何權(quán)瀛

·專家筆談·

癥狀學(xué)及對(duì)癥治療的若干思考

何權(quán)瀛

系統(tǒng)分析癥狀的根源并予及時(shí)有效的對(duì)癥治療，是臨床醫(yī)師必須掌握的基本技能。然而目前臨床癥狀學(xué)教材中癥狀與體征的定義和內(nèi)涵混淆不清，不利于醫(yī)學(xué)生后續(xù)的臨床工作；且臨床中常出現(xiàn)不適當(dāng)?shù)膶?duì)癥治療現(xiàn)象，可延誤診治，導(dǎo)致嚴(yán)重后果。故亟需更新完善癥狀學(xué)教材內(nèi)容，使醫(yī)學(xué)生和臨床醫(yī)師掌握科學(xué)的臨床診斷路徑，切實(shí)幫助其培養(yǎng)正確的診斷思維。臨床醫(yī)師同時(shí)需重視不合理對(duì)癥治療產(chǎn)生的各種后果，嚴(yán)格掌握對(duì)癥治療指證。

癥狀學(xué)；癥狀和體征；對(duì)癥治療

癥狀學(xué)是研究各種臨床癥狀的識(shí)別、發(fā)生機(jī)制、臨床表現(xiàn)特點(diǎn)及其診斷意義的一門科學(xué)[1]。熟悉各種癥狀是完成疾病診斷和評(píng)估的重要起點(diǎn)。對(duì)癥治療又是臨床疾病治療中的重要手段。然而多年來(lái)筆者在醫(yī)療實(shí)踐和教學(xué)工作中發(fā)現(xiàn)，癥狀學(xué)及對(duì)癥治療中存在許多有待探索的問(wèn)題，現(xiàn)闡述如下。

1 癥狀與體征的定義和內(nèi)涵不宜混淆

由人民衛(wèi)生出版社出版的高等醫(yī)學(xué)教育教材《診斷學(xué)》第五版中，將癥狀定義為“患者主觀感受到的不適或痛苦的異常感覺(jué)或病態(tài)改變”[1]。有些癥狀僅患者主觀才能感受到，如疼痛、眩暈；有些癥狀既有主觀感覺(jué)異常，又有某些客觀檢查異常，如發(fā)熱、呼吸困難等。而體征則指醫(yī)師通過(guò)望、觸、叩、聽能夠察覺(jué)到的異常改變，如肝脾大、心臟雜音、肺部啰音等。近年有些診斷學(xué)教科書將皮膚黏膜出血、啰音、雜音、肝脾大、消瘦、肥胖、多尿或少尿也都列為癥狀范疇[1-2]，甚至認(rèn)為廣義上的癥狀應(yīng)當(dāng)包括各種體征[3-7]。筆者認(rèn)為這樣有意混淆癥狀和體征既無(wú)必要，又無(wú)好處，不值得提倡。

2 癥狀學(xué)教學(xué)應(yīng)利于提高醫(yī)學(xué)生臨床診斷水平

熟悉各種癥狀是臨床醫(yī)師做出診斷的第一步，是臨床問(wèn)診的最基本內(nèi)容，是評(píng)估病情、完成診斷和鑒別診斷的重要線索。癥狀多為疾病的外在表現(xiàn)。由于事物的本質(zhì)與外在表象間既有同一性，又有差異性，因此臨床表現(xiàn)既可同癥異病，又可同病異癥。故從癥狀入門，有步驟、有條理的逐步深入，直到找出引發(fā)該癥狀的病因而確診，必然是一個(gè)復(fù)雜艱難的認(rèn)識(shí)過(guò)程。長(zhǎng)期以來(lái)，《診斷學(xué)》教材中“癥狀學(xué)”章節(jié)對(duì)于各種癥狀的介紹不外乎是定義、發(fā)生機(jī)制、病因、臨床表現(xiàn)、伴隨癥狀及問(wèn)診要點(diǎn)，新近的《診斷學(xué)》甚至無(wú)問(wèn)診要點(diǎn)。實(shí)際上醫(yī)學(xué)生在進(jìn)入臨床工作前，即使通過(guò)物診課教學(xué)全面掌握了上述內(nèi)容，但當(dāng)進(jìn)入臨床面對(duì)各種癥狀，尤其是各種復(fù)雜癥狀交織在一起時(shí)，仍會(huì)感到不知從何處入手。

然而，這個(gè)過(guò)程又是有規(guī)律可循的。近年來(lái)，呼吸病專家對(duì)于咳嗽的認(rèn)識(shí)已經(jīng)發(fā)生了很大的變化，不僅提出了咳嗽的分期，找出了不同分期咳嗽的病因，而且提出了相應(yīng)的臨床診斷程序[8]，實(shí)踐證明這些均十分有用。但《診斷學(xué)》教科書仍舊停留在十幾年甚至幾十年前的認(rèn)識(shí)水平。不僅如此，如呼吸困難等也同樣存在不同程度的觀點(diǎn)滯后問(wèn)題[9]。

故我們認(rèn)為癥狀學(xué)教學(xué)更重要的是要教會(huì)醫(yī)學(xué)生如何從某種或幾種癥狀的復(fù)合體入手，逐漸深入，直到找出癥狀的根源，即掌握科學(xué)的臨床診斷思維，才能切實(shí)有助于醫(yī)學(xué)生和臨床醫(yī)師提高診斷水平。

3 正確認(rèn)識(shí)哪些情況下需要對(duì)癥治療

臨床醫(yī)師應(yīng)當(dāng)明確不是所有的癥狀都需要對(duì)癥治療。如發(fā)熱，尤其是體溫>38.5℃可能會(huì)引起脫水、驚厥，此時(shí)可酌情給予退熱藥物。劇烈咳嗽，特別是長(zhǎng)時(shí)間干咳，會(huì)干擾患者正常的生活、工作，嚴(yán)重時(shí)還會(huì)引起咯血、肋骨骨折，此時(shí)可酌情應(yīng)用止咳藥物；如伴有咳痰，應(yīng)同時(shí)予化痰藥物或治本藥物，不可片面止咳。劇烈的嘔吐和腹瀉可能會(huì)造成水電解質(zhì)紊亂，在針對(duì)病因治療的同時(shí)，可輔以止吐、止瀉藥物。嘔血和咯血時(shí)需盡快有效止血，并盡快明確病因。心動(dòng)過(guò)速需針對(duì)病因治療，一般竇性心動(dòng)過(guò)速不必過(guò)分強(qiáng)調(diào)減慢心率治療。各種原因所引起的疼痛在明確病因基礎(chǔ)上，為減輕患者痛苦，保證患者休息和睡眠，可予不同等級(jí)的鎮(zhèn)痛治療。而不恰當(dāng)?shù)膶?duì)癥治療，常會(huì)帶來(lái)嚴(yán)重的臨床后果。

3.1 掩蓋癥狀 在未明確引起各種癥狀病因的情況下，過(guò)早簡(jiǎn)單的對(duì)癥治療是很危險(xiǎn)的，很容易掩蓋癥狀，從而延誤診斷，甚至造成更嚴(yán)重后果。如發(fā)熱患者應(yīng)用退熱藥物后，患者熱型不典型，會(huì)影響診斷準(zhǔn)確性。許多臨床醫(yī)師習(xí)慣使用糖皮質(zhì)激素退熱，效果是肯定的，但同時(shí)會(huì)使外周血白細(xì)胞總數(shù)及中性粒細(xì)胞百分比升高，不利于各種細(xì)菌感染性疾病的診斷。對(duì)于頭痛、關(guān)節(jié)痛、腰背痛等疼痛患者，尤其是胸腹痛患者，在未確診的情況下簡(jiǎn)單鎮(zhèn)痛，特別是予強(qiáng)力鎮(zhèn)痛藥物是非常危險(xiǎn)的。因疼痛不僅警示患者存在重要疾病，而且還有助于了解疼痛的部位、性質(zhì)、程度、放射范圍、伴隨癥狀等，利于確診。

3.2 干擾防御機(jī)制 對(duì)于發(fā)熱，特別是長(zhǎng)期不明原因發(fā)熱患者，仍以感染性發(fā)熱為主[10]。在感染性疾病的發(fā)病過(guò)程中，發(fā)熱既是一種病理現(xiàn)象，又是機(jī)體抵抗力和外侵致病微生物之間較量的一種機(jī)制。機(jī)體的發(fā)熱過(guò)程有利于殺滅致病微生物，如果盲目退熱則不利于機(jī)體殺滅致病微生物。

咳嗽更是一種極為常見的癥狀，咳嗽不僅提示人體患有某種疾病，而且是機(jī)體一種有效防御的反射動(dòng)作。通過(guò)咳嗽可以達(dá)到以下目的：①排出誤吸到肺內(nèi)的異物；②排出致病微生物，流涕、流淚和頻繁打噴嚏等卡他癥狀也具有相同的作用；③排出呼吸道內(nèi)痰液，既有助于將致病微生物排出體外，又可排出疾病過(guò)程中產(chǎn)生的壞死物，清潔呼吸道，降低氣道阻力。如果過(guò)度抑制咳嗽，反而不利于疾病康復(fù)。

惡心、嘔吐和腹瀉是常見消化道癥狀，病因可能不完全相同，但可借助上述動(dòng)作排除致病細(xì)菌、病毒及毒素，過(guò)分抑制嘔吐和腹瀉會(huì)使腸道內(nèi)毒素被吸收，從而引起膿毒癥和感染中毒性休克。近年來(lái)有學(xué)者認(rèn)為妊娠期嘔吐是人類進(jìn)化過(guò)程中的一種保護(hù)性適應(yīng)機(jī)制，它有助于阻止孕婦攝入或吸收某些致畸物質(zhì)，避免胎兒發(fā)育畸形，因而不應(yīng)盲目制止妊娠期嘔吐。很多情況下呼吸、心跳加快是機(jī)體的一種代償性反應(yīng)，這種情況下如在未明確病因和診斷時(shí)，片面地減慢呼吸和心率，則有害無(wú)利。

3.3 過(guò)度治療 盲目對(duì)癥治療會(huì)造成過(guò)度治療。目前我國(guó)每年用于退熱的解熱鎮(zhèn)痛藥物有9400多種，每年醫(yī)療費(fèi)用十分驚人；國(guó)內(nèi)止咳藥物有100多種，2014年我國(guó)止咳藥物費(fèi)用達(dá)110.3848億元。感冒(主要是普通感冒)多屬于自限性疾病，但是2014年感冒總治療費(fèi)用高達(dá)211.1584億元，有學(xué)者甚至戲稱為“感冒經(jīng)濟(jì)學(xué)”。過(guò)度治療不僅會(huì)造成醫(yī)療資源的極大浪費(fèi)，而且可能造成延誤診斷，從而降低機(jī)體抵抗力，甚至引發(fā)許多不良反應(yīng)。

3.4 不良反應(yīng) 不恰當(dāng)?shù)膶?duì)癥治療還可能會(huì)引起藥物不良反應(yīng)，如使用強(qiáng)力退熱藥物(復(fù)方氨林巴比妥、吲哚美辛)可使體溫迅速大幅下降，大汗淋漓，造成虛脫、低血容量性休克，有時(shí)體溫甚至?xí)?36℃，而且體溫不升，治療頗為棘手。又如使用糖皮質(zhì)激素治療原因不明發(fā)熱，用藥后表面看來(lái)體溫可下降，但因用藥顯著降低機(jī)體抵抗力，反而對(duì)原有治療不利，甚至引起其他病原菌感染。再如使用退熱劑氨基比林，可顯著降低外周血白細(xì)胞，甚至造成粒細(xì)胞缺乏，有時(shí)還可使血小板減少導(dǎo)致出血。

總之，筆者再次強(qiáng)調(diào)必須明確癥狀的內(nèi)涵。臨床醫(yī)師要善于從癥狀入手，有步驟、有條理的逐步深入，直至確診。臨床醫(yī)師應(yīng)嚴(yán)格掌握對(duì)癥治療指證，分析不合理對(duì)癥治療可能產(chǎn)生的各種后果。

[1] 陳文彬.診斷學(xué)[M].5版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2001：13-62.

[2] 萬(wàn)學(xué)紅，盧雪峰.診斷學(xué)[M].8版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2013:7.

[3] 張家口醫(yī)學(xué)專科學(xué)校.診斷學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，1985:6.

[4] 戚仁鐸,王友赤.診斷學(xué)[M].4版.北京：人民衛(wèi)生出版社，1997:7.

[5] 王笑云，張馥敏.診斷學(xué)[M].北京：科學(xué)出版社，2002:17.

[6] 歐陽(yáng)欽.臨床診斷學(xué)[M].2版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2010:7.

[7] 戚仁鐸，楊興季.實(shí)用診斷學(xué)[M].濟(jì)南：山東科學(xué)技術(shù)出版社，2003:21.

[8] 中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)哮喘學(xué)組.咳嗽的診斷與治療指南(2009版)[J].中華結(jié)核和呼吸雜志,2009,32(6):407-413.

[9] 呼吸困難診斷、評(píng)估與處理的專家共識(shí)組.呼吸困難診斷、評(píng)估與處理的專家共識(shí)[J].中華內(nèi)科雜志,2014,53(4):337-341.

[10]譚星宇,何權(quán)瀛.1979—2012年中文文獻(xiàn)報(bào)道的成人不明原因發(fā)熱病因構(gòu)成分布[J].中華內(nèi)科雜志,2013,52(12):1013-1017.

100044 北京，北京大學(xué)人民醫(yī)院呼吸科

ZD03786

A

1002-3429(2017)01-0001-02

10.3969/j.issn.1002-3429.2017.01.001

2016-03-28 修回時(shí)間：2016-10-15)