李雅清

(浙江省麗水市人民醫(yī)院，浙江麗水 323000)

瘢痕妊娠患者行孕囊注射聯(lián)合B超介導(dǎo)下刮宮治療28例的護理

李雅清

(浙江省麗水市人民醫(yī)院，浙江麗水 323000)

總結(jié)28例剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠行孕囊注射甲氨蝶呤聯(lián)合B超介導(dǎo)下刮宮治療的護理。護理重點為做好患者心理護理，密切觀察病情，觀察甲氨蝶呤的療效及毒副反應(yīng)，加強刮宮術(shù)的護理和出院指導(dǎo)。28例治療均獲成功，保留了生育功能。

瘢痕妊娠；孕囊注射；甲氨蝶呤；刮宮術(shù)；護理

10.3969/j.issn.1671-9875.2017.11.014

剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠(cesarean scarpregnancy，CSP)是妊娠物著床于前次剖宮產(chǎn)瘢痕處，是一種非常罕見的異位妊娠，不規(guī)則子宮出血及子宮破裂是這類異位妊娠的嚴(yán)重并發(fā)癥[1]。隨著妊娠進展，絨毛與子宮肌層黏連、植入，刮宮時常出現(xiàn)大出血，嚴(yán)重者需行子宮切除術(shù)[2]。B 超下孕囊內(nèi)注射甲氨蝶呤(MTX)聯(lián)合B 超介導(dǎo)下刮宮治療CSP療效確切，使妊娠部位局部藥物濃度高，最大限度地發(fā)揮MTX抑制滋養(yǎng)細胞生長的作用，導(dǎo)致細胞死亡；通過B超引導(dǎo)刮宮，直接刮取孕囊，避開膀胱及孕囊周邊明顯血管，預(yù)防子宮穿孔；減少患者介入及手術(shù)治療的創(chuàng)傷和經(jīng)濟負擔(dān)，保留了子宮。2013年10月至2015年2月，本院婦科收治CSP患者28例，采用孕囊注射聯(lián)合B超介導(dǎo)下刮宮治療，取得良好效果，現(xiàn)將護理報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組28例，年齡28～40歲，平均31.58歲；均有剖宮產(chǎn)史，方式為子宮下段橫切口，本次CSP距前次剖宮產(chǎn)時間為2～11年，平均6.82年。28例均有停經(jīng)史，時間37～61 d，20例患者陰道有少許流血，出血時間1～20 d，8例無陰道流血。輔助檢查：B超檢查顯示子宮增大，子宮前壁瘢痕處見胚囊或混合性回聲包塊，距子宮漿膜層gt;3 mm。實驗室檢查：血人絨毛膜促性腺激素β亞單位(β-HCG)3 760.53～24 367.45 IU/L，血生化、肝腎功能、血凝分析均正常，血常規(guī)除1例輕度貧血外，其余均正常。

1.2 治療方法 患者取膀胱截石位，常規(guī)消毒，用宮頸鉗鉗夾宮頸前唇下拉宮頸，在B超監(jiān)視下由宮頸前唇進針直至孕囊，回抽注射器可見清亮液體，孕囊內(nèi)注入MTX(單次劑量為50 mg/m2)，同時口服米非司酮50 mg/次，12 h/次。72 h后復(fù)查血β-HCG，當(dāng)血β-HCG下降gt;50%時在B超介導(dǎo)下行刮宮術(shù)。術(shù)后予促進子宮收縮的藥物，待復(fù)查血β-HCGlt;500 IU/L，予出院。

1.3 結(jié)果 27例孕囊注射MTX，72 h后復(fù)查血β-HCG下降gt;50%，1例未下降反而較前稍增高，行第2次孕囊注射MTX，繼續(xù)口服米非司酮，72 h后復(fù)查血β-HCG下降到原來50%以下。28例均在B超介導(dǎo)下行刮宮術(shù)，術(shù)中出血50～200 ml，無子宮破裂及陰道大出血發(fā)生。刮出物送病理檢查均見絨毛組織及蛻膜組織。28例患者刮宮術(shù)后3～7 d出院,門診隨訪2～3周血β-HCG均轉(zhuǎn)陰，成功保留了生育功能。

2 護 理

2.1 心理護理 此類患者因住院時間較長(6～14 d)，對殺胚藥物MTX不了解，頻繁監(jiān)測血β-HCG，擔(dān)心刮宮術(shù)時發(fā)生難以控制的大出血，普遍存在焦慮、恐懼和擔(dān)心預(yù)后的顧慮[3]。護士熱情接待患者，注重人文關(guān)懷，關(guān)注患者心理變化，注意與患者溝通技巧，耐心講解CSP發(fā)生發(fā)展過程，治療方案及轉(zhuǎn)歸，使患者樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，主動配合治療及護理工作。本組患者情緒穩(wěn)定，夜間睡眠好，能積極配合治療及護理。

2.2 MTX及米非司酮治療期間的護理

2.2.1 密切觀察病情 MTX是一種葉酸拮抗劑，廣泛用于異位妊娠的保守治療，作用機理是抑制蝶呤和解磷啶的合成，干擾滋養(yǎng)細胞DNA的合成，抑制滋養(yǎng)細胞增殖，導(dǎo)致細胞死亡[4]。米非司酮為孕酮受體拮抗劑，可有效阻斷患者的受體與孕酮結(jié)合,使絨毛蛻膜發(fā)生變性,從而促進胚胎壞死[5]。治療前向患者講解藥物作用機理及毒副反應(yīng)，全面評估患者皮膚及口腔黏膜情況；治療期間嚴(yán)密觀察患者的生命體征、腹痛、陰道流血情況，觀察患者有無惡心嘔吐、口腔黏膜潰瘍及肝腎功能損害等，并做好搶救準(zhǔn)備，防止失血性休克發(fā)生；囑患者保持口腔清潔，進食富含維生素、清淡易消化食物，多飲水，注意尿色變化。本組患者無失血性休克發(fā)生，無肝腎功能損害、口腔潰瘍，5例在治療36～48 h后出現(xiàn)惡心明顯，遵醫(yī)囑予維生素B6口服，同時減少米非司酮口服劑量后患者惡心癥狀緩解。

2.2.2 動態(tài)監(jiān)測血β-HCG 因為用藥物治療并非每例均獲成功，故在MTX治療后嚴(yán)密監(jiān)測血β-HCG，以利于觀察藥物殺胎療效，便于進一步采取治療方案。監(jiān)測方法：用藥后第72 h、120 h后測血β-HCG。注意血β-HCG下降情況，對血β-HCG不降或反而上升或B超提示孕囊較前增大立即報告醫(yī)生。本組27例MTX孕囊注射后72～120 h血β-HCG下降gt;50%；1例第1次孕囊注射MTX后72 h血β-HCG輕度升高，估計是藥量不足或個體對藥物不敏感，行第2次孕囊注MTX后，血β-HCG下降到原來50%以下。

2.3 刮宮術(shù)的護理

2.3.1 術(shù)中配合 為患者建立有效靜脈通路，做好配血準(zhǔn)備，協(xié)助患者取膀胱截石位，外陰沖洗消毒，留置導(dǎo)尿管行膀胱灌注，以保證膀胱充盈，在B超監(jiān)視下，協(xié)助醫(yī)生連接負壓吸引器，吸引器壓力勿超過400 mmHg，配合醫(yī)生低壓吸宮，待組織吸出后，幫助查找絨毛組織，并與手術(shù)醫(yī)生核對無誤后，做好標(biāo)本留取。期間嚴(yán)密觀察患者生命體征和陰道流血量，做好輸血及行子宮動脈栓塞術(shù)等搶救準(zhǔn)備。吸宮完畢，即予子宮頸注射縮宮素10 U，靜脈滴注縮宮素10 U，米索前列醇片2片塞肛。待子宮收縮好，陰道出血少方可護送回病房。本組患者術(shù)中出血50～200 ml，無子宮破裂及陰道大出血發(fā)生。

2.3.2 術(shù)后護理 術(shù)后繼續(xù)給予促進子宮收縮治療，密切觀察陰道流血情況，注意陰道流血量、顏色、有無血凝塊和組織排出及流血時間，及時更換并保留會陰墊，用稱重法準(zhǔn)確評估陰道流血量，若陰道流血突發(fā)增多，立即報告醫(yī)生，及時處理。本組無1例發(fā)生陰道大出血。

2.4 出院指導(dǎo) 告知患者出院后繼續(xù)門診復(fù)查，每周復(fù)查血β-HCG直至正常，出現(xiàn)腹痛、陰道流血多于月經(jīng)量及時就診，術(shù)后第1次月經(jīng)來潮后到醫(yī)院復(fù)查，根據(jù)自身情況采取有效的避孕措施；加強營養(yǎng)，注意休息；保持外陰清潔，禁止性生活及盆浴1個月；告知再次妊娠發(fā)生CSP風(fēng)險，避免計劃外妊娠，若有生育要求者，在避孕8個月后可考慮再次妊娠，在妊娠前需做B超檢查了解子宮切口情況；再次妊娠者盡早到醫(yī)院行保胎治療，維持至妊娠3月后[6]。

3 小 結(jié)

CSP一旦確診后需盡快終止妊娠。加強對患者的心理護理，嚴(yán)密觀察病情變化及陰道流血量，加強MTX治療期間的護理，做好刮宮術(shù)配合及術(shù)后護理，給予患者詳細的出院指導(dǎo)。

[1] Wang Q,Peng HL,He L,et al.Reproductive outcomes after previous cesarean scar pregnancy:Follow up of 189 women [J].Taiwanese Journal of Obstetrics amp; Gynecology,2015,54(5)：551-553.

[2] 喻芳明,王璐,喻晴.剖宮產(chǎn)術(shù)后瘢痕部位妊娠的診斷與治療[J].中國婦幼保健,2012,27(3):467-469.

[3] 伍慶萍.剖宮產(chǎn)疤痕妊娠的治療方法10例臨床分析[J].中國實用醫(yī)學(xué),2012,7(9):188-189.

[4] 楊建立,趙艷.甲氨喋呤對235例異位妊娠保守治療的臨床觀察[J].中國婦幼保健，2010，25(11):1579.

[5] 洪秀儀.3種腹腔鏡下取胚術(shù)治療輸卵管妊娠的臨床效果[J].廣東醫(yī)學(xué)院學(xué)報,2015,33(3):353-355.

[6] 馮嫣,楊俏梅,林莉莉.子宮動脈栓塞治療子宮峽部妊娠的護理[J]．護理與康復(fù)，2009，8(10):843.

李雅清(1971-)，女，本科，副主任護師.

2017-07-28

R473.71

B

1671-9875(2017)11-1178-03