對膀胱“津液藏焉”的認(rèn)識與思考

韓玲 賀娟

《素問·靈蘭秘典論》中“膀胱者，州都之官，津液藏焉，氣化則能出矣”，明確地指出了膀胱為貯藏津液之腑，不同于現(xiàn)代解剖學(xué)中的貯藏尿液。但查閱相關(guān)中醫(yī)書籍，認(rèn)為膀胱功能在于貯藏與排泄尿液的論述屢見不鮮，如吳昆在《內(nèi)經(jīng)素問吳注》中言“然津液藏于膀胱，不能自出，必氣機(jī)傳化，則津液出而為溺也”?！秾?shí)用內(nèi)經(jīng)詞句辭典》中對于膀胱一詞的釋義如下：膀胱，六腑之一，位于下焦，貯藏與排泄小便為其主要功能[1]。《黃帝內(nèi)經(jīng)素問譯釋》中有“津液，指人身正常的水液。膀胱所藏的津液即小便”[2]。盡管在《黃帝內(nèi)經(jīng)》中的眾多表述中可以看出當(dāng)時(shí)對于膀胱可以貯藏尿液已有明確認(rèn)識，能夠認(rèn)識到膀胱功能失調(diào)可致小便不利，如“膀胱不利為癃，不約為遺溺”“水泉不止者，是膀胱不藏也”“刺小腹中膀胱，尿出，令人小腹?jié)M”等，但《內(nèi)經(jīng)》中并未明確表達(dá)膀胱貯藏的是尿液，因貯藏與排泄尿液只是膀胱的部分生理功能，貯藏津液才能更為完整地概括其功能。

1 津液與尿的概念關(guān)系

之所以形成這種不恰當(dāng)?shù)恼J(rèn)識，最主要的原因是受現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的影響，把中醫(yī)理論中的膀胱與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中的膀胱混為一談，所以把此處膀胱所藏“津液”等同于“尿液”。但事實(shí)上，二者不是等同關(guān)系，而是包含關(guān)系，即“津液”包含尿液。為了對津液的范圍有更清晰的認(rèn)識，筆者以津液的作用為依據(jù)，將其含義劃分為兩個(gè)方面：一是指飲食物通過脾胃、三焦等臟腑化生的具有營養(yǎng)滋潤作用的液體。如《靈樞·五癃津液別》中“故三焦出氣，以溫肌肉，充皮膚，為其津，其流而不行者，為液”?！鹅`樞·決氣》中“谷入氣滿，淖澤注于骨，骨屬屈伸，泄?jié)?，補(bǔ)益腦髓，是謂液”。二是津液在供應(yīng)機(jī)體的需要后，以不同的形態(tài)排出體外，即機(jī)體代謝的水液，也是津液的一部分，如淚、汗、涎、涕、唾、尿等。正如《靈樞·五癃津液別》中所言“水谷入于口，輸于腸胃，其液別為五，天寒衣薄，則為溺與氣，天熱衣厚，則為汗，悲哀氣并，則為淚，中熱胃緩則為唾”?！鹅`樞·決氣》篇亦有“腠理發(fā)泄，汗出溱溱，是謂津”?！蹲x醫(yī)筆記·氣血精神論》中更是明確地指出“汗與小便，皆可謂之津液”。因此，這些經(jīng)文已經(jīng)明確地指出尿液屬于津液，如果僅把淚、唾、涎、汗等歸于津液的范疇，而單把尿液排除在外，似乎有失妥當(dāng)。因此，明白了津液的含義，并結(jié)合其他原文，便能更好地理解《靈樞·本輸》《難經(jīng)·三十五難》亦皆云膀胱為津液之腑，《素問·靈蘭秘典論》對于州都之官的表述采用了與其他十一官“……者，……之官，……出焉”不同的表述格式，筆者認(rèn)為，此處作者是在有意強(qiáng)調(diào)膀胱藏津液的職能。因此，李德新等主編的《中醫(yī)基礎(chǔ)理論》對于津液的定義表述如下：津液是人體一切正常水液的總稱，包括各臟腑組織的內(nèi)在體液和正常的分泌物，如胃液、腸液、唾液、關(guān)節(jié)液等，習(xí)慣上也包括代謝產(chǎn)物中的尿、汗、淚等[3]。

2 對膀胱氣化的認(rèn)識

據(jù)考證，“州都”之官名最早見于《傅子》?！爸荻贾佟钡穆氊?zé)在于向上推舉賢才、向下傳達(dá)命令。因此，把膀胱比作“州都之官”則形象地表達(dá)了膀胱在津液輸布中的職能，即把對人體有用的津液蒸騰輸布至全身，無用的津液向下排出體外[4]。而膀胱對于津液的“上傳下達(dá)”功能的正常發(fā)揮依賴于膀胱正常的氣化作用。若膀胱氣化異常，則會導(dǎo)致津液輸布障礙，出現(xiàn)水液內(nèi)停導(dǎo)致的各種病癥。

2.1 膀胱氣化的機(jī)理

津液在人體的輸布是一個(gè)非常復(fù)雜的過程，需要多個(gè)臟腑器官的協(xié)同配合。足太陽膀胱經(jīng)由于循行范圍廣泛，且又被稱為“巨陽”，因此在膀胱津液的輸布中意義重大。一方面起著運(yùn)行膀胱血?dú)獾淖饔?，另一方面也?lián)絡(luò)并濡養(yǎng)著其經(jīng)脈所到之處的組織和器官，而發(fā)揮濡養(yǎng)作用的便是膀胱所藏的津液，這也是《靈樞·經(jīng)脈》篇言“膀胱足太陽之脈……是主筋所生病者”的原因所在。張景岳對此作了較為詳細(xì)的注釋，即“周身筋脈唯足太陽為多為巨。其下者結(jié)于踵，結(jié)于腨，結(jié)于腘，結(jié)于臀；其上者，挾腰脊，絡(luò)肩項(xiàng)，上頭為目上網(wǎng)，下結(jié)于頄。故凡為攣、為弛、為反張戴眼之類，皆足太陽之水虧，而主筋所生病者”。因此，若邪傷太陽，致太陽經(jīng)氣不利或閉阻，津液失于濡養(yǎng)，致筋脈拘急不舒或疼痛，這便是《傷寒論》中邪犯太陽出現(xiàn)體痛、頭項(xiàng)強(qiáng)痛、骨節(jié)疼痛、腰痛的原因所在。《金匱要略》中用瓜蔞桂枝湯治療柔痙，葛根湯治療剛痙，亦是助太陽之氣化運(yùn)行于皮毛，以流通津液，使筋脈得以濡潤。另外，由于水蓄膀胱，導(dǎo)致膀胱氣化不利而出現(xiàn)的消渴、小便不利，不管是否伴隨表證，均可使用五苓散，以恢復(fù)膀胱氣化功能，使水液得化，津液得布，則消渴自解。服五苓散，須多飲暖水，目的亦在于助膀胱氣化。肺萎屬虛冷者，臨證除“遺尿、小便數(shù)”外，另有“必眩、多涎唾”，原因在于肺金不用，氣化無權(quán)，致膀胱無制，津液不藏，官竅失養(yǎng)，上虛則眩。

2.2 古今醫(yī)家的相關(guān)論述

李今庸[5]在《讀醫(yī)心得》中認(rèn)為“膀胱貯存津液，通過少陽三焦的決瀆作用，得到氣化，一部分上升為氣，敷布臟腑空竅；一部分下出為尿，排出體外”。巢元芳則認(rèn)為津液來源于飲食物，可貯藏在膀胱中，并在氣化作用下，一部分進(jìn)入血脈，發(fā)揮對全身的營養(yǎng)作用，另一部分則化為尿液，正如在《諸病源侯論》中所言“五谷五味之津液，悉歸于膀胱，氣化分入血脈，以成骨髓也。而津液之余者，入胞則為小便”。唐容川在《中西匯通醫(yī)經(jīng)精義》中言“夫此膀胱之水，既化為氣，則透出膀胱，入于胞中，上循臍旁，氣沖上膈入肺，而還出于口鼻，上出之氣，著漆石則為露珠。在口舌臟腑之中則為津液，且氣之出口鼻，其顯然者也，又外出于皮毛，以熏膚潤肌而為汗，所謂氣化則津液能出者此也”。[6]這些觀點(diǎn)均說明了膀胱所藏的一部分津液，可在氣化作用下發(fā)揮對人體全身的營養(yǎng)作用，另一部分化為尿液排出體外。王海軍等[7]認(rèn)為膀胱的基本生理功能為貯藏津液，衍化生理功能為參與調(diào)節(jié)津液輸布與排泄，貯藏津液是參與調(diào)節(jié)津液輸布的前提與基礎(chǔ)。閻振立等[8]認(rèn)為“膀胱的氣化功能有汗、尿兩個(gè)途徑，膀胱所藏水液也并非全是尿液，而是包括有人體可再利用的津液”，姜小華[9]也持此種觀點(diǎn)。李奕祺等[10]認(rèn)為膀胱藏津液，氣化所出不僅有溺、氣(汗)，應(yīng)該還有津、液。從臨床實(shí)踐來看，膀胱出現(xiàn)氣化失常，主要表現(xiàn)為小便不利、汗出異常、口渴等。不少醫(yī)家在臨床以恢復(fù)膀胱氣化的方法治療由膀胱氣化不利引起的津液運(yùn)行失常的各種病癥，取得滿意療效，也為膀胱貯藏津液提供了合理的佐證。

3 驗(yàn)案舉隅

五苓散為治療太陽蓄水證的方劑，經(jīng)過古今醫(yī)家的應(yīng)用與發(fā)揮，現(xiàn)治療范圍十分廣泛。筆者在臨床中善于運(yùn)用五苓散治療由膀胱氣化不利導(dǎo)致的各種病癥，每每取得良效，現(xiàn)舉驗(yàn)案2則如下。

案1：患者，男，51歲，2008年4月18日初診?？诟梢?，自訴需隨時(shí)攜帶水壺，每天打牌需準(zhǔn)備3暖瓶水，依然覺口干難耐。自言所飲水直接變?yōu)樾”闩懦鲶w外，沒被利用。西醫(yī)檢查排除糖尿病。伴面色黧黑，皮膚干燥，身體消瘦，面色蒼老，腰膝酸軟，精力疲憊。舌淡苔白而潤，脈細(xì)微。治以溫陽散寒，通陽化氣，方用四逆湯合五苓散加味。處方：熟附片先煎15 g、干姜10 g、白術(shù)10 g、桂枝10 g、茯苓15 g、茯神15 g、豬苓10 g、澤瀉10 g、炙甘草15 g，6劑，每天1劑，水煎服，日2次。二診，自述服上藥后口干引飲明顯減輕，飲水量減少，一上午僅喝一杯水即可，腰酸減輕，自覺精力好轉(zhuǎn)。效不更方，原方繼服6劑。后隨訪時(shí)訴口干已愈。

案2：患者，女，48歲，2013年8月25日初診?？诟缮嗤丛掠?，自訴每晚需喝水兩次，不能耐受辛辣刺激食品。面部色素沉著，冬季雙手發(fā)涼，月經(jīng)量少。舌紅苔薄，脈細(xì)。治以引火歸原，溫陽化氣。方以引火湯合五苓散加減。處方：熟地黃45 g、巴戟天30 g、茯苓30 g、麥冬30 g、五味子10 g、砂仁15 g、桂枝15 g、白術(shù)15 g、澤瀉15 g、女貞子20 g、墨旱蓮20 g，7劑，每天1劑，水煎服，日2次。二診，自述口干減輕，服上藥1劑后不需起床喝水，舌痛減輕?？滔驴谇粷兗又亍ＰР桓?，更以三才封髓交通心腎，于前方加黃柏30 g、炙甘草10 g、水蛭10 g、虻蟲3 g， 7劑，每天1劑，水煎服，日2次。三診，自述口干消失、舌痛繼續(xù)減輕，口腔潰瘍減輕，對辣、咸食物耐受增加，本月月經(jīng)正常來至，面色漸白，色斑變淡。效不更方，上方繼服6劑?；颊吆笠运【驮\時(shí)述口干、舌痛皆消失，亦可以輕微食辣。

按 《素問·陰陽應(yīng)象大論》中言“陽化氣，陰成形”。人體精、血、津液的化生及輸布離不開正常的氣化作用。氣化功能不及，則會影響津液的正常輸布和排泄。若腎陽充足，膀胱氣化正常，津液可敷布至臟腑官竅、四肢百骸，發(fā)揮對機(jī)體的濡潤作用，唐容川在《醫(yī)經(jīng)精義》中對此作了生動的描述，如“腎中之陽，蒸動膀胱之水，于是水中之氣，上升為津液，氣著于物，仍化為水，氣出皮膚為汗，氣出口鼻為涕為唾，游溢臟腑之外，則統(tǒng)名津液，實(shí)由腎陽蒸于下，膀胱之水，化而上行，故曰腎合膀胱，而膀胱為腎生津液之府也”。若腎陽虧虛，膀胱氣化不利，津液失于正常輸布，無以上承則口干口渴，無以下達(dá)則小便不利，或固攝失常則小便頻數(shù)，其治療當(dāng)以辛味藥通達(dá)氣機(jī)，開泄腠理，使津液得以正常敷布，正如《素問·臟氣法時(shí)論》中“腎苦燥，急食辛以潤之，開腠理，致津液，通氣也”。此處“腎燥”并非津液不足，而是由津液不行所致。五苓散中除用豬苓、澤瀉淡滲利濕，茯苓、白術(shù)健脾利水外，更以辛溫之桂枝通陽化氣，氣化則水行，小便利而渴亦解。以上2則病案癥狀雖不完全相同，但均見口渴一癥，結(jié)合患者全身及舌脈情況，分析其病機(jī)均責(zé)之于膀胱氣化不利，故以五苓散治療，效果顯著。而《傷寒雜病論》中仲景以五苓散治療口渴與小便不利，其機(jī)理亦在于此。

4 小結(jié)

與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)不同，中醫(yī)理論中的膀胱在于貯藏津液，膀胱所藏津液即是小便或絕不是小便的認(rèn)識均是片面的。膀胱所藏的津液不僅可以在氣化作用下化為尿液排出體外，更可以發(fā)揮對人體全身包括臟腑、筋脈、皮毛、官竅等的濡養(yǎng)作用。理解了膀胱貯藏津液的功能，不僅能對中醫(yī)學(xué)的整體觀念有更深刻的理解，也能開拓臨床治療的思路，為臨床診療提供指導(dǎo)。

[1] 凌耀星.實(shí)用內(nèi)經(jīng)詞句辭典[M].上海：上海中醫(yī)藥大學(xué)出版社，1994：328.

[2] 南京中醫(yī)學(xué)院醫(yī)經(jīng)教研組.黃帝內(nèi)經(jīng)素問譯釋[M].上海：上?？茖W(xué)技術(shù)出版社，1981：77.

[3] 李德新，劉燕池.中醫(yī)基礎(chǔ)理論[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2011：419.

[4] 陳宇，丁娜.淺談“州都之官”[J].吉林中醫(yī)藥，2004，24(11)：3．

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[6] 王咪咪，李林.唐容川全書醫(yī)學(xué)[M].北京：中國中醫(yī)藥出版社，2006：23.

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[9] 姜小華.對膀胱所藏經(jīng)氣化而出之津液的再認(rèn)識[J].遼寧中醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2006，8(3)：17-18.

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