李菊芳，羅 勇，李 云，吳儒慈

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腦卒中后抑郁診斷及篩查工具研究進(jìn)展

李菊芳，羅 勇，李 云，吳儒慈

對(duì)腦卒中后抑郁的診斷篩查工具進(jìn)行綜述，提出現(xiàn)存的腦卒中后抑郁診斷篩查工具的不足，為建立和發(fā)展新的腦卒中后抑郁診斷標(biāo)準(zhǔn)提供思路。

腦卒中后抑郁；診斷標(biāo)準(zhǔn)；篩查工具；精神疾病；心理護(hù)理

1921年，德國(guó)精神病學(xué)家Kraepelin首次提出腦卒中后抑郁(post-stroke depression,PSD)的概念，但直到20世紀(jì)80年代卒中后精神障礙才被正式命名為“卒中后抑郁”[1]。PSD是指繼發(fā)于腦卒中后的抑郁，是腦卒中常見(jiàn)的并發(fā)癥之一，病人主要表現(xiàn)為心境低落、興趣下降等，發(fā)生率為25%～79%[2-3]。卒中病人一旦出現(xiàn)PSD，致殘率和病死率高達(dá)70%～90%[4]。此外，卒中后抑郁還會(huì)導(dǎo)致病人社會(huì)功能下降，引起病人述情障礙和認(rèn)知障礙，同時(shí)還導(dǎo)致病人傷殘調(diào)整生命年減少[5]。另有報(bào)道指出急性期缺血性卒中病人的卒中后抑郁還能引起病人的疲勞癥狀[6]。但目前臨床醫(yī)護(hù)人員并未對(duì)卒中后抑郁給予足夠的重視。分析原因可能為臨床工作繁忙，醫(yī)護(hù)人員更關(guān)注病人身體的康復(fù)，而忽略了對(duì)病人的心理關(guān)愛(ài)，此外，卒中后抑郁的診斷尚無(wú)統(tǒng)一、客觀的標(biāo)準(zhǔn)和評(píng)定指標(biāo)(目前尚無(wú)統(tǒng)一的特異性診斷標(biāo)準(zhǔn))，國(guó)外診斷基本依靠病人符合卒中的診斷標(biāo)準(zhǔn)，輔以相關(guān)量表、參數(shù)[7]。因此，筆者通過(guò)對(duì)現(xiàn)有的卒中后抑郁診斷篩查方法進(jìn)行回顧并查閱大量文獻(xiàn)，總結(jié)了目前卒中后抑郁診斷篩查方法，大體可分為精神疾病診斷篩查系統(tǒng)、量表篩查系統(tǒng)和卒中后抑郁特定篩查量表三大類(lèi)?，F(xiàn)介紹如下。

1 精神疾病診斷篩查系統(tǒng)

部分文獻(xiàn)采用精神疾病中抑郁癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)對(duì)PSD進(jìn)行篩查。目前國(guó)際和國(guó)內(nèi)精神疾病抑郁癥診斷標(biāo)準(zhǔn)主要參考三大分類(lèi)系統(tǒng)：國(guó)際精神疾病分類(lèi)與診斷系統(tǒng)(ICD-10)、美國(guó)精神疾病統(tǒng)計(jì)與診斷手冊(cè)(DSM-Ⅳ)、中國(guó)精神疾病分類(lèi)與診斷手冊(cè)(CCMD-3)。ICD-10由世界衛(wèi)生組織制定，在文獻(xiàn)中使用頻次最多；DSM-Ⅳ由美國(guó)學(xué)者制定，CCMD-3由我國(guó)學(xué)者制定，在文獻(xiàn)中使用頻次也較多。這三個(gè)系統(tǒng)對(duì)抑郁癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)基本相同，研究者基本參照此標(biāo)準(zhǔn)對(duì)卒中后抑郁進(jìn)行診斷，診斷標(biāo)準(zhǔn)包括癥狀標(biāo)準(zhǔn)、嚴(yán)重標(biāo)準(zhǔn)、病程標(biāo)準(zhǔn)和排除標(biāo)準(zhǔn)。癥狀標(biāo)準(zhǔn)：以心境低落為主，至少有以下9項(xiàng)中的4項(xiàng)①興趣喪失、無(wú)愉快感；②精力減退或疲乏感；③精神運(yùn)動(dòng)性遲滯或激越；④自我評(píng)價(jià)過(guò)低、自責(zé)，或有內(nèi)疚感；⑤聯(lián)想困難或自覺(jué)思考能力下降；⑥反復(fù)出現(xiàn)想死的念頭或有自殺、自傷行為；⑦睡眠障礙，如失眠、早醒，或睡眠過(guò)多；⑧食欲降低或體重明顯減輕；⑨性欲減退。嚴(yán)重標(biāo)準(zhǔn)：社會(huì)功能受損，給病人造成痛苦或不良后果。病程標(biāo)準(zhǔn)：①符合癥狀標(biāo)準(zhǔn)和嚴(yán)重標(biāo)準(zhǔn)至少持續(xù)2周；②可存在某些分裂性癥狀，但不符合分裂癥的診斷，若同時(shí)符合分裂癥的癥狀標(biāo)準(zhǔn)，在分裂癥狀緩解后，滿(mǎn)足抑郁發(fā)作標(biāo)準(zhǔn)至少2周；排除標(biāo)準(zhǔn)：排除器質(zhì)性精神障礙或精神活性物質(zhì)和非成癮物質(zhì)所致抑郁[8]。

雖然很多文獻(xiàn)使用以上標(biāo)準(zhǔn)對(duì)卒中后抑郁進(jìn)行診斷篩查，但此種方法欠妥當(dāng)，具體原因?yàn)椋孩僭\斷出的都是嚴(yán)重抑郁病人，此時(shí)要以抗抑郁藥物干預(yù)為主，采用護(hù)理干預(yù)已為時(shí)已晚；②病程標(biāo)準(zhǔn)為2周，文獻(xiàn)中對(duì)急性期PSD的診斷不合適，很多卒中后抑郁的診斷都不符合病程2周的標(biāo)準(zhǔn)；③診斷需要由專(zhuān)業(yè)醫(yī)師來(lái)做，應(yīng)用受限，特別是限制了護(hù)理人員的應(yīng)用，對(duì)護(hù)理工作的開(kāi)展無(wú)指導(dǎo)意義；④PSD和精神疾病抑郁發(fā)病機(jī)制不同，因此用其診斷PSD不合適[9]。

2 量表篩查系統(tǒng)

目前對(duì)卒中后抑郁進(jìn)行篩查的抑郁量表很多，筆者僅對(duì)在卒中后抑郁研究中使用較多的量表進(jìn)行綜述。目前在文獻(xiàn)中使用較多的有漢密爾頓抑郁量表、蒙哥馬利抑郁量表、老年抑郁量表、流調(diào)中心用抑郁量表、Beck抑郁量表、Zung抑郁自評(píng)量表、醫(yī)院焦慮抑郁量表、普通健康問(wèn)卷等。①漢密爾頓抑郁量表(Hamilton Depression Rating Scale,HDRS,HAMD)：是最常用的他評(píng)量表，適用于有抑郁癥狀的病人，最早發(fā)表于1960年[10]，于1984年漢化[11]，共有24個(gè)條目，評(píng)定用時(shí)15 min～20 min，量表信度Kappa為 0.90，內(nèi)部一致性信度0.714[10]，平行效度及結(jié)構(gòu)效度均好[11]，該量表評(píng)定方法簡(jiǎn)便，標(biāo)準(zhǔn)明確，便于掌握，但是量表對(duì)于抑郁癥和焦慮癥不能較好地進(jìn)行鑒別因?yàn)閮烧叩目偡侄加蓄?lèi)似的增高[12]。②蒙哥馬利-艾森貝格抑郁量表(Montgomery and Asberg Depression Rating Scale,MADRS)：較常用的他評(píng)量表，適用于卒中后抑郁病人，最早發(fā)表于1979年[13]，于2011年漢化，共有10個(gè)條目，評(píng)定用時(shí)5 min，內(nèi)部一致性信度0.847，2周重測(cè)信度0.737，平行效度好，與HAMD總分相關(guān)系數(shù)為0．853 ，是治療學(xué)研究的最佳工具，作為療效評(píng)估指標(biāo)較HAMD敏感[14]。③老年抑郁量表 (Geriatric Depression Scale,GDS)：常用的自評(píng)量表，適用測(cè)量老年人的抑郁水平，最早發(fā)表于1986年[22]，于1999年漢化，共有15個(gè)條目，評(píng)定用時(shí)10 min～15 min，內(nèi)部一致性信度為0.820,折半信度0.750，區(qū)分效度較好，在老年抑郁癥所特有的13種重要癥狀中，它可評(píng)出的數(shù)目較其他量表多；但由于其陽(yáng)性預(yù)測(cè)值較低，該量表并不能很好地應(yīng)用于卒中后抑郁的評(píng)估[16]。④Beck抑郁量表(Beck Depression Inventory II,BDI-II)：常用的自評(píng)量表，適用于測(cè)量成年人各個(gè)階段的抑郁癥，最早發(fā)表于1996年[17]，于2011年漢化，共有21個(gè)條目，評(píng)定用時(shí)10 min～15 min，內(nèi)部一致性信度0.940，分半信度0.879，效標(biāo)效度好，與HAMD相關(guān)系數(shù)為0.670，該量表偏向測(cè)量精神癥狀，一般做科研用，臨床少用；用于老人時(shí)會(huì)有一些困難[18]。⑤美國(guó)流行病研究中心抑郁量表 (The Center for Epidemiological Studies Depression Scale,CES-D)：較常用自評(píng)量表，用于普通人群抑郁癥狀的篩查，發(fā)表于1977年[19]，于1995年漢化[20]，共有20個(gè)條目，評(píng)定用時(shí)10 min～15 min，內(nèi)部一致性信度為0.90，8周重測(cè)信度為0.49[21]，實(shí)證效度好，心理疾病病人CESD得分高于普通人群[20]，具有較好的信度和效度，可以穩(wěn)定、有效地測(cè)量我國(guó)成年人的抑郁水平[20]，但不是專(zhuān)門(mén)針對(duì)卒中后抑郁的量表，對(duì)卒中后抑郁的測(cè)量缺乏特異性。⑥Zung抑郁自評(píng)量表 (Zung Self-rating Depression Scale,SDS)：較常用的自評(píng)量表，主要用于臨床評(píng)估；發(fā)表于1965年[24]，于1995年漢化，有20個(gè)條目，評(píng)定用時(shí)5 min～10 min，內(nèi)部一致性信度為0.862，重測(cè)信度為0.820，但區(qū)分效度不好，采用SDS區(qū)分非精神病性障礙就診者和一般陪診家屬效度不好；使用簡(jiǎn)便，能相當(dāng)直觀地反映抑郁病人的主觀感受；對(duì)嚴(yán)重遲緩癥狀的抑郁評(píng)定有困難，對(duì)于文化程度較低或智力水平稍差的人使用效果不佳，用SDS鑒別神經(jīng)癥和抑郁癥時(shí)期效果不理想[20]。⑦醫(yī)院焦慮抑郁量表(Hospital Anxiety and Depression Scale,HADS)：較常用的自評(píng)量表，用于測(cè)量綜合醫(yī)院病人焦慮、抑郁狀態(tài)，發(fā)表于1983年[23]，于2012年漢化，有14個(gè)條目，評(píng)定用時(shí)5 min～10 min，內(nèi)部一致性信度為0.787，標(biāo)關(guān)聯(lián)效度好，與SAS、SDS存在較高的相關(guān)性；量表在快速篩查上具有一定的優(yōu)勢(shì)，在應(yīng)用中對(duì)其信度和效度尚存在一些爭(zhēng)議[24]。⑧激惹、抑郁和焦慮量表(Irritability,Depression and Anxiety scale，IDA)：較少用的自評(píng)量表，主要用于流行病學(xué)的篩查，發(fā)表于1978年[25]，于2002年漢化，有18個(gè)條目，評(píng)定用時(shí)10 min～15 min，各分量表內(nèi)部一致性信度為0.419～0.769，各分量表重測(cè)信度為0.488～0.761，平行效度好，與SAS、SDS相關(guān)系數(shù)為0.400～0.776；IDA量表具有良好的信度和效度，值得推廣使用[26]。⑨普通健康問(wèn)卷(General Health Questionnaire,GHQ)：較少用的自評(píng)量表，主要用于評(píng)估老年人心理狀態(tài)，發(fā)表于1979年[27]，于1993年漢化，有20個(gè)條目，評(píng)定用時(shí)10 min～15 min，內(nèi)部一致性信度為0.750，分半信度為0.710，結(jié)構(gòu)效度好，但不能只用該量表進(jìn)行老年人PSD的評(píng)估[28]。⑩Carroll抑郁量表 (Carroll Rating Scale for Depression,CRS)：較少用的自評(píng)量表，主要用于評(píng)估抑郁的嚴(yán)重程度，發(fā)表于1981年[29]，于1984年漢化，有52個(gè)條目，評(píng)定用時(shí)40 min，分半信度0.870，條目與總分相關(guān)系數(shù)平均為0.55，實(shí)證效度好，能夠把正常人和具有抑郁癥狀的病人有效地區(qū)分開(kāi)；CRS可作為HRSD的有益補(bǔ)充，但CRS應(yīng)慎用于嚴(yán)重抑郁病人，因?yàn)榇藭r(shí)自我評(píng)分可能出現(xiàn)偏差[11]。Cornell癡呆抑郁量表(Cornell Scale for Depression in Dementia,CSDD)：較少用的他評(píng)量表，主要用于評(píng)定老年癡呆抑郁癥狀，發(fā)表于1988年[30]，于2001年漢化，有19個(gè)條目，評(píng)定用時(shí)10 min～15 min，評(píng)分者一致性系數(shù)為0.870，平行效度好與HAMD相關(guān)系數(shù)為0.830；具有良好的信度和效度[31]，值得在臨床推廣應(yīng)用。

如上所述，目前用于卒中后抑郁的篩查量表種類(lèi)繁多，但其對(duì)卒中后抑郁的診斷也存在一定的局限性，具體表現(xiàn)在：①不是專(zhuān)門(mén)針對(duì)早期卒中后抑郁病人，對(duì)卒中后抑郁的測(cè)量缺乏特異性；②沒(méi)有關(guān)于精神寄托(心靈慰藉)方面的條目[32]；③都是翻譯自國(guó)外的量表，缺乏我國(guó)本土文化特色。

3 卒中后抑郁特定篩查量表

通過(guò)系統(tǒng)文獻(xiàn)回顧，發(fā)現(xiàn)目前卒中后抑郁特定篩查工具主要有3個(gè)，具體為：①卒中后抑郁評(píng)定量表(Post-Stroke Depression Rating Scale,PSDRS)。專(zhuān)門(mén)用于卒中后抑郁的他評(píng)工具，主要用來(lái)評(píng)估卒中病人的情緒和情感障礙。該量表由Gainotti等[9]發(fā)表于1997年，目前尚無(wú)中文版本。該量表在國(guó)際范圍內(nèi)使用率較低，主要原因在于此量表未給出總分，不能用于評(píng)估PSD的嚴(yán)重程度，僅能對(duì)PSD的癥狀做全面的分析，以與功能性抑郁進(jìn)行比較。因此，不適用于對(duì)卒中后抑郁的理論研究。有研究對(duì)該量表在卒中后抑郁病人中的因素結(jié)構(gòu)進(jìn)行了探討，抽取了抑郁焦慮癥狀、情緒控制缺乏和動(dòng)機(jī)降低3個(gè)公因子。該量表用于篩查和診斷目的時(shí)，總分是前9部分的得分之和[33]。②耶-布朗單項(xiàng)篩查問(wèn)題(Yale-Brown Single Item Screening Question)。Watkins等[34]用一個(gè)問(wèn)題，即“您經(jīng)常感到悲傷和沮喪嗎？”來(lái)篩選卒中后抑郁病人，結(jié)果發(fā)現(xiàn)這個(gè)簡(jiǎn)單的問(wèn)題可以用來(lái)篩選卒中后抑郁病人，但其僅適用于發(fā)病2周和3個(gè)月時(shí)。③卒中后抑郁量表(Post-Stroke Depression Scale)。發(fā)表于2015年，是一個(gè)專(zhuān)門(mén)用于篩查卒中后抑郁的工具，但該量表在發(fā)展過(guò)程中的樣本量只有158例。因此該量表還需要進(jìn)行大樣本檢驗(yàn)以確定其結(jié)果的準(zhǔn)確性，其對(duì)卒中后抑郁的診斷篩查的準(zhǔn)確性還有待進(jìn)一步考量[35]。

4 小結(jié)

目前用于PSD篩查的工具雖然很多，但都具有一定的缺陷，尚無(wú)適合于所有卒中后病人的抑郁篩查工具，尤其缺乏非精神病學(xué)專(zhuān)業(yè)人員使用的工具，常用的抑郁篩查工具存在不適合部分腦卒中后病人或信效度較低的問(wèn)題[36]。因此，發(fā)展卒中后抑郁量表的診斷金標(biāo)準(zhǔn)勢(shì)在必行，尤其是需要一個(gè)植根于我國(guó)本土文化的卒中后抑郁量表，其意義在于：①為早期發(fā)現(xiàn)、干預(yù)腦卒中后早期抑郁病人提供針對(duì)性的篩查工具，從而改善卒中病人的預(yù)后，避免其發(fā)展為嚴(yán)重的抑郁癥，提高其生存質(zhì)量；②為從事腦卒中后抑郁研究的科研工作者提供統(tǒng)一的腦卒中后早期抑郁篩查工具，為腦卒中后早期抑郁研究的可比性奠定基礎(chǔ)；③為臨床醫(yī)務(wù)工作者(特別是護(hù)士)提供適用且好用的腦卒中后抑郁篩查工具，為心理護(hù)理工作的早期開(kāi)展提供依據(jù)；④為在病人中普及腦卒中后抑郁相關(guān)知識(shí)提供工具，以此為基礎(chǔ)對(duì)病人進(jìn)行宣教，提高病人及家屬對(duì)急性期卒中后早期抑郁的關(guān)注度，以便及時(shí)發(fā)現(xiàn)并向主管醫(yī)生和護(hù)士報(bào)告，避免發(fā)展成為嚴(yán)重抑郁癥，為腦卒中病人的功能康復(fù)奠定良好的心理基礎(chǔ)。

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(本文編輯崔曉芳)

Research progress on diagnosis and screening tools of post-stroke depression

Li Jufang,Luo Yong,Li Yun,etal

(Nursing College of Wenzhou Medical University,Zhejiang 325035 China)

浙江省教育廳科研項(xiàng)目，編號(hào)：Y201431763；溫州市科技計(jì)劃項(xiàng)目，編號(hào)：Y20150100。

李菊芳，講師，博士研究生，單位：325035，溫州醫(yī)科大學(xué)護(hù)理學(xué)院；羅勇單位：400016，重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院；李云單位：325035，溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院；吳儒慈單位：325035，瑞安市紅十字醫(yī)院。

R473.5

A

10.3969/j.issn.1009-6493.2017.11.006

1009-6493(2017)11-1298-03

2016-07-14；

2017-03-23)

引用信息 李菊芳，羅勇，李云，等.腦卒中后抑郁診斷及篩查工具研究進(jìn)展[J].護(hù)理研究，2017，31(11)：1298-1300.