Hcy、UA、ACR在高血壓前期頸動(dòng)脈粥樣硬化預(yù)測(cè)中研究現(xiàn)狀

張蕾，張曉靜，武慶杰

(菏澤醫(yī)學(xué)專(zhuān)科學(xué)校附屬醫(yī)院，山東 菏澤 274000)

原發(fā)性高血壓(primary hypertension)簡(jiǎn)稱(chēng)高血壓，是以體循環(huán)動(dòng)脈壓升高為主要臨床表現(xiàn)的心血管綜合征。近年來(lái)，我國(guó)高血壓患病人數(shù)持續(xù)增加。根據(jù)2012年我國(guó)衛(wèi)生部發(fā)布的統(tǒng)計(jì)學(xué)數(shù)據(jù)顯示，我國(guó)目前有2億多高血壓病患者，約占全球高血壓患病人數(shù)的1/5。既往認(rèn)為，病程較長(zhǎng)的高血壓病將引發(fā)靶器官損害，但現(xiàn)有流行病學(xué)及臨床研究均顯示，收縮壓120～139mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)或舒張壓80～89 mmHg的正常高值血壓，即高血壓前期已經(jīng)存在血管損害[1]。根據(jù)我國(guó)流行病學(xué)研究顯示，高血壓前期人群比血壓水平維持在110/75mmHg人群10年后患心血管病的風(fēng)險(xiǎn)增加1倍以上[2]。高血壓前期發(fā)生心血管疾病及其并發(fā)癥的危險(xiǎn)較正常血壓者明顯升高[3]。血壓的增高作為動(dòng)脈粥樣硬化（atheromsclerosis，AS）最常見(jiàn)的危險(xiǎn)因素，促進(jìn)了AS的發(fā)生、發(fā)展[4]。AS可以累及全身動(dòng)脈血管，其中，頸動(dòng)脈作為大腦與心臟的主要交通要道，在全身動(dòng)脈血管中最易受累，是觀察動(dòng)脈血管結(jié)構(gòu)的指標(biāo)之一。頸動(dòng)脈粥樣硬化可以作為早期觀察全身動(dòng)脈粥樣硬化的窗口[5]，其增厚程度與AS有一定的相關(guān)性。因此，在高血壓早期尋找到有效、簡(jiǎn)便、準(zhǔn)確的高危預(yù)警指標(biāo)，及時(shí)篩選出高血壓前期伴血管損害的高危患者，對(duì)減少高血壓疾病引起的不良心血管事件尤為重要?，F(xiàn)在已經(jīng)有多個(gè)前瞻性的研究提示，同型半胱氨酸(Hcy)、尿酸(UA)、尿微量白蛋白(ACR)水平與高血壓前期動(dòng)脈粥樣硬化的獨(dú)立預(yù)測(cè)有關(guān)[6,7]。通過(guò)了解高血壓前期人群頸動(dòng)脈粥樣硬化與Hcy、UA、ACR的關(guān)系，可以幫助我們更好地識(shí)別、控制動(dòng)脈粥樣硬化，預(yù)防心血管事件。同型半胱氨酸、尿酸、尿微量白蛋白檢測(cè)具有簡(jiǎn)便、經(jīng)濟(jì)、可重復(fù)性好等特點(diǎn)，現(xiàn)已成為高危預(yù)警高血壓前期頸動(dòng)脈粥樣硬化的有效指標(biāo)，是目前研究的熱點(diǎn)之一。

1 同型半胱氨酸與高血壓前期頸動(dòng)脈粥樣硬化的關(guān)系

同型半胱氨酸是一種含有巰基的氨基酸，是蛋氨酸代謝過(guò)程的中間產(chǎn)物，屬氨基酸半胱氨酸的一種異種[8]。1969年通過(guò)研究首次提出假說(shuō)，Hcy可能導(dǎo)致動(dòng)脈粥樣硬化性血管性疾病[9]。此后，各國(guó)學(xué)者通過(guò)研究發(fā)現(xiàn)，Hcy水平的增高與心血管事件風(fēng)險(xiǎn)的增加有關(guān)聯(lián)[10]，Hcy水平升高使高血壓患者發(fā)生不良事件的概率增加3倍[11]。研究證實(shí)，Hcy水平升高可以促進(jìn)動(dòng)脈硬化形成，且在Hcy處于正常范圍時(shí)這種相關(guān)性仍然存在[12]。Hcy是動(dòng)脈粥樣硬化發(fā)生、發(fā)展過(guò)程中的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[13,14]。雖然已有大量關(guān)于Hcy與動(dòng)脈粥樣硬化的研究，但多只涉及正常血壓及高血壓人群，忽略了高血壓前期人群。賈建峰等[15]研究顯示，高血壓前期患者存在Hcy升高的情況，且Hcy濃度的增高與血壓的水平有更為密切的關(guān)系。有人證實(shí)，同型半胱氨酸可能參與到高血壓前期患者動(dòng)脈硬化的損害過(guò)程中[16]。目前尚不明確Hcy致動(dòng)脈粥樣硬化發(fā)生的機(jī)制，現(xiàn)認(rèn)為可能與以下幾點(diǎn)有關(guān)：（1）引起氧自由基的產(chǎn)生，自身氧化，參與到氧化應(yīng)激過(guò)程中，導(dǎo)致血管內(nèi)皮細(xì)胞結(jié)構(gòu)和功能的異常、血管內(nèi)壁增厚甚至閉塞。（2）改變血管內(nèi)皮的基因表達(dá)，干擾平滑肌細(xì)胞的正常功能，導(dǎo)致動(dòng)脈硬化。（3）影響血栓調(diào)節(jié)素的表達(dá)，促進(jìn)一氧化氮的降解，引起內(nèi)皮舒張功能異常。（4）結(jié)合血管平滑肌細(xì)胞氧化-還原受體，使血管平滑肌增殖。（5）影響糖、脂肪、蛋白質(zhì)和低密度脂蛋白的聚集，促進(jìn)脂質(zhì)在動(dòng)脈壁中的沉積，干擾動(dòng)脈壁糖蛋白，促進(jìn)斑塊鈣化。（6）增加單核細(xì)胞對(duì)炎癥刺激的反應(yīng)，分泌趨化因子，誘導(dǎo)炎癥機(jī)制，導(dǎo)致動(dòng)脈粥樣硬化[17，18]。

2 尿酸與高血壓前期頸動(dòng)脈粥樣硬化的關(guān)系

尿酸是嘌呤代謝的終產(chǎn)物，由于其在血液之中的溶解飽和度有限，UA生成增加或排泄減少都會(huì)引起血尿酸升高，導(dǎo)致一系列病理生理過(guò)程。國(guó)外學(xué)者研究證實(shí)，AS斑塊中含有大量尿酸。UA與AS及全身動(dòng)脈硬化獨(dú)立相關(guān)[19]，是AS的獨(dú)立危險(xiǎn)因素之一[20，21]。研究表明，血UA對(duì)AS的形成、發(fā)展存在直接作用[22]。不論是否伴有傳統(tǒng)危險(xiǎn)因素，UA都直接參與AS的病理過(guò)程[23]。血尿酸是高血壓前期的危險(xiǎn)因素[7]。每增加一個(gè)單位尿酸，高血壓的患病危險(xiǎn)就增加0.12倍，且隨UA水平增高，高血壓前期頸動(dòng)脈粥樣硬化程度也相應(yīng)增加，UA與高血壓前期頸動(dòng)脈粥樣硬化呈正相關(guān)[21]。目前認(rèn)為，UA可能由以下幾點(diǎn)導(dǎo)致AS的發(fā)生：（1）血液中尿酸鹽微結(jié)晶的直接沉積以及與脂蛋白結(jié)合的雙重作用，損傷血管內(nèi)皮；有研究證實(shí)，UA和血管內(nèi)皮功能損傷獨(dú)立相關(guān)[7]。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)也提示，UA對(duì)血管內(nèi)皮細(xì)胞造成功能的損傷呈時(shí)間依賴(lài)性[24]。（2）激活血小板，增加血管活性物質(zhì)釋放，加速血管內(nèi)皮細(xì)胞破壞、脂質(zhì)沉積；血小板通過(guò)釋放細(xì)胞因子，促進(jìn)血管平滑肌細(xì)胞增生[19]。（3）引起內(nèi)膜炎癥反應(yīng)，促進(jìn)血小板黏附、聚集反應(yīng)，產(chǎn)生血栓。（4）促進(jìn)LDL氧化、脂質(zhì)過(guò)氧化，增加氧自由基生成，參與炎癥反應(yīng)，加快動(dòng)脈粥樣硬化發(fā)展[25，26，27]。

3 尿微量白蛋白與高血壓前期頸動(dòng)脈粥樣硬化的關(guān)系

人體白蛋白是一種分子量為69 KDa的大分子蛋白質(zhì)。正常情況下，經(jīng)腎小球基底膜由尿液排出體外的白蛋白含量極少。當(dāng)基底膜孔徑改變、腎血流動(dòng)力學(xué)改變、腎素一血管緊張素活性增強(qiáng)、年齡增加時(shí)可以導(dǎo)致大量白蛋白滲出，引起微量白蛋白尿。在評(píng)價(jià)微量白蛋白尿時(shí)，尿白蛋白肌酐/比值（ACR）較其他方法簡(jiǎn)便易行，矯正了運(yùn)動(dòng)、飲食、尿量等對(duì)尿微量白蛋白的影響，可信度高[28]。研究發(fā)現(xiàn)，ACR可能與高血壓有關(guān)。ACR可反映血管內(nèi)皮功能[29]。內(nèi)皮細(xì)胞是血管表面重要組成成分，可維持血管正常功能。內(nèi)皮細(xì)胞具有：（1）參與新生血管的形成。（2）維持血液流動(dòng)狀態(tài)。（3）調(diào)節(jié)物質(zhì)交換。（4）參與代謝調(diào)節(jié)。（5）調(diào)節(jié)血管張力。（6）內(nèi)分泌功能。（7）抗血栓形成等功能。當(dāng)內(nèi)皮細(xì)胞功能紊亂時(shí)，會(huì)促進(jìn)動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)展，導(dǎo)致微量白蛋白尿。ACR不僅可以預(yù)測(cè)動(dòng)脈粥樣硬化，還可以直接參與動(dòng)脈粥樣硬化的形成。有人通過(guò)對(duì)107例高血壓患者的隨訪研究指出，ACR與頸動(dòng)脈粥樣硬化有關(guān)，且隨頸動(dòng)脈動(dòng)脈粥樣硬化程度加重，ACR也相應(yīng)增高[30]。ACR是動(dòng)脈粥樣硬化相關(guān)心血管事件發(fā)生、發(fā)展的獨(dú)立危險(xiǎn)因素之一[31]。ACR與高血壓、動(dòng)脈粥樣硬化相關(guān)，ACR是高血壓血管損害較敏感指標(biāo)，可提示高血壓前期患者微小血管損傷，發(fā)現(xiàn)高血壓前期動(dòng)脈粥樣硬化潛在風(fēng)險(xiǎn)[32]?，F(xiàn)認(rèn)為，ACR導(dǎo)致AS的機(jī)制，可能包括以下幾個(gè)方面：（1）氧自由基生成增多，增加體內(nèi)氧負(fù)荷，參與炎癥反應(yīng)。（2）促進(jìn)LDL氧化、脂質(zhì)過(guò)氧化，引起AS形成。（3）增加尿酸鹽結(jié)晶析出，沉積血管壁，致血管壁內(nèi)膜直接損傷，引起AS。（4）激活血小板，促進(jìn)血小板聚集，通過(guò)嘌呤代謝途徑產(chǎn)生血栓[33,34]。

Hcy、UA、ACR作為血管炎癥反應(yīng)的預(yù)測(cè)指標(biāo)，與高血壓、動(dòng)脈粥樣硬化密切相關(guān)，可預(yù)測(cè)頸動(dòng)脈血管的重構(gòu)。對(duì)Hcy、UA、ACR進(jìn)行早期檢測(cè)、干預(yù)可以降低高血壓前期人群靶器官損害的風(fēng)險(xiǎn)，使高血壓早期頸動(dòng)脈粥樣硬化的預(yù)測(cè)有更高的可靠性，更能準(zhǔn)確預(yù)測(cè)高血壓早期心血管事件的發(fā)生發(fā)展，為減少心血管事件的發(fā)病率及死亡率提供更為簡(jiǎn)便、可靠的檢測(cè)手段。

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