朱文堯，李龍，周文生

腎盂輸尿管連接部梗阻的外科治療進(jìn)展

朱文堯，李龍，周文生

腎盂輸尿管連接部梗阻； 腎盂成形術(shù)

腎盂輸尿管連接部梗阻(ureteropelvic junction obstruction，UPJO)是引起小兒及青少年腎積水的常見(jiàn)原因之一，可導(dǎo)致腎功能受損和腎實(shí)質(zhì)性萎縮。目前UPJO的發(fā)病機(jī)制尚未完全清楚，普遍認(rèn)為是由于各種先天性因素導(dǎo)致尿液流出道梗阻，使尿液不能從腎盂順利進(jìn)入膀胱，繼而引起腎積水[1]。UPJO的手術(shù)指征主要包括反復(fù)發(fā)作的臨床癥狀(如腰腹部腫塊、腰痛等)、腎功能不全、神經(jīng)肌肉發(fā)育缺陷或進(jìn)行性的腎功能損害及高血壓等。因此盡早采取外科手術(shù)治療，解除尿路梗阻至關(guān)重要。目前治療UPJO的外科手術(shù)方式多種多樣，通過(guò)查找閱讀國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)，現(xiàn)將各種外科治療方式進(jìn)行歸納總結(jié)。

1 開(kāi)放腎盂成形術(shù)(open pyeloplasty ，OP)

開(kāi)放腎盂成形術(shù)(open pyeloplasty，OP)主要分為非離斷性腎盂成形術(shù)和離斷性腎盂成形術(shù)，OP一直以來(lái)是治療UPJO的經(jīng)典手術(shù)方式，其治療效果確切，手術(shù)總體成功率達(dá)90%以上[2-3]。

1.1 離斷性腎盂成形術(shù) 目前Anderson-Hynes離斷式腎盂成形術(shù)被認(rèn)為是開(kāi)放性手術(shù)的經(jīng)典術(shù)式。在行該術(shù)式時(shí)應(yīng)徹底切除腎盂輸尿管連接部(UPJ)及過(guò)多腎盂組織，并注意保護(hù)腎盂和輸尿管的血供。重建時(shí)應(yīng)盡量擴(kuò)大吻合口直徑，使UPJ呈正常漏斗形狀，確保吻合口無(wú)張力，并且吻合口應(yīng)位于腎盂最低位，嚴(yán)密縫合，減少術(shù)后漏尿幾率。該術(shù)式在處理有異位血管跨越、腎功能受損嚴(yán)重、狹窄段較長(zhǎng)的UPJO時(shí)其遠(yuǎn)期療效值得肯定。目前該術(shù)式在離斷性成形術(shù)中應(yīng)用最為廣泛，被認(rèn)為是治療UPJO的“金標(biāo)準(zhǔn)”[4]，但這種術(shù)式存在創(chuàng)傷大，住院時(shí)間長(zhǎng)，患者恢復(fù)慢等缺點(diǎn)。

1.2 非離斷性腎盂成形術(shù) 主要術(shù)式有Clup術(shù)及Y-V成形術(shù)。Clup術(shù)主要用于輸尿管狹窄段長(zhǎng)，切斷后難以在吻合的患者。Y-V成形術(shù)適用于輸尿管高位進(jìn)入腎盂者，是從腎盂上將一塊腎盂轉(zhuǎn)移覆蓋在輸尿管上從而達(dá)到解除梗阻的目的[5]。非離斷性成形術(shù)由于不能切除病變的UPJ，從根本上解決平滑肌細(xì)胞間的信息傳遞的問(wèn)題，因此手術(shù)效果欠佳，目前臨床上應(yīng)用較少，僅適用于特殊類型的UPJO患者。

2 腹腔鏡腎盂成形術(shù)(laparoscopic pyeloplasty，LP)

在1993年，Schuessler首次應(yīng)用LP治療UPJO的患者。目前LP作為UPJO的手術(shù)方法已經(jīng)在臨床上被廣泛應(yīng)用；Klingler等通過(guò)比較LP與OP的手術(shù)效果，認(rèn)為L(zhǎng)P在將來(lái)可能會(huì)取代OP；Kaouk等[6]學(xué)者認(rèn)為L(zhǎng)P已可作為治療UPJO的首選治療方式。不可否認(rèn)與傳統(tǒng)手術(shù)相比，腹腔鏡手術(shù)的成功率與傳統(tǒng)開(kāi)放手術(shù)相當(dāng)，并且在精細(xì)解剖、術(shù)后恢復(fù)、出血量等方面更有優(yōu)勢(shì)。但是腹腔鏡手術(shù)對(duì)于術(shù)者鏡下解剖、裁剪、縫合打結(jié)等具有較高要求。隨著腔鏡手術(shù)的不斷發(fā)展與創(chuàng)新，目前LP有了更多的選擇。

2.1 傳統(tǒng)腹腔鏡腎盂成形術(shù) 傳統(tǒng)LP主要有經(jīng)后腹膜和腹腔途徑2種入路，兩者各有利弊，臨床醫(yī)生主要依據(jù)患者的具體情況和操作經(jīng)驗(yàn)來(lái)選擇。從2006年至2011年，在美國(guó)行腹腔鏡(包括傳統(tǒng)和機(jī)器人輔助)治療UPJO的患者比率由3%上升至83%。Davenporta等[7]報(bào)道了這2種途徑的手術(shù)難度與患者遠(yuǎn)期成功率及并發(fā)癥發(fā)生率無(wú)明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。經(jīng)腹腔途徑有相對(duì)更明顯的解剖標(biāo)志，較大的手術(shù)操作空間以及更好的視野，降低了鏡下游離及縫合的難度，能更好的保證手術(shù)效果。但是經(jīng)腹腔途徑存在暴露腎盂相對(duì)困難，容易損傷腹腔臟器、術(shù)后腸道功能恢復(fù)慢、并發(fā)癥多等弊端。目前我國(guó)多采用后腹腔途徑，相比較而言，該入路更直接、分離組織少，手術(shù)時(shí)間更短；且沒(méi)有腸道干擾，可有效避免對(duì)腹腔臟器的損傷，術(shù)后不會(huì)造成腹腔臟器粘連，降低術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率。但腹膜后入路有操作空間較小、解剖標(biāo)志少，鏡下腎盂輸尿管的裁剪縫合難度加大，對(duì)術(shù)者鏡下精細(xì)操作要求更高等缺點(diǎn)。

2.2 單孔腹腔鏡腎盂成形術(shù) 該術(shù)式入路主要包括經(jīng)臍、經(jīng)后腹膜途徑。隨著手術(shù)器械的不斷優(yōu)化改良、術(shù)者的操作熟練度與經(jīng)驗(yàn)的不斷提高、患者對(duì)于手術(shù)切口的美觀需求以及微創(chuàng)腔鏡技術(shù)的不斷發(fā)展，作為一種更加微創(chuàng)的手術(shù)方式單孔腹腔鏡技術(shù)應(yīng)運(yùn)而生。在2007年，Rane等[8]報(bào)告了單孔腹腔鏡腎切除術(shù)，這是世界范圍內(nèi)單孔腹腔鏡手術(shù)(LESS)首次應(yīng)用于泌尿外科手術(shù)。在2008年Desai等[9]首先報(bào)道了經(jīng)臍單孔腹腔鏡手術(shù)(U-LESS)治療青少年UPJO的病例，并與次年再次報(bào)道了17例類似病例，從而證實(shí)了該術(shù)式治療UPJO的可行性。近些年來(lái)，我國(guó)也有很多行U-LESS手術(shù)治療UPJO患者的報(bào)道。主要應(yīng)用于青少年、及對(duì)于術(shù)后美觀要求比較高的患者。U-LESS手術(shù)的難度相對(duì)于LP來(lái)說(shuō)更大，對(duì)于術(shù)者的技術(shù)及經(jīng)驗(yàn)要求更高。但是其術(shù)后傷口疼痛輕，恢復(fù)更快，創(chuàng)傷更小。尤其是U-LESS利用天然的臍部結(jié)構(gòu)，使得傷口美容效果更佳，可以滿足患者“無(wú)瘢痕手術(shù)”的要求[10]。目前U-LESS手術(shù)治療UPJO患者的病例數(shù)量有限，且隨訪時(shí)間較短。除美容效果外，其他方面與OP和傳統(tǒng)LP相比沒(méi)有客觀的事實(shí)根據(jù)。但隨著手術(shù)數(shù)量增多以及經(jīng)驗(yàn)的積累，手術(shù)器械的進(jìn)一步發(fā)展，相信U-LESS在治療UPJO會(huì)有更好的發(fā)展。

2.3 環(huán)臍單部位三通道腹腔鏡腎盂成形術(shù) 在2016年，安徽醫(yī)科大學(xué)潮敏等[11]回顧性報(bào)道了48例通過(guò)該術(shù)式治療UPJO的兒童，與傳統(tǒng)LP相比，兩者手術(shù)成功率無(wú)明顯差異。在治療兒童UPJO患者，其較單通道腎盂成形術(shù)有對(duì)于術(shù)者鏡下技術(shù)要求相對(duì)較低、降低臍部術(shù)后感染率等優(yōu)勢(shì)。該術(shù)式對(duì)于器械要求相對(duì)較低，推廣難度較LESS小，但目前臨床應(yīng)用仍較少，需要更多的經(jīng)驗(yàn)總結(jié)，且術(shù)后隨訪時(shí)間有限，遠(yuǎn)期成功率不能肯定。

2.4 迷你腹腔鏡腎盂成形術(shù) 隨著腹腔鏡器械的不斷更新?lián)Q代，一些更為精細(xì)的器材問(wèn)世，使微創(chuàng)手術(shù)更為微創(chuàng)化。Tan等[12]報(bào)道用直徑只有2.0 cm的針式腹腔鏡治療兒童UPJO的患者。我國(guó)韓修武等[13]報(bào)道了29例應(yīng)用迷你腹腔鏡治療UPJO的患者，對(duì)比傳統(tǒng)腹腔鏡與單孔腹腔鏡其能進(jìn)行更為精確的鏡下裁剪與縫合。該研究顯示應(yīng)用迷你腹腔鏡的關(guān)鍵是如何置入Trocar及氣腹的建立。受限于手術(shù)器械和技術(shù)的要求，目前迷你腹腔鏡技術(shù)在臨床未得到廣泛應(yīng)用，相信隨著技術(shù)的不斷創(chuàng)新，迷你腹腔鏡技術(shù)會(huì)有一個(gè)光明的前景。

3 腔內(nèi)手術(shù)治療

3.1 腎盂內(nèi)切開(kāi)術(shù) 主要包括順行經(jīng)皮腎鏡UPJ梗阻內(nèi)切開(kāi)術(shù)、逆行輸尿管鏡內(nèi)切開(kāi)術(shù)。手術(shù)可應(yīng)用鈥激光、冷刀或電刀進(jìn)行內(nèi)切開(kāi)。腎盂內(nèi)切開(kāi)術(shù)是通過(guò)腔道內(nèi)切開(kāi)狹窄段的微創(chuàng)手術(shù)，它的出現(xiàn)改變了以往將開(kāi)放手術(shù)作為治療UPJO唯一方法的觀點(diǎn)。經(jīng)過(guò)多年的經(jīng)驗(yàn)累積和臨床研究發(fā)現(xiàn)，影響腎盂內(nèi)切開(kāi)術(shù)遠(yuǎn)期效果的因素甚多。對(duì)于狹窄段>2 cm伴血運(yùn)障礙及完全閉鎖的的UPJO的患者不宜用該術(shù)式治療。有異位血管壓迫、重度腎積水及腫瘤壓迫導(dǎo)致的UPJO行該術(shù)式治療效果差[14]。但是其對(duì)于處理狹窄段短(<2 cm)、腎積水輕及腎盂成形術(shù)失敗的UPJO患者有一定的優(yōu)勢(shì)，其較開(kāi)放和腔鏡手術(shù)有操作簡(jiǎn)單易學(xué)，并發(fā)癥少，恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)。Motola報(bào)道成功率為86%；而Lane報(bào)道隨訪3年后，成功率為68.4%；Gdor在通過(guò)21個(gè)月隨訪后，報(bào)道成功率為62%。但術(shù)后再發(fā)狹窄一直是阻礙腎盂內(nèi)切開(kāi)術(shù)在臨床進(jìn)一步推廣應(yīng)用的主要因素，Dimarco等通過(guò)術(shù)后密切隨訪發(fā)現(xiàn)，3年再發(fā)狹窄率為37%，10年后達(dá)到59%[15-18]。雖然其成功率及遠(yuǎn)期效果低于開(kāi)放和腔鏡手術(shù)，但是對(duì)于合適的UPJO患者，其不乏為一種選擇，而且其治療失敗后不影響后續(xù)手術(shù)的成功率。

3.2 球囊擴(kuò)張術(shù)及其發(fā)展 它的手術(shù)原理是將球囊導(dǎo)管置于UPJ狹窄處，加壓使球囊擴(kuò)張致狹窄部纖維瘢痕斷裂，以充分?jǐn)U大管腔直徑使輸尿管再通。單純性球囊擴(kuò)張術(shù)已應(yīng)用于臨床多年，但其遠(yuǎn)期成功率低，相對(duì)適用于腎盂成形術(shù)后狹窄段<2 cm、尿路結(jié)石導(dǎo)致瘢痕組織輕的繼發(fā)性UPJ，其優(yōu)點(diǎn)微創(chuàng)、安全及可反復(fù)進(jìn)行等；對(duì)于狹窄段瘢痕較重，管腔小甚至完全閉鎖的UPJO治療效果有限[19]。我國(guó)李建業(yè)等人回顧性報(bào)道了17例行球囊擴(kuò)張結(jié)合內(nèi)切開(kāi)術(shù)治療的UPJO患者，手術(shù)均取得滿意效果[20]。但Gupta等報(bào)道對(duì)于重度腎積水的UPJO患者，其手術(shù)成功率僅為54%[21]。楊波等[22]報(bào)道了一種新的術(shù)式——經(jīng)皮腎“三明治”腔內(nèi)腎盂成形術(shù)，即球囊擴(kuò)張+內(nèi)切開(kāi)+球囊擴(kuò)張術(shù)。首先使用球囊擴(kuò)大管腔，顯露粘膜下彈性差的瘢痕組織，再縱行切開(kāi)未全層開(kāi)裂的瘢痕組織直至腎盂及輸尿管全層，最后再次加壓球囊以擴(kuò)張UPJ。對(duì)于狹窄段<3 cm或不適合行腎盂成形術(shù)的醫(yī)源性長(zhǎng)段狹窄UPJO、狹窄段<2 cm的原發(fā)性UPJO的患者，可以嘗試該種術(shù)式。后兩種改良后的球囊擴(kuò)張術(shù)，與OP及LP相比具有手術(shù)時(shí)間短，并發(fā)癥少，患者恢復(fù)快等優(yōu)勢(shì)，但目前遠(yuǎn)期隨訪病例數(shù)較少，其遠(yuǎn)期療效仍需進(jìn)一步觀察。

4 機(jī)器人輔助腹腔鏡腎盂成形術(shù)(robot-assited laparoscopic pyeloplasty，RALP)

達(dá)芬奇機(jī)器人是目前最先進(jìn)的腹腔鏡系統(tǒng)，它具有放大、三維的視野使圖像更清晰；擁有坐位及多個(gè)靈活的機(jī)械臂，能大大降低術(shù)者的疲勞度，實(shí)現(xiàn)各種復(fù)雜精細(xì)的操作；并且可消除術(shù)中的生理振動(dòng)；在組織分離和鏡下縫合上與傳統(tǒng)LP相比更有優(yōu)勢(shì)[23]。在2002年，Binder等和Gettman等首次報(bào)道了RALP治療UPJO的的案例，與LP相比其在縫合時(shí)間和術(shù)后恢復(fù)方面更具優(yōu)勢(shì)；Hemal等和Passerotti等經(jīng)過(guò)研究證實(shí)RALP相比較LP其學(xué)習(xí)曲線更短[24-27]。近年來(lái)，有研究者嘗試用RALP治療初次腎盂成形術(shù)失敗的患者，并取得滿意的效果。Asensio等[28]認(rèn)為在處理需二次腎盂成形術(shù)的患者，RALP較開(kāi)放手術(shù)更具優(yōu)勢(shì)。由于機(jī)器人輔助手術(shù)系統(tǒng)本身價(jià)格高昂、多數(shù)病人難以接受的手術(shù)花費(fèi)，導(dǎo)致其普及率低，未能廣泛的應(yīng)用于臨床中。但是隨著手術(shù)器械的不斷革新，經(jīng)驗(yàn)的不斷累積，以及患者對(duì)手術(shù)效果要求的提升，使得RALP有著廣闊的前景，并在將來(lái)有可能代替?zhèn)鹘y(tǒng)開(kāi)放和腹腔鏡成為治療UPJO的首選方式。

5 小結(jié)

隨著手術(shù)器械的不斷更新?lián)Q代、術(shù)者操作技術(shù)的提高及經(jīng)驗(yàn)的積累，UPJO的外科治療方式會(huì)越來(lái)越豐富。目前臨床上仍應(yīng)用OP與LP最多，腔內(nèi)治療手段具有一定局限性，而RALP由于多方面原因在臨床未能推廣，但是其在治療UPJO方面的優(yōu)勢(shì)顯而易見(jiàn)。對(duì)于成人積水程度較輕并經(jīng)長(zhǎng)期觀察無(wú)變化的患者，要慎重選擇手術(shù)治療。因?yàn)榕R床經(jīng)驗(yàn)表明，該手術(shù)在部分患者并不能緩解腎積水程度，同時(shí)由于尿瘺、感染及吻合口狹窄等并發(fā)癥存在，有可能加重腎積水的程度。我們臨床醫(yī)生一定要把握好各種手術(shù)方式的適應(yīng)癥與禁忌癥，了解開(kāi)放手術(shù)和各種微創(chuàng)手術(shù)的優(yōu)勢(shì)與劣勢(shì)。所有手術(shù)方式的最終目的都是改善腎功能，切不可一味追求開(kāi)展新技術(shù)和外表美觀而忽視手術(shù)本身的意義。因此，對(duì)于不同UPJO的患者，一定要結(jié)合患者本身病情需要和醫(yī)生擅長(zhǎng)的手術(shù)方式選擇最合理的手術(shù)方式。

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蚌埠醫(yī)學(xué)院研究生科研創(chuàng)新計(jì)劃項(xiàng)目(Byycx1647)

蚌埠醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院 泌尿外科，安徽 蚌埠 233000

朱文堯(1990-)，男，醫(yī)師，在讀研究生。

周文生，男，主任醫(yī)師，E-mail:zhouwensheng66@sina.com。

10.14126/j.cnki.1008-7044.2017.06.057

R 693.2

A

1008-7044(2017)06-0761-04

2017-05-26)