廖習(xí)如　劉忠國　陳家生　許志向

【摘要】 目的：觀察分析經(jīng)跗骨竇小切口和跟骨外側(cè)“L”型切口治療跟骨骨折效果及并發(fā)癥。方法：選擇筆者所自在醫(yī)院2014年2月-2015年3月收治的90例跟骨骨折的患者作為研究對象，根據(jù)不同的治療方式將其分為對照組和研究組，各45例，對照組患者采取傳統(tǒng)的跟骨外側(cè)“L”型切口入路治療，研究組患者采取經(jīng)跗骨竇小切口入路治療，對兩組患者的術(shù)中指標、AOFAS評分、Gissane角、Bohler角、術(shù)后并發(fā)癥進行分析比較。結(jié)果：研究組患者手術(shù)切口長度、手術(shù)時間、術(shù)中出血量、骨折愈合時間明顯優(yōu)于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）；研究組患者術(shù)后AOFAS評分優(yōu)良率為91.1%，對照組患者術(shù)后AOFAS評分優(yōu)良率為95.6%，研究組患者術(shù)后AOFAS評分優(yōu)良率與對照組比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）；術(shù)后兩組患者的Gissane角與Bohler角明顯優(yōu)于術(shù)前，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），兩組間術(shù)前術(shù)后Gissane角與Bohler角比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）；對兩組患者進行隨訪6～18個月，平均12個月，研究組患者并發(fā)癥發(fā)生率為13.3%，對照組患者并發(fā)癥發(fā)生率為31.1%，研究組患者的并發(fā)癥發(fā)生率明顯比對照組低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論：采取經(jīng)跗骨竇小切口和跟骨外側(cè)“L”型切口治療跟骨骨折均有不錯的效果，而經(jīng)跗骨竇小切口治療的創(chuàng)傷小、手術(shù)及愈合時間短、不良反應(yīng)發(fā)生率低，安全性高，值得在臨床上推廣。

【關(guān)鍵詞】 經(jīng)跗骨竇小切口； 跟骨外側(cè)“L”型切口； 跟骨骨折

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2016.36.015 文獻標識碼 B 文章編號 1674-6805（2016）36-0031-02

跟骨骨折是臨床上常見的跗骨骨折，一般為關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，青壯年為多發(fā)群體[1]。導(dǎo)致骨折的原因一般為高處墜落、重物壓砸、交通事故等。跟骨解剖結(jié)構(gòu)非常復(fù)雜，也是足弓的主要組成部分，復(fù)位非常困難，常導(dǎo)致出現(xiàn)多種術(shù)后并發(fā)癥，常見的并發(fā)癥有跟骨皮瓣感染，跟骨愈合畸形，創(chuàng)傷性距下關(guān)節(jié)炎等。近年來隨著醫(yī)療水平的發(fā)展，跟骨骨折的治療方法也不斷增多，各種方法有其適應(yīng)證和優(yōu)缺點，顯著的降低了跟骨骨折的致殘率[2]。本文通過對跟骨骨折的患者采取了經(jīng)跗骨竇小切口和跟骨外側(cè)“L”型切口兩種治療方法，比較兩種方法的療效，現(xiàn)匯報如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇筆者所在醫(yī)院2014年2月-2015年3月收治的90例跟骨骨折的患者作為研究對象，根據(jù)不同的治療方式將其分為對照組和研究組，各45例。研究組男30例，女15例；年齡29～50歲，平均（40.3±6.4）歲；致傷原因：高處墜落12例，重物壓傷11例，交通事故22例；左側(cè)骨折26例，右側(cè)骨折19例；受傷至手術(shù)時間3～24 h，平均（9.3±4.2）h；Sanders分型：Ⅱ型10例，Ⅲ型22例，Ⅳ型13例。對照組男29例，女16例，年齡28～49歲；平均（38.6±6.9）歲；致傷原因：高處墜落14例，重物壓傷10例，交通事故21例；左側(cè)骨折24例，右側(cè)骨折21例；受傷至手術(shù)時間3～28 h，平均（10.3±4.1）h；Sanders分型：Ⅱ型11例，Ⅲ型21例，Ⅳ型13例。兩組患者的一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 納入標準

患者Sanders分型在Ⅱ型以上，為單側(cè)跟骨骨折；既往沒有足跟手術(shù)、小腿手術(shù)；患者沒有糖尿病病史，沒有血栓閉塞性脈管炎的病變；年齡在50歲以內(nèi)，沒有足部及踝部等其他部位骨折；患者及家屬同意此次調(diào)查并簽署同意書。

1.3 方法

患者在入院后進行常規(guī)消腫，包括冰敷、消腫藥等，待消腫后進行手術(shù)。對照組患者采取傳統(tǒng)的跟骨外側(cè)“L”型切口入路治療，從外踝上方4 cm處向下作切口，在外踝下面2.5 cm處和足底皮膚相交處轉(zhuǎn)折120°的弧形，之后向前轉(zhuǎn)到第5跖骨基底，從皮膚直接切到跟骨的外側(cè)，將骨折及跟距、跟骰等部位完全露出，將距下關(guān)節(jié)后關(guān)節(jié)面進行復(fù)位，對合關(guān)節(jié)面，將骨折復(fù)位，再將Bohler角恢復(fù)，將距骨關(guān)節(jié)面作為模板，將跟骨后面的關(guān)節(jié)進行復(fù)位，復(fù)位完畢后，使用跟骨鋼板預(yù)彎后貼著跟骨皮質(zhì)外側(cè)置入，若有必要可植入骨條，使用螺釘將碎裂的骨塊進行固定，最后縫合皮瓣。研究組患者采取經(jīng)跗骨竇小切口入路治療，跗骨竇切口5 cm左右，從后關(guān)節(jié)面頂部一直到跟骨前突，與足底平行，在腓骨下邊，通過銳性分離，將骨折端完全露出，將跟骨結(jié)節(jié)的內(nèi)翻畸形糾正，使用空心螺釘將跟骨結(jié)節(jié)與完整的載距突骨塊固定在一起，之后將移動后的關(guān)節(jié)面復(fù)位，使用空心釘臨時固定在載距突骨折塊上。之后通過擠壓復(fù)位外側(cè)壁，進行固定，固定完好后，沖洗傷口進行縫合傷口，使用敷料加壓包扎。

術(shù)后處理：患者均去枕平臥4～6 h，患肢抬高30°左右，隔天換一次藥，服用抗生素預(yù)防感染。根據(jù)患者的康復(fù)情況進行功能訓(xùn)練，術(shù)后2周能下床進行活動，在傷口穩(wěn)定后可出院，囑咐患者在6～9個月內(nèi)不得進行重體力活。

1.4 觀察指標及評價標準

詳細觀察并記錄兩組患的手術(shù)切口長度、手術(shù)時間、術(shù)中出血量、骨折愈合時間。采取AOFAS評分對患者的足部術(shù)后功能改善情況進行評價，AOFAS評分高于90分為優(yōu)；75分以上為良；50分以上為可；低于50分為差。分別在術(shù)前術(shù)后通過X線片測量出患者的Gissane角、Bohler角度數(shù)。詳細記錄兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.5 統(tǒng)計學(xué)處理

采用SPSS 19.0軟件對文中數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計學(xué)分析，計量資料用（x±s）表示，采用t檢驗，計數(shù)資料用率（%）表示，比較用字2檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者臨床指標比較

研究組患者手術(shù)切口長度、手術(shù)時間、術(shù)中出血量、骨折愈合時間明顯優(yōu)于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），詳見表1。

2.2 兩組患者AOFAS評分比較

研究組患者術(shù)后AOFAS評分優(yōu)良率為91.1%，對照組患者術(shù)后AOFAS評分優(yōu)良率為95.6%，研究組患者術(shù)后AOFAS評分優(yōu)良率與對照組比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），詳見表2。

2.3 兩組患者Gissane角與Bohler角比較

術(shù)后兩組患者的Gissane角與Bohler角明顯優(yōu)于術(shù)前，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），兩組間術(shù)前術(shù)后Gissane角與Bohler角比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意（P>0.05），詳見表3。

2.4 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較

對兩組患者隨訪6～18個月，平均12個月，研究組患者并發(fā)癥發(fā)生率為13.3%，對照組患者并發(fā)癥發(fā)生率為31.1%。研究組患者的并發(fā)癥發(fā)生率明顯比對照組低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），詳見表4。

3 討論

跟骨骨折是臨床上常見的骨折類型，足部最大的塊跗骨便是跟骨，跟骨解剖結(jié)構(gòu)非常復(fù)雜，治療難度較大[3]。多數(shù)的跟骨骨折是SandersⅢ型和Ⅳ型，跟骨后關(guān)節(jié)面的外側(cè)通常被壓到了中央三角，在復(fù)位后常會導(dǎo)致大面積的骨折缺失，使得跟骨的高度降低，寬度增加，從而關(guān)節(jié)面引起不平整，通過X線片提示Bolher角度偏小，Gissane角度偏大，引起足弓凹陷，造成創(chuàng)傷性扁平足，對足部的整體外形及穩(wěn)定性帶來嚴重的影響。故臨床上治療跟骨骨折的關(guān)鍵是需要將關(guān)節(jié)面的解剖結(jié)構(gòu)完全復(fù)位，也就是說需要恢復(fù)Bolher角和Gissane角，還有跟骨的長度、寬度及高度。

臨床上一般采取外側(cè)“L”型切口入路與經(jīng)跗骨竇小切口治療，以往大多采取外側(cè)“L”型切口入路，具有的優(yōu)點有：腓骨肌腱與腓腸神經(jīng)完全被包裹在背側(cè)皮瓣內(nèi)，對軟組織的血供起到了較好的保護，避免了腓腸神經(jīng)受到損傷；清晰的顯露出骨折線，方便骨折復(fù)位；暴露部位廣，能有足夠的空間進行鋼板螺釘放置，穩(wěn)定性也更加強[4]。但缺點也很明顯：雖然能清晰的顯露出骨折線，但關(guān)節(jié)面卻不能完全顯示清晰；創(chuàng)面剝離較大，就比較容易損傷跟骨外側(cè)血供；植入鋼板時可能與距下關(guān)節(jié)面碰撞，增加患者疼痛；有部分患者在后期可能出現(xiàn)創(chuàng)傷性骨關(guān)節(jié)炎，需要進行距下關(guān)節(jié)融合術(shù)[5]。多數(shù)研究表明，采取外側(cè)“L”型切口治療并發(fā)癥較多，一直是臨床醫(yī)生的難題[6]。近年來，隨著人們對骨折的認識提高，手術(shù)器械及影像技術(shù)的發(fā)展，多數(shù)跟骨骨折患者采取經(jīng)跗骨竇小切口治療，取得了較好的療效，逐漸在臨床上得到廣泛的應(yīng)用[7]。經(jīng)跗骨竇小切口具有的優(yōu)勢有：手術(shù)切口小；暴露位置足夠，手術(shù)操作方便；手術(shù)時間相比較短，降低了損傷軟組織的概率；通常不需要進行植骨；術(shù)后并發(fā)癥少，傷口愈合快。多數(shù)中外研究表明，外側(cè)的改良切口不但可以滿足骨折復(fù)位的要求，還能顯著的降低并發(fā)癥的發(fā)生率[8]。

綜上所述，采取經(jīng)跗骨竇小切口和跟骨外側(cè)“L”型切口治療跟骨骨折均有不錯的效果，而經(jīng)跗骨竇小切口治療的不良反應(yīng)發(fā)生率低，安全性高，值得在臨床上推廣。

參考文獻

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（收稿日期：2016-08-09）