唐俠

·臨床護理·

急性重癥毒死蜱中毒患者護理新對策

唐俠

目的：探討對急性重癥毒死蜱中毒患者實施護理新對策的效果。方法選擇某院ICU收治的22例急性重癥毒死蜱中毒患者為觀察對象，對其采取改良洗胃法，人工氣道管理新方法，盡早血液灌流、序貫營養(yǎng)支持治療的護理新舉措。結果22例患者中，21例救治成功康復出院，1例因費用問題家屬放棄治療自動出院。救治成功率達95.5%。結論急性重癥毒死蜱中毒患者針對治療方案積極實施護理新對策，可縮短此類患者膽堿脂酶復活時間，減少相關并發(fā)癥的發(fā)生，提高救治成功率。

毒死蜱； 中毒； 護理

毒死蜱又稱氯蜱硫磷，英文名稱:Chlorpyrifos，簡稱CPF，通用名為樂斯本。是一種具有高效、低毒、廣譜等優(yōu)點的有機磷殺蟲劑，近年來隨著高毒有機磷農藥在我國全面禁止生產、銷售和使用，毒死蜱在我國的應用正日益廣泛[1]。急性毒死蜱中毒可引起神經、消化、呼吸、循環(huán)等多系統(tǒng)的毒性反應，高劑量接觸可導致死亡。我科2013年2月-2014年8月共收治口服毒死蜱導致急性重癥中毒患者22例，通過對其采取改良洗胃法，人工氣道管理新方法，盡早血液灌流、序貫營養(yǎng)支持治療的護理新舉措，積極治療配合相關新的護理對策，提高了搶救成功率，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 我科2013年2月-2014年8月共收治口服毒死蜱劑量均大于100 mL，導致急性重度中毒患者22例，其中男13例，女9例，年齡17～81歲。臨床表現(xiàn)為：頭痛、頭暈、惡心、嘔吐、四肢無力、大汗淋漓、瞳孔縮小、視物模糊、神志不清、呼吸道分泌物多、兩肺布滿濕啰音、呼吸衰竭等癥狀，同時均伴有心、肝、腎系統(tǒng)的損害。入院時血清膽堿酯酶測定均﹤250 U/L(參考值5 900～12 220 U/L)。

1.2 治療方法 (1)22例患者入院后均遵醫(yī)囑給予0.9%生理鹽水10～15 L常規(guī)洗胃，胃黏膜保護劑應用，根據(jù)病情給予甘露醇、呋塞米脫水利尿劑應用，同時抗感染、糾正水和電解質失衡治療。(2)所有患者早期均給予氣管插管或氣管切開接呼吸機輔助呼吸，采用同步間隙指令通氣(SIMV)加壓力支持(PSV)模式，參數(shù)設置: 潮氣量6～8 mL/kg，PSV 10～15 cm H2O，呼吸頻率12～16次/min。加強人工氣道的護理。(3)立即協(xié)助醫(yī)生在局麻下行雙腔深靜脈置管術行床旁血液灌流2～3次，一般間隔12～24 h。灌流半小時前常規(guī)行出凝血時間檢查，灌流開始后每0.5～1 h復查出凝血時間。(4)0.9%NS100 mL+碘解磷定2 g快速靜滴q8 h(10～20 min滴完)，長托寧1～2 mg肌注q8 h, 維持“長托寧化”至膽堿酯酶活力恢復至 60%以上[2]。(5)及時輸入紅細胞懸液、血漿等血液制品。(6)定期查膽堿酯酶直至恢復5 900 U/L以上。

1.3 護理新對策

1.3.1 改良洗胃法 患者入院后盡早徹底洗胃，先將一次性牙墊置入口腔并妥善固定，再將一次性帶側孔的胃管再交錯剪5～10個側孔，然后從牙墊的圓形孔插入，長度在原45～55 cm的基礎上增加10～15 cm，確認在胃內后將胃管與電動洗胃機連接，3 M膠布固定好牙墊和胃管，開始用10 000～20 000的0.9%生理鹽水以300～500 mL/次流入胃內。洗胃時先手動操作“手吸”鍵，吸出胃內容物后，然后用“自控”鍵，待洗胃機自動沖洗3個循環(huán)后，改為“手吸”，然后用“自控”，同時不斷翻轉體位，使胃內不留任何死角，直至流出液為澄清無色、無味、無食物殘渣為止，必要時間隔6～8 h后，再行第2次洗胃。

1.3.2 人工氣道管理的改良方法 急性有機磷中毒致呼吸衰竭,尤其是外周型呼吸衰竭時,支氣管平滑肌收縮, 氣道狹窄, 呼吸道分泌物大量增加, 若不及時清除, 可致呼吸道阻塞, 甚至窒息死亡[3]。因此做好急性重癥毒死蜱中毒患者人工氣道的管理尤為重要。近年來我科對這類患者的人工氣道管理有了新改良方法：(1)此類患者均盡早給予聲門下吸引的氣管插管或氣管導管接呼吸機應用，除及時按需吸痰外，每日q8 h進行聲門下吸引和沖洗，充分引流痰液，防止肺部感染。(2)每日評估氣囊的壓力，使用專用氣囊壓力表保證氣囊壓力維持在25～30 cmH2O,或用手指捏感法感覺氣囊的軟硬如額頭處硬度。用最小閉合技術調整氣囊壓力，一定程度上可減小氣囊對氣管壁的損傷，避免誤吸，防止發(fā)生墜積性肺炎。(3)對于經皮氣管切開的患者，用美皮康泡沫敷料代替四層無菌脫脂紗布覆蓋傷口，每周更換2次，特殊情況隨時更換。因其具有良好的吸附性，能較多的吸收痰液，且能立即在泡沫部分顯示出痕跡并向外膨出，有利于評估痰液量，進行充分引流，避免呼吸道梗阻。(4)氣道的濕化溫化，主要利用呼吸機的電熱恒溫加濕器維持延長管末端氣體溫度達32～37℃(以維持支氣管纖毛運動的最佳狀態(tài))，相對濕度：95%～100%。不常規(guī)使用氣道濕化液，痰液特別黏稠或血性痰痂患者，可在呼吸機的進氣端接呼吸機專用霧化器，內裝0.45%生理鹽水或1.25%碳酸氫鈉進行稀釋痰液或軟化痰痂，保持呼吸道通暢。(5)采用呼吸機集束干預策略如抬高床頭30～45°，鎮(zhèn)靜劑應用，預防患者呼吸機相關性肺炎的發(fā)生。

1.3.3 治療新項目的護理 目前我科對急性重癥毒死蜱中毒患者在常規(guī)治療如徹底洗胃、大量補液、輔助呼吸等對癥治療的基礎上，不斷探求如盡早血液灌流、使用新的受體阻斷劑、采用膽堿脂酶復活劑新用法、盡早輸注血液制品、盡早腸內營養(yǎng)等新的治療方案。因此，護理人員也要隨著治療的進展，做好相應的護理。(1)血液灌流的護理:首先，嚴格無菌操作協(xié)助醫(yī)生局麻下行深靜脈單針雙腔靜脈置管術(首選股靜脈)，術畢妥善固定，無菌敷料覆蓋，動、靜脈端各用5～10 mL肝素生理鹽水(0.2 mg/mL)脈沖式封管。其次，預沖管路：采用5%GS500 mL充分濕化膨脹樹脂后，使用0.02～0.03 mg/mL肝素鹽水1 500 mL預沖，再用高濃度肝素生理鹽水(0.2 mg/mL)500 mL手動緩慢預沖使灌流器充分肝素化；然后用生理鹽水500 mL沖洗管路，排出管路及灌流器內的含有高濃度肝素生理鹽水；最后，固定血液回路準備引血上機。(2)灌流中的觀察及處理:①持續(xù)心電監(jiān)護:密切觀察患者的生命體征、意識、瞳孔的變化，防止低血壓、低血糖、顱內出血的發(fā)生。②保證管路密閉通暢:正確緊密連接血路管與灌流器，灌流器﹑管路﹑導管妥善固定，確保導管不滑脫、受壓﹑扭曲。肝素以2～4 mg/mL持續(xù)泵入。③出血:部分患者出現(xiàn)不同程度的出血傾向是由于灌流器樹脂吸附部分血小板、凝血因子及纖維蛋白引起的,再加之使用肝素及部分患者肝素用量個體化，可出現(xiàn)不同程度的出血傾向。因此護理人員應密切觀察患者皮膚粘膜有無出血點，消化道嘔吐物、排泄物的顏色、性質及量。如有出血傾向用輸入肝素減半量的魚精蛋白進行中和以減少出血。④凝血:中毒患者血液常處于高凝狀態(tài),且低溫環(huán)境及小劑量應用肝素易導致凝血。如靜脈壺或灌流器內的血色逐漸變深暗,說明有凝血的可能,應調快血流量及加大肝素用量,并用加溫器保證靜脈回路中的血液溫度在36～37℃。出現(xiàn)凝血報警時及時更換管道及灌流器。⑤灌流綜合征:血液灌流30～60 min后,有的患者出現(xiàn)寒戰(zhàn)、發(fā)熱、呼吸困難及血壓下降等,這與血小板、白細胞與吸附劑表面相互作用并釋放血管活性物質和其他刺激因子有關[4]。一般灌流前靜脈推注5～10 mg地塞米松可預防此綜合征的發(fā)生。⑥報警處理：常見警為輸出端壓力極度負值報警，一般通過調整置管的位置、用5 mL的注射器回抽動脈端的血液，觀察無凝血時，再用0.9%生理鹽水10 mL脈沖式沖管可消除報警。必要時可通過動、靜脈端反接消除此類報警。(3)灌流后的護理:灌流結束后立即拔出深靜脈置管，彈力繃帶纏繞壓迫止血半小時。24 h內最好不做肌肉注射和靜脈穿刺，以防體內肝素化后引起皮膚黏膜出血。

1.3.4 靜脈用藥、輸血液制品的護理 急性重癥毒死蜱中毒患者在使用新的受體阻斷劑、采用膽堿脂酶復活劑新用法、盡早輸注血液制品的主要治療方案：長托寧1～2 mg肌注q8 h， 0.9%NS100 mL+碘解磷2 g快速靜滴q8 h(10～20 min滴完)，48 h后輸注紅細胞懸液1～2 U、冰凍血漿200 mL，一般輸注2～3 d。針對其治療方案，護理人員應掌握藥物、成分血的相關知識，嚴密觀察及監(jiān)護：(1)長托寧屬新型選擇性抗膽堿藥，對毒死蜱中毒引起的中樞神經系統(tǒng)癥狀具有較好的拮抗作用，同時不影響心率，還能增加呼吸頻率和潮氣量。用藥過程中，應觀察有無頭暈、尿潴留、譫妄和體溫過高等不良反應，護理人員應加強病情觀察，以口干、出汗消失、皮膚干燥等癥狀判斷是否“阿托品化”。 因長托寧不引起心率加快，判斷患者是否達到“阿托品化”應綜合評估，心跳加快不作為評估指標。(2)碘解磷定系膽堿脂酶復活劑，臨床用藥已有早期的靜脈推注改為現(xiàn)在的靜脈快速滴注，減輕了其不良反應，但用藥過程中仍應重點觀察有無眩暈、視力模糊、心率增快、呼吸抑制、癲癇發(fā)作等不良反應的發(fā)生。且用藥過程中應遵醫(yī)囑及時抽血查膽堿脂酶作為用藥指標。(3)紅細胞懸液、冰凍血漿選擇在患者中毒48 h后輸入，利用毒死蜱中毒酶“老化”的時間窗作為治療的切入點，補充外源性膽堿酯酶，水解體內蓄積的乙酰膽堿。不論是緩解中毒癥狀、體征, 還是縮短住院時間, 防止和緩解中間綜合征(IMS) 等方面都有明顯的特異性[5-6]。輸血前、中、后，應嚴格輸血查對制度，輸血時佩戴經2人核對無誤后填寫的輸血腕帶，輸血架上懸掛血型標記牌，輸血過程中嚴密觀察有無溶血、枸櫞酸鈉中毒等不良反應，出現(xiàn)異常及時遵醫(yī)囑處理，做好輸血期間的護理。

1.3.5 加強營養(yǎng)支持 對重度急性有機磷農藥中毒并呼吸衰竭患者營養(yǎng)支持適合運用腸外+腸內(PN + EN )序貫治療，發(fā)揮PN，EN 的各自優(yōu)點，提高治愈率[7]。急性重度毒死蜱中毒24 h后進行PN，可減輕體內組織蛋白丟失，增強機體免疫力。48～72 h腸功能基本恢復后，即在床邊 X 線輔助下放置鼻腸管，第1天給于葡萄糖氯化鈉溶液滴入,第2天給其他腸內營養(yǎng)劑, 如瑞素等。進行EN可以促進腸蠕動，有利于排除口服的毒死蜱，減少毒物對機體的損害，縮短病程。腸內、外營養(yǎng)的過程中，護理人員應做好：(1)腸外營養(yǎng)時，嚴格控制滴速，防止急性肺水腫的發(fā)生；輸注高濃度的液體時，嚴防靜脈炎的發(fā)生，一旦出現(xiàn)紅色條索狀靜脈炎，可用75%酒精濕紗布濕敷，每2～3 h更換1次。(2)腸內營養(yǎng)時，首先證實鼻腸管在位，之后12～24 h持續(xù)滴入營養(yǎng)液，滴入的量、濃度和速度必須從小至大，預防不良反應和“中毒反跳”現(xiàn)象發(fā)生。輸入的營養(yǎng)液潴留于胃內或殘留量大于100 mL，提示有胃潴留，需延長輸注間隙。營養(yǎng)液輸入時抬高床頭30～45°，以防返流、誤吸，導致吸入性肺炎的發(fā)生。

1.3.6 特殊并發(fā)癥觀察及處理 毒死蜱中毒患者會出現(xiàn)多種并發(fā)癥如上消化道出血、急性肺水腫、腦水腫、休克等，重癥監(jiān)護室的護士應熟練掌握其護理常規(guī)及操作流程。因此，我們更應注重其“特殊”并發(fā)癥：中間綜合征、遲發(fā)性周圍神經病變、“中毒反跳”現(xiàn)象的觀察及處理。(1)“中間綜合征”:毒死蜱中毒所致的一種新的呼吸衰竭類型，常發(fā)生于中毒后3～4 d，其臨床表現(xiàn)為開始極度煩躁，顏面潮紅，逐漸出現(xiàn)全身肌無力，不能抬頭，進行性呼吸肌麻痹導致呼吸困難。此時，如已拔出氣管插管，應立即協(xié)助醫(yī)生重置氣管插管行人工通氣，并做好氣道管理。(2)遲發(fā)性周圍神經病:主要表現(xiàn)為肢體麻木感覺、雙下肢無力感覺、運動功能障礙。護理過程中，首先對患者進行肌力評估，根據(jù)肌力分級不同分別采用助力運動、主動運動或等速運動方式對患者進行肌力訓練，促進肌力、感覺障礙的恢復。(3)“中毒反跳”現(xiàn)象:是因為有機磷中毒患者洗胃不徹底、阿托品減量過快或停藥過早、不恰當?shù)倪M食而導致。主要表現(xiàn)為意識明顯改變、瞳孔再度縮小、出汗多、體溫不升或驟降、肌肉顫動、腹痛等癥狀。因此，護理重癥患者恢復期間，仍需持續(xù)生命體征監(jiān)測，嚴密觀察意識、瞳孔變化，發(fā)現(xiàn)異常立即通知醫(yī)生處理。

1.3.7 心理護理 對口服毒死蜱中毒的患者心理護理非常重要，護士應該給予患者更多的關愛，以積極的語言、溫和的態(tài)度關心鼓勵患者，鼓勵他們樹立積極健康的人生觀，重獲健康的人格。清醒患者早期因插管不能言語，護理人員可利用健康宣教圖冊如喝水、吃飯、大便等圖片滿足其身心需要。面對ICU隔離治療的陌生環(huán)境及目睹其他危重病人搶救、死亡等場景，會加劇病人緊張、恐懼心理，搶救危重病人及病人死亡時拉上床簾，屏風遮擋。讓患者家屬為其準備一臺帶耳機的音樂播放器，必要時為其播放一些舒緩的音樂，減輕其緊張、恐懼心理。探視期間，鼓勵家屬盡可能多的親近、關愛患者，使患者感受到親情的溫暖樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。拔出氣管插管能夠言語時，加強與患者的溝通與交流，消除其由于自殺所處的心理極度失衡狀態(tài)，使其重獲美好生活的希望，爭取早日康復出院。

2 結果

22例患者中，17例生命體征平穩(wěn)，精神狀態(tài)良好，直接出院；2例出現(xiàn)中間綜合征重置氣管插管人工輔助呼吸3 d后拔管，繼續(xù)觀察2 d后出院；2例出現(xiàn)遲發(fā)性周圍神經病變轉普通病房康復治療一周出院；1例因經濟問題，家屬放棄治療自動出院。

3 討論

毒死蜱中毒主要機制是抑制體內膽堿脂酶的活性，導致乙酞膽堿蓄積，從而誘發(fā)毒覃堿樣、煙堿樣及中樞神經系統(tǒng)等癥狀[8]。毒死蜱中毒后與膽堿酯酶結合24～48 h后成為不可逆狀態(tài)，使膽堿酯酶老化。對人體多種組織器官有損害，主要損害的器官為肝臟、腎臟、肺臟[9]。急性重癥毒死蜱中毒患者在治療過程中可出現(xiàn)膽堿酯酶活性恢復較慢，毒覃堿樣、煙堿樣及中樞神經系統(tǒng)的毒性反應癥狀較重?？赡芘c洗胃不徹底、各種治療、護理不當有關。經調整治療方案，針對治療方案積極實施護理新對策如采用改良洗胃法徹底清除胃內毒物，減少了毒物在肝、腎、脾等器官血流中的分布，減輕了對其器官的損害；采用人工氣道管理新理念，做好人工氣道的護理，減輕了患者肺部感染及呼吸機相關性肺炎的發(fā)生；一般于入院后2 h內行血液灌流，護士應做好灌流中的觀察及護理，使血液灌流順利進行，有助于膽堿酯酶活性的恢復；按時給予長托寧、碘解磷定、血液制品的應用，觀察用藥后的不良反應，加強治療中的監(jiān)護，定期復查了膽堿酯酶活性；做好序貫性營養(yǎng)支持的護理，可增強機體免疫力，縮短病程；對毒死蜱中毒患者特殊并發(fā)癥的細心觀察及時處理，可減輕患者死亡的風險；做好心理護理，可使毒死蜱中毒患者樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，早日康復出院。

綜上所述，在護理急性重癥毒死蜱中毒患者的過程中，不斷總結經驗，尋求新的護理對策，可縮短此類患者膽堿脂酶復活時間，減少了相關并發(fā)癥的發(fā)生縮短了平均住院天數(shù)，減輕了患者經濟負擔，提高了救治成功率。

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安徽省蚌埠市第三人民醫(yī)院 門急診辦公室，233000

唐俠(1977-)，女，副主任護師，大學。

10.14126/j.cnki.1008-7044.2017.06.048

R 473.52；R 595.51

A

1008-7044(2017)06-0741-04

2017-01-20)