吳肇貴，向晉濤，黃從新

·臨床醫(yī)學論著·

成對室性早搏的心電散點圖特征分析及鑒別

吳肇貴，向晉濤，黃從新

成對室性早搏的時間RR間期散點圖主要特征是波動的主導竇律點集下有兩條平行于X軸的線段，分別為NV間期點集和VV間期點集。其Lorenz-RR散點圖(Lorenz圖)特征有：①早搏后點集可與竇性心律點集互相分離、部分重疊或完全重疊，使其Lorenz圖呈5分布或4分布圖形；②早搏前點集主軸平行于X軸；③成對室早第一個早搏點集位于棒球拍近端、等速線下方快加速區(qū)，呈點塊狀；④成對室早第二個早搏點集主軸平行于Y軸；⑤室早后點集主軸斜率約為1/2。識別時首先觀察棒球拍近端、等速線下方快加速區(qū)有無點塊狀散點集存在；如有點塊狀散點集存在，則可能是成對室早或插入性室早。兩者可依據(jù)位于減速區(qū)子圖主軸鑒別：如子圖主軸平大致行于Y軸，則可判斷為成對室早；如子圖主軸斜率接近于1，則可判斷為插入性室早。

成對室性早搏；Lorenz-RR散點圖；時間RR間期散點圖；特征

室性早搏是常見的室性心律失常之一，成對室性早搏作為其中一個特殊類型，指連續(xù)出現(xiàn)兩個室性早搏，又稱連發(fā)室性早搏[1-2]。心電散點圖是一種非線性技術(shù)方法，主要包括Lorenz-RR散點圖(Lorenz圖)和時間RR(t-RR)間期散點圖，適合快速分析和把握海量的心電數(shù)據(jù)。近期國內(nèi)心電散點圖領(lǐng)域取得一系列的研究成果[3-7]，但尚無關(guān)于成對室性早搏心電散點圖研究的相關(guān)報道。聯(lián)律間期恒定的成對室性早搏心電散點圖特征性較強，本文擬探討和揭示成對室性早搏的心電散點圖構(gòu)圖原理、特征、鑒別方法及其電生理意義。

1 成對室性早搏的t-RR間期散點圖特征及構(gòu)圖原理

t-RR間期散點圖是以R波發(fā)生的時間為橫坐標，以該R波與其前一個R波間期(RR間期)為縱坐標，按時間先后順序連續(xù)追蹤做出的散點圖形；不同RR間期在t-RR間期散點圖中呈分層分布，有幾種RR間期就有幾層散點集[8]。成對室性早搏中VV間期最短，位于最下層，NV間期次之，位于其上，由于成對室性早搏VV間期和NV間期相對恒定，不隨竇性心律變化而變化，因此兩者RR間期散點構(gòu)成兩條平行于X軸的線段；VN間期最長，位于最上層；竇性心律散點集居于中層(見圖1、圖2)。圖中可見該病人的成對室性早搏主要發(fā)生于夜間(22：00～次日05：00)。

圖1 成對室性早搏t-RR間期散點圖構(gòu)成24 h t-RR散點圖及1 h(03：55～04：55)的逆向散點圖

2 成對室性早搏的Lorenz 圖構(gòu)圖原理及散點圖特征

2.1 構(gòu)圖原理 Lorenz圖是將長時間連續(xù)心電信息的RR間期序列以相鄰RR間期分別為橫、縱坐標，迭代作圖繪制而成的散點集。不同心律失常RR間期序列變化模式不同，Lorenz圖形也不同[9]。成對室性早搏因其VN間期和緊隨其后NN間期長短關(guān)系不同，導致成對室性早搏的Lorenz圖呈5或4分布圖形。當成對室性早搏VN間期均大于緊隨其后的NN間期時，形成5分布圖形；當成對室性早搏VN間期均與緊隨其后的NN間期長短大致相等時，形成4分布圖形。兩者構(gòu)圖原理分別介紹如下。

2.1.1 “5分布”成對室性早搏構(gòu)圖原理 正常竇性心搏NN間期大致勻齊，連續(xù)NN間期散點分布在45°線上，形成P1點(見A圖，呈棒球拍形)。當成對室性早搏發(fā)生時，早搏前點X值是正常NN間期，Y值是緊隨其后縮短的NV間期，因此這個散點X值大于Y值；散點分布于等速線下方靠近X 軸一側(cè)的加速區(qū)，形成P2點(見B圖)。之后以NV間期為X值，VV間期為Y值，構(gòu)成成對室性早搏的第一個早搏點(在這里稱其為“第1早搏點”)，由于VV間期和NV間期比正常NN間期短且NV間期均略大于VV間期，散點位于棒球拍的近端、等速線下方靠近X軸一側(cè)的快加速區(qū)，形成P3點(見C圖)。以VV間期為X值，VN間期為Y值，構(gòu)成成對室性早搏的第二個早搏點(這里稱其為“第2早搏點”)，由于其X值小于Y值，散點分布于等速線上方的減速區(qū)，形成P4點(見D圖)。最后，RR間期回到正常，成對室性早搏的早搏后點的Y值(正常NN間期)小于X值(VN間期)，散點分布在等速線下方的慢加速區(qū)，形成P5點(見E圖)。上述A圖、B圖、C圖、D圖及E圖形成5分布散點圖形，如圖2c所示。

2.1.2 “4分布”成對室性早搏構(gòu)圖原理 同理，“4分布”成對室性早搏的RR間期序列及散點構(gòu)圖原理與“5分布”成對室性早搏基本相似，唯一不同的是，“5分布”成對室性早搏后點的X值(VN間期)均大于Y值(NN間期)，使其偏離45°線，位于45°線下方的慢加速區(qū)；而“4分布”成對室性早搏后點的X值(VN間期)與Y值(NN間期)大致相等，使早搏后點分布在45°線上或45°線附近，形成的P5點靠近P1點(組成的E圖與A圖重疊)。最終，A圖、B圖、C圖及D圖(E圖重疊于A圖中)形成4分布散點圖形，如圖3c所示。

注：a為RR間期序列變化模式圖；b為散點分布圖； c為Lorenz示意圖；d為真實Lorenz圖；e為Lorenz散點圖所對應的心電圖片段

圖2 “5分布”成對室性早搏的構(gòu)圖原理

注：為aRR間期序列變化模式圖；b為散點分布圖； c為Lorenz示意圖；
d為真實Lorenz圖；e為Lorenz散點圖所對應的心電圖片段

圖3 “4分布”成對室性早搏的構(gòu)圖原理

2.2 Lorenz 圖特征 研究發(fā)現(xiàn)成對室性早搏的Lorenz圖有如下特征：①早搏后點集可與竇性心律點集互相分離、部分重疊或完全重疊，使其Lorenz圖呈5分布或4分布圖形；②早搏前點集主軸平行于X軸；③第1早搏點集位于棒球拍近端、等速線下方的快加速區(qū)，呈點塊狀；④第2早搏點集主軸平行于Y軸；⑤室性早搏后點集主軸斜率約為1/2(后文將予以證明)；如圖2、圖3所示。其特征②③④形成主要是由于NN間期隨時間變化時，成對室性早搏的NV間期和VV間期卻相對恒定。

2.3 早搏后點集主軸斜率 成對室性早搏的各種RR間期之間存在一定的數(shù)學關(guān)系(NV+VV+VN=2NN且NV間期和VV間期相對恒定。NN為竇性心律RR的間期，NV為第1早搏點的聯(lián)律間期，VV為第2期搏點的聯(lián)律間期，VN為代償間期。Lorenz圖中成對室性早搏的室性早搏后點集主軸斜率為1/2，現(xiàn)證明如下：

如圖4成對室性早搏的心電圖示意圖及Lorenz示意圖。m，n分別是成對室性早搏室性早搏后點集中的兩點，并位于E的長軸上，且m，n不重合，求mn所在直線的斜率k。m(2a1-b-c，a1)，n(2a2-b-c，a2)。

注：A為竇性律點集；B為早搏前點；C為第1早搏點；D為第2早搏點；E為早搏后點。

注：a為插入性室性早搏的Lorenz示意圖；b為“5分布”成對室性早搏的Lorenz示意圖；
c：“4分布”成對室性早搏的Lorenz示意圖分

圖5 成對室性早搏與插入性室性早搏Lorenz圖

圖6 成對室性早搏伴單發(fā)室性早搏24 h Lorenz圖及同一bingr相應心電圖片段

3 討 論

成對室性早搏的t-RR間期散點圖主要特征是波動的主導竇律點集下有兩條平行于X軸線段，分別為NV間期點集和VV間期點集；可見NV間期和VV間期相對恒定，提示成對室性早搏多為折返性早搏。圖1中可以看出該病人成對室性早搏主要發(fā)生于夜間(22：00～次日05：00)，很可能由于病人睡眠時候發(fā)生，其他時間幾乎不發(fā)生，提示成對室性早搏的發(fā)生可能與病人迷走神經(jīng)系統(tǒng)興奮性有關(guān)。無論成對室性早搏Lorenz 圖是呈5分布圖形還是呈4分布圖形，識別方法是一致的。如圖5所示，識別時首先觀察棒球拍近段、等速線下方的快加速區(qū)有無點塊狀散點集存在(第1早搏點形成的C圖)。如有點塊狀散點集存在，則可能是成對室性早搏或插入性室性早搏；再觀察位于減速區(qū)的D圖主軸，如D圖主軸大致平行于Y軸，則可判斷存在成對室性早搏；如D圖主軸斜率接近于1[10-11]，則可判斷存在插入性室性早搏。

掌握如何識別典型成對室性早搏的Lorenz圖，可輕松破解復雜的散點圖形，從而快速把握24 h海量心電數(shù)據(jù)。成對室性早搏發(fā)生時，24 h有單發(fā)室性早搏發(fā)生，因此其24 h Lorenz圖是成對室性早搏和單發(fā)室性早搏的組合圖形。經(jīng)Lorenz散點圖逆向技術(shù)[12]發(fā)現(xiàn)，成對室性早搏與單發(fā)室性早搏的早搏前點集完全重疊，成對室性早搏的早搏后點與竇性心律點重疊(由心電圖可見，該成對早搏的VN間期與其后的NN間期大致相等)，其他散點所屬成分已在圖中標注；圖中單發(fā)室性早搏的早搏后點集斜率約為1/2，與之前研究一致[13]。由該病人心電圖可見，該成對室性早搏與單發(fā)室性早搏具有同源性。

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(本文編輯薛妮)

Electrocardiology Scatterplot Features Analysis and Identification of Premature Ventricular Contractions in Pairs

Wu Zhaogui，Xiang Jintao，Huang Congxin

Renmin Hospital of Wuhan University，Wuhan 430000，Hubei，China

Huang Congxin

The time RR scatterplot main features of paired premature ventricular contractions (PPVCs)are two segments parallelled to the X-axis under the main sinus plot：VV interval plot and NV interval plot.The Lorenz-RR scatterplot of PPVCs have the below characteristics. ①The after premature contraction plot and the main sinus plot can be separated from each other，partially or completely overlap.Thus its Lorenz-RR scatterplot can be a 4 or 5 distribution graph. ②The spindle axis of the before premature contraction plot is parallel to the X.③The first prematrue contraction plots of PPVCs located at the proximal end of a baseball bat， fast acceleration zone which is below constant line，is point block-like. ④The second prematrue contraction plots of PPVCs spindle is parallel to the Y axis. ⑤The spindle slope of the after prematrue contraction plots is about 1/2 .When identifying，the first step is to observe whether the point block-like scatter set exists.If it exists，there may be PPVCs or inserted premature ventricular contractions (IPVCs). Both can be identified by the spindle of the subgraph located in deceleration district.If the spindle of the subgraph parallel to the Y-axis，there must be PPVCs.It can be judged to be IPVCs.

paired premature ventricular contractions； Lorenz-RR scatterplot； the time RR scatterplot； features

“十二五”國家科技支撐計劃項目(No.2011BAI11B12)

武漢大學人民醫(yī)院(武漢 430000)，武漢大學心血管病研究所，心血管病湖北省重點實驗室

黃從新，E-mail：huangcongxin@vip.163.com

R541.7 R256.2

A

10.3969/j.issn.1672-1349.2017.02.001

1672-1349(2017)02-0129-05

2016-08-25)

引用信息：吳肇貴，向晉濤，黃從新.成對室性早搏的心電散點圖特征分析及鑒別[J].中西醫(yī)結(jié)合心腦血管病雜志，2017，15(2)：129-132.