所養(yǎng)，以至肝陰不足，肝陽上亢，發(fā)為眩暈。正如《臨證指南醫(yī)案·眩暈門》華岫云按“經(jīng)云諸風(fēng)掉眩，皆屬于肝，頭為六陽之首，耳目口鼻皆系清空之竅，所患眩暈者，非外來之邪，乃肝膽之風(fēng)陽上冒耳，甚則有昏厥跌仆之虞”。方用天麻鉤藤飲，以平肝潛陽，滋養(yǎng)肝腎。

案2趙某，男，58歲。生氣后突發(fā)頭暈，視物旋轉(zhuǎn)，不敢睜眼，惡心，嘔吐，起床時(shí)誘發(fā)，持續(xù)約1分鐘，肢體活動、語言正常，經(jīng)Dix-Hallpike誘發(fā)試驗(yàn)后診斷為后半規(guī)管結(jié)石，為管結(jié)石。予Epley手法復(fù)位后，再未發(fā)作視物旋轉(zhuǎn)，但仍感頭昏，走路不穩(wěn)，心煩急躁，失眠，面赤，口干，舌紅、苔黃，脈弦數(shù)。予項(xiàng)針常規(guī)治療，同時(shí)口服中湯藥，方藥如下：天麻10 g，鉤藤10 g，石決明15 g，杜仲10 g，川牛膝10 g，桑寄生15 g，黃芩5 g，梔子5 g，夜交藤15 g，茯神10 g，白芍藥20 g，白蒺藜10 g，麥芽10 g，珍珠母20 g，炙甘草10 g。服藥7劑后，頭暈明顯緩解，煩躁失眠等癥狀減輕，后續(xù)服7劑，諸癥皆緩解。該患辨證為肝陽上亢之眩暈。方中天麻、鉤藤、石決明熄風(fēng)止痙，黃芩、梔子清熱涼肝，使熱去而血能貯藏于肝，川牛膝、杜仲、桑寄生補(bǔ)肝腎，夜交藤、茯神養(yǎng)心安神，使神得寧靜。白蒺藜、珍珠母配合天麻、鉤藤熄風(fēng)潛陽，白芍養(yǎng)肝陰，麥芽疏肝氣。

2.3 解郁疏肝重用柴胡疏肝散肝主疏泄，性喜調(diào)達(dá)，憂思郁慮，惱怒憤懣等刺激，均可使肝失調(diào)達(dá)，氣機(jī)不暢，久而成氣郁，氣為血帥，氣行則血行，氣滯則血瘀，氣血津液代謝失常，不能上榮清竅，腦失所養(yǎng)，發(fā)為眩暈。正如《素問·舉痛論》云：“思則心有所存，神有所歸，正氣留而不行，故氣結(jié)矣”[3]。《素問·本病論》云：“人或恚怒，氣逆上而不下，即傷肝也。人憂愁思慮即傷心”。孫一奎《赤水玄珠·郁門·郁》說：“有素虛之人，一旦事不如意，頭目眩暈，精神短少，筋萎氣急，有似虛證，先當(dāng)開郁順氣，其病自愈?！?/p>

案3黃某，女，35歲。轉(zhuǎn)頭突發(fā)頭暈，視物旋轉(zhuǎn)，不敢睜眼，惡心，嘔欲，持續(xù)數(shù)秒鐘，肢體活動正常。診斷為水平半規(guī)管結(jié)石，為管結(jié)石。予barbecue手法復(fù)位后，再未發(fā)作視物旋轉(zhuǎn)，但仍感頭暈沉，影響工作，平素患者工作壓力大，常為生活中小事生悶氣，此次因?yàn)榭偢蓄^暈，不適，覺抑郁不快，情緒不寧，食后容易腹脹，納呆，月經(jīng)色暗，有血塊，舌淡紅、苔薄白，脈弦細(xì)。予項(xiàng)針常規(guī)治療，同時(shí)口服中湯藥，以柴胡疏肝散化裁，方藥如下：柴胡10 g，枳殼10 g，香附10 g，甘草10 g，芍藥10 g，川芎10 g，陳皮10 g，佛手10 g，紅花10 g，當(dāng)歸10 g。日1劑，水煎服。同時(shí)對患者進(jìn)行心理疏導(dǎo)，囑家屬多陪伴，勸慰。服藥7劑后，患者頭暈已緩解，情緒改善，拒絕再服湯藥，改為口服加味逍遙丸，但堅(jiān)持針灸2個(gè)療程。1月后，頭暈基本消失，已正常上班工作。方中柴胡、枳殼、香附疏肝經(jīng)氣郁，陳皮、佛手、砂仁理氣和中，芍藥柔肝緩急，共呈調(diào)氣疏肝，柔和經(jīng)脈之效。川芎、紅花、當(dāng)歸活血化瘀，本方中兼顧疏肝、調(diào)氣、活血，故可達(dá)到疏達(dá)肝氣，通調(diào)肝血、柔和經(jīng)脈的作用。

2.4 益氣養(yǎng)血八珍類脾胃為后天之本，氣血生化之源，如勞倦飲食失常，損傷脾胃，或先天稟賦不足，或年老陽氣虛衰，脾胃虛弱，不能運(yùn)化水谷而生氣血?；蚓貌〔挥膫麣庋?。或失血以后，氣隨血耗，氣虛則清陽不振，清氣不升，不能上榮清竅，發(fā)為眩暈。正如《靈樞·口問》篇載：“上氣不足，腦為之不滿，耳為之苦鳴，頭為之苦傾，目為之?！薄！毒霸廊珪ぱ灐吩疲骸霸≈捎袣馓撜?，乃清氣不能上升，或汗多亡陽而致，當(dāng)生陽補(bǔ)氣，或有血虛者，乃因亡血過多，陽無所附而然，當(dāng)益陰補(bǔ)血，此皆不足之證也”。說明氣血虧損是造成眩暈的重要原因。

案4黃某，女，75歲。突發(fā)頭暈，視物旋轉(zhuǎn)，不敢睜眼，惡心，嘔吐，轉(zhuǎn)頭時(shí)誘發(fā)，持續(xù)數(shù)秒鐘，肢體活動正常，語言正常。診斷為水平半規(guī)管結(jié)石，為管結(jié)石。予barbecue手法復(fù)位后，再未發(fā)作視物旋轉(zhuǎn)，但仍感頭暈沉，乏力，氣短，活動后尤甚，口干，面色萎黃，形體消瘦，納少，便干，夜寐不安，入睡困難，舌淡、苔薄白，脈細(xì)無力。予項(xiàng)針常規(guī)治療，同時(shí)口服中藥湯劑，方藥如下：黨參20g，炒白術(shù)15 g，茯苓20 g，炙甘草10 g，熟地黃20 g，山萸肉20 g，白芍20 g，當(dāng)歸10 g，川芎10 g，菊花10 g，陳皮10 g。日1劑。水煎服。服藥7劑后，癥狀皆緩解，后鞏固服藥1月痊愈?；颊弑孀C為氣血虧虛之眩暈。方中黨參性甘平，補(bǔ)脾養(yǎng)胃、健運(yùn)中氣，鼓舞清陽。白術(shù)、茯苓、陳皮、甘草健脾補(bǔ)氣，善補(bǔ)后天之本。熟地黃、山萸肉、白芍養(yǎng)肝補(bǔ)脾固精，藉以復(fù)氣血不足之源。當(dāng)歸、川芎活血化瘀，其中當(dāng)歸性甘溫，既可補(bǔ)血，又可活血。川芎善于走竄，能行血中之氣，通上行腦海之徑，輸注氣血以養(yǎng)腦。菊花明目，能預(yù)制川芎之溫竄，瀉有余之實(shí)。陳皮理氣，防止滋膩太過。

3 結(jié)語

張有民主任醫(yī)師認(rèn)為，眩暈之病機(jī)雖然復(fù)雜，但歸納起來，不外乎風(fēng)、痰、虛、瘀等方面，并往往相互影響，相互轉(zhuǎn)化，臨床上多為本虛標(biāo)實(shí)，虛實(shí)夾雜之癥。治療上，針灸與中藥并舉，療效卓著，可以有效緩解癥狀，減少復(fù)發(fā)，值得臨床應(yīng)用推廣。

[1]趙鋼，韓軍良等譯.眩暈和頭暈實(shí)用入門手冊[M].北京：華夏出版社，2012：133.

[2]張仲景.金匱要略[M].范永升，主編.北京：中國中醫(yī)藥出版社，2007:169.

[3]內(nèi)經(jīng)[M].王洪圖，主編.北京：人民衛(wèi)生出版社，2008:607，685.

Chief Physician Zhang Youmin in the Treatment of Residual Symptoms after Manual Reduction Treatment for BPPV with the Combination of acupuncture and medicine

GAO Bingbing1,TANG Zhi2
(1.Department of Encephalopathy,Dalian Hospital of TCM,Liaoning Province,Dalian 116000,China; 2.Department of Internal Medicine,Wafangdian Hospital of TCM,Liaoning Province,Wafangdian 116300,China)

Zhang Youmin,Chief Physician of Dalian hospital of TCM,is a famou docter of Liaoning Province,and is vice chairman of Specialized Committee Zhongjng theory of traditional Chinese medicine of Liaoning Province.He is familiar with Treatise on Cold Pathogenic Diseases and Synopsis of Golden Chamber,and has rich experience.He is good at treating common and stubborn diseases of neurology.After manual reduction treatment for BPPV,a part of patients has symptoms,such as dizziness,walking instability,we addressed residual symptoms.Patients feel so suffering and diseases affect their normal lives.Chief Physician Zhang Youmin dealt it with acupuncture and medicine,and achieved good results.Now we introduce it as follows.

combination of acupuncture and medicine;BPPV;residual symptoms;Zhang Youmin

10.3969/j.issn.1672-2779.2017.04.032

1672-2779（2017）-04-0077-03

：張文娟本文校對：江紅

2016-10-24）