劉虎+王玉武

[摘要] 目的 探討研究和確定跟骨骨折內(nèi)固定治療傷口并發(fā)癥的發(fā)生及危險(xiǎn)因素。方法 總結(jié)該院2011年1月—2015年12月收治的跟骨骨折35 例患者，均行外側(cè)入路切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)進(jìn)行骨折治療，觀察切口愈合情況。結(jié)果 35例跟骨骨折均獲隨訪，6 例出現(xiàn)切口并發(fā)癥，其中皮緣部分壞死3例、血腫1例，切口裂開2例，并發(fā)癥發(fā)生率17.1%。結(jié)論 吸煙、糖尿病、手術(shù)技巧、手術(shù)時(shí)間、止血帶時(shí)間與傷口并發(fā)癥的發(fā)生發(fā)展密切相關(guān)。

[關(guān)鍵詞] 跟骨骨折；切口并發(fā)癥；內(nèi)固定

[中圖分類號] R816.8 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A [文章編號] 1674-0742（2016）12（a）-0069-03

跟骨骨折是一種比較常見的跗骨骨折，占跗骨骨折的60%，多系車禍或高處墜落等高能量損傷所致，以青壯年傷者多見，治療不當(dāng)將產(chǎn)生創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎以及功能障礙。目前對于SandersⅡ、Ⅲ型跟骨骨折多早期切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)，切開復(fù)位內(nèi)固定植骨對于跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折的復(fù)位固定有確切的療效。但內(nèi)固定術(shù)后患者傷口的血腫、裂開、感染、皮緣壞死等術(shù)后并發(fā)癥相對較高[1]，不恰當(dāng)?shù)?、缺乏有效的處理治療，延長了患者的住院時(shí)間、增加了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，導(dǎo)致跟骨骨折手術(shù)的失敗。該研究回顧分析了2011 年1月—2015年12月期間在該院骨科行切開復(fù)位鋼板內(nèi)固定植骨術(shù)治療的35例Sanders Ⅱ、Ⅲ型跟骨骨折患者的創(chuàng)口愈合及并發(fā)癥情況，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

該組35 例跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，系方便選擇該院2012年1月—2015年12月期間選擇外傷后3 周內(nèi)的新鮮閉合骨折，均為切開復(fù)位內(nèi)固定植骨手術(shù)治療。男13 例，女22 例，年齡24～71歲，平均43.6歲。8 例為交通傷，25 例為高處墜落傷，2例為自行摔倒后致傷。

1.2 治療方法

所有患者均行經(jīng)跟骨外側(cè)入路切開復(fù)位鋼板固定，手術(shù)在C臂機(jī)透視控制下進(jìn)行。手術(shù)多在傷后1 ～2 周腫脹消退后，麻醉滿意后止血帶下手術(shù)，選擇跟骨外側(cè)L型切口，緊貼跟骨外側(cè)壁，切口始于外踝上，切開皮膚全層，勿行皮下游離，減少皮膚壞死。注意保護(hù)腓腸神經(jīng)，自跟骨表面剝離腓骨長短肌支持帶及跟腓韌帶，暴露跟骨骨折部的外側(cè)面，將外側(cè)所有軟組織向上翻起，分別于外踝尖部、距骨和骰骨釘入3枚克氏針，能夠清晰暴露整個(gè)跟骨外側(cè)壁、距下關(guān)節(jié)面、跟骰關(guān)節(jié)。骨刀將跟骨外側(cè)壁掀開，同時(shí)跟骨內(nèi)翻，即可清晰顯露距下關(guān)節(jié)及跟骨后關(guān)節(jié)面，觀察關(guān)節(jié)面的骨折移位情況，骨膜剝離器撬撥復(fù)位，將移位的關(guān)節(jié)內(nèi)骨折塊直視下行良好復(fù)位，并行C臂機(jī)透視觀察跟骨的Bohler，s角和Gissane，s角，用擊錘將膨出的外側(cè)壁錘擊復(fù)位糾正跟骨外翻成角及寬度，復(fù)位滿意后用克氏針穿入行臨時(shí)固定，見距下關(guān)節(jié)面平整，取同種異體骨填充關(guān)節(jié)面下骨缺損處， 防止關(guān)節(jié)面的塌陷。將跟骨鋼板塑形后置于跟骨的外側(cè)，松質(zhì)骨螺釘固定。C臂機(jī)透視見跟骨寬度、長度、高度及Bohler，s角、Gissane，s角恢復(fù)滿意后，關(guān)閉創(chuàng)口。放置負(fù)壓引流管，創(chuàng)口加壓包扎，縫合時(shí)要逐層縫合。術(shù)后予抬高患肢，局部冷療，同時(shí)予消腫、抗炎等對癥治療。術(shù)后鼓勵(lì)患者做主動(dòng)運(yùn)動(dòng)和鍛煉。患者創(chuàng)面換藥，觀察評估創(chuàng)面恢復(fù)情況。

1.3 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 13.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析所有數(shù)據(jù)，計(jì)量資料采用均值±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，組間比較采用t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用率（%）表示，比較采用χ2檢驗(yàn)；以P < 0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

該組35例跟骨骨折均獲隨訪，術(shù)后3周內(nèi)切口情況分析，6 例出現(xiàn)切口并發(fā)癥，其中皮緣部分壞死3例、血腫1例，切口裂開2例，并發(fā)癥發(fā)生率17.1%。其中5例經(jīng)換藥創(chuàng)面愈合，1例待骨折愈合后取出鋼板清創(chuàng)縫合后愈合。

3 討論

跟骨骨折常累及距下關(guān)節(jié)面，跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折的SandersⅡ、Ⅲ型即有明確的手術(shù)指征，手術(shù)主要恢復(fù)距下關(guān)節(jié)的關(guān)節(jié)面的平整及跟骨的寬度、高度及內(nèi)翻對線，減輕肌腱間隙內(nèi)的壓力。跟骨的形態(tài)不規(guī)則，有6面和4個(gè)關(guān)節(jié)面，其上方有3個(gè)關(guān)節(jié)面，即前距、中距、后距關(guān)節(jié)面。3者分別與距骨的前跟、中跟、后跟關(guān)節(jié)面相關(guān)組成距下關(guān)節(jié)。跟骨由外側(cè)薄層的骨皮質(zhì)及豐富的松質(zhì)骨組成，外側(cè)的皮膚軟組織菲薄，皮膚的局部血供較差，跟骨骨折后跟骨的寬度增加，造成了外側(cè)壁骨折塊翹起，松質(zhì)骨出血較多，引起局部的軟組織腫脹加劇，有時(shí)出現(xiàn)張力性水泡，皮膚完整性受到破壞。切開復(fù)位內(nèi)固定可以解剖復(fù)位關(guān)節(jié)面，但對手術(shù)時(shí)機(jī)、術(shù)中操作、止血帶時(shí)間等情況的疏忽，極易導(dǎo)致部分患者術(shù)后出現(xiàn)切口周圍皮膚感染、壞死、內(nèi)固定物的外露甚至骨髓炎等術(shù)后并發(fā)癥[2]。

3.1 跟骨骨折內(nèi)固定手術(shù)時(shí)機(jī)選

由于跟骨骨折常系高能量的損傷引起，損傷出血壓迫足跟的周圍皮瓣及軟組織，導(dǎo)致足跟周圍皮瓣軟組織的血供受到破壞，同時(shí)手術(shù)時(shí)過多的剝離骨折端的皮膚軟組織，使足跟的軟組織及皮瓣的血供損傷，導(dǎo)致了皮膚感染壞死等切口并發(fā)癥。切口部位皮膚軟組織血循環(huán)較差，跟骨外側(cè)覆蓋的軟組織較少，且有肌腱韌帶附著，松質(zhì)骨較為豐富，因此跟骨骨折后出血較多，骨折周圍易形成血腫，皮下瘀斑可延至小腿的中下段及足趾，致皮膚的壓力增高，皮膚的動(dòng)脈供血不足及靜脈回流障礙，致?lián)p傷局部發(fā)生水腫，甚至可形成較大的張力性水泡。跟骨外側(cè)壁的骨皮質(zhì)較薄，發(fā)生跟骨骨折后松質(zhì)骨常缺損，發(fā)生感染后，細(xì)菌容易進(jìn)入骨髓腔，感染擴(kuò)散并持久不愈[3]。而不適當(dāng)?shù)氖中g(shù)時(shí)機(jī)，切口周圍軟組織條件差等因素，常會(huì)引起切口皮緣感染、壞死、愈合不良、骨髓炎等嚴(yán)重的后果[4]。因此，對于跟骨骨折后皮膚軟組織的損傷要有充分的認(rèn)識，對創(chuàng)面及骨折情況進(jìn)行正確的評估，采取合適的治療措施，選擇合適的手術(shù)時(shí)機(jī)和方法，可以明顯減少切口并發(fā)癥。多數(shù)研究認(rèn)為，在傷后7～14 d時(shí)間段內(nèi)手術(shù)的患者，術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率明顯低于傷后8 h～7 d時(shí)間內(nèi)手術(shù)的患者，其差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P <0.05）。跟骨骨折外傷7～14 d后創(chuàng)面皮膚軟組織的損傷逐漸恢復(fù)，手術(shù)感染的風(fēng)險(xiǎn)相對減少[5]。認(rèn)為，對于跟骨骨折急診手術(shù)有許多風(fēng)險(xiǎn)，在皮膚軟組織條件不允許的情況下，急于手術(shù)只會(huì)帶來災(zāi)難性的后果[6]。目前多認(rèn)為皮膚腫脹消退，皮膚皺褶出現(xiàn)時(shí)是較好的手術(shù)時(shí)機(jī)。

3.2 跟骨骨折內(nèi)固定術(shù)中操作

目前經(jīng)典手術(shù)入路為跟骨外側(cè)L 形延長切口。手術(shù)時(shí)常規(guī)選擇外側(cè)的L形手術(shù)入路，在腓動(dòng)脈供養(yǎng)的足底皮膚與足背動(dòng)脈供養(yǎng)的足背皮膚的交界區(qū)進(jìn)行，上方由脛前動(dòng)脈系統(tǒng)供養(yǎng)，下方肺動(dòng)脈系統(tǒng)供養(yǎng)，不易損傷腓腸神經(jīng)及跟外側(cè)動(dòng)脈。切口于L型的拐彎角呈圓弧形，角度需>90°，可以避免切口拐彎處出現(xiàn)皮緣的壞死，此處是跟骨切口易發(fā)并發(fā)癥的部位。文獻(xiàn)報(bào)道跟骨外側(cè)切口的皮瓣壞死率達(dá)10%～50%[7]。手術(shù)刀一刀見骨，同時(shí)操作盡可能輕柔，跟骨骨折術(shù)中要將骨膜連同軟組織、腓骨長短肌肌腱一同掀起，顯露跟骨距下關(guān)節(jié)及后關(guān)節(jié)面進(jìn)行復(fù)位固定，如術(shù)中操作粗暴，會(huì)使原有的血管組織損傷加重；如逐層切開皮膚、皮下組織及筋膜，會(huì)導(dǎo)致皮膚與皮下組織分離，皮膚的血供變差；多數(shù)學(xué)者主張跟骨手術(shù)不使用電刀，電刀對皮膚皮下的血管損傷較大，而貼著骨壁用刀片剝離對皮下血管的影響較小。因此，需將跟骨切口作全層切開直至骨面，不可分層切開，然后沿骨面將整塊皮瓣軟組織向上剝離以暴露距下關(guān)節(jié)面，有報(bào)道跟骨骨折手術(shù)上止血帶的時(shí)間超過90 min，止血帶放松后，切口易出血，局部容易形成血腫，皮瓣腫脹，皮膚縫合的張力增加，皮緣感染壞死及切口愈合不良的機(jī)會(huì)增大，感染率明顯上升，因此，應(yīng)盡量縮短手術(shù)及止血帶時(shí)間[8]。植入內(nèi)固定鋼板后，創(chuàng)口內(nèi)張力進(jìn)一步增高，如皮膚縫合過緊，可導(dǎo)致創(chuàng)口難以愈合、創(chuàng)面皮緣皮膚壞死的發(fā)生；如傷口縫合不緊密，創(chuàng)口的大量滲液可引起創(chuàng)口皮院發(fā)白，創(chuàng)口不愈合；此外，術(shù)后創(chuàng)口的壓迫、敷料過緊等損傷也可引起創(chuàng)口皮膚感染壞死。骨植入材料為同種異體骨，有的患者對同種異體骨產(chǎn)生反應(yīng)，術(shù)后常出現(xiàn)創(chuàng)口滲液、皮膚紅腫。術(shù)后如引起血腫，引流不充分，也可致創(chuàng)口皮膚感染壞死，導(dǎo)致切口不愈合的發(fā)生。此外，患者的營養(yǎng)狀況較差，如長期吸煙、糖尿病等，均可影響創(chuàng)面的愈合，導(dǎo)致切口的不愈合。

3.3 術(shù)后創(chuàng)面處理與預(yù)后的關(guān)系

為了減少內(nèi)固定術(shù)后創(chuàng)面并發(fā)癥的發(fā)生和最大限度恢復(fù)關(guān)節(jié)功能，術(shù)后積極創(chuàng)面處理對于預(yù)后有著重要意義。術(shù)后創(chuàng)口內(nèi)放置負(fù)壓引流管，減輕跟骨軟組織的壓力，一般術(shù)后48 h拔管，引流較多時(shí)可適當(dāng)延長拔除時(shí)間，避免創(chuàng)口內(nèi)血腫的形成，減少血腫對足跟皮瓣的壓迫，減少切口感染、壞死的發(fā)生率。術(shù)后繼續(xù)抬高患肢，減輕患肢腫脹。應(yīng)用脫水消腫、改善外循環(huán)藥物，減輕患肢腫脹。換藥應(yīng)仔細(xì)觀察傷口，防止傷口深層淤血，充分引流。術(shù)后避免壓迫傷口，影響皮瓣的血運(yùn)。傷口適當(dāng)延期拆線，間斷拆線，防止拆線后傷口裂開。

跟骨骨折內(nèi)固定術(shù)后創(chuàng)口并發(fā)癥發(fā)生率較高，是臨床較為關(guān)注的問題。該研究認(rèn)為，禁煙、控制血糖，手術(shù)時(shí)機(jī)選擇傷后7～14 d腫脹消退時(shí)、術(shù)中操作仔細(xì)，減少手術(shù)及止血帶時(shí)間等可顯著減少跟骨骨折術(shù)后軟組織并發(fā)癥，提高創(chuàng)口愈合及手術(shù)療效。

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（收稿日期：2016-09-09）