王躍輝　鄒士平　程慧　董輝　朱小廣

【摘要】 目的 總結(jié)跟骨骨折術(shù)后切口愈合不良的情況并對(duì)其原因進(jìn)行分析。方法 統(tǒng)計(jì)分析行跟骨骨折手術(shù)416例（506足）， 出現(xiàn)跟骨術(shù)后切口愈合不良者36例（40足）， 切口愈合不良率7.9%。結(jié)果 36例（40足）患者在術(shù)后12 d內(nèi)發(fā)生創(chuàng)緣皮膚壞死， 其中14例繼發(fā)感染， 導(dǎo)致創(chuàng)口不愈合。創(chuàng)口不愈合在L形切口處的位置分布分別是：L形切口的遠(yuǎn)端13足， 交角處27足。所有創(chuàng)口經(jīng)換藥及二期處理后閉合， 其中19足直接縫合， 12足植皮， 9足行皮瓣轉(zhuǎn)移術(shù)進(jìn)行治療。結(jié)論 跟骨骨折切口愈合不良的原因是多方面的， 做好術(shù)前準(zhǔn)備、術(shù)中操作和術(shù)后管理方面的工作將會(huì)減少跟骨骨折術(shù)后切口愈合不良的發(fā)生。

【關(guān)鍵詞】 跟骨骨折；并發(fā)癥；臨床研究

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2016.11.038

跟骨骨折術(shù)后切口愈合不良是骨科臨床中的一個(gè)棘手問(wèn)題， 減少跟骨骨折術(shù)后切口愈合不良在跟骨骨折治療中有著重要的意義， 本院2010年6月～2014年5月間， 共行跟骨骨折手術(shù)416例（506足）， 出現(xiàn)跟骨術(shù)后切口愈合不良者36例（40足）， 切口愈合不良率7.9% ， 現(xiàn)將切口愈合不良的分析結(jié)果總結(jié)如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 統(tǒng)計(jì)分析本院2010年6月～2014年5月間， 跟骨骨折術(shù)后切口愈合不良患者36例（40足）， 其中男28例（31足）， 女8例（9足）；年齡18～48歲， 平均年齡38.5歲。其中高空墜落傷26例， 交通傷5例， 其他傷5例。術(shù)前常規(guī)進(jìn)行跟骨側(cè)位及軸位X線檢查， 跟骨CT平掃加三維重建。采用跟骨骨折分類方法進(jìn)行分析， 36例均為關(guān)節(jié)壓縮型骨折， Bohler角均<10°。CT掃描后根據(jù)Sanders分型進(jìn)行分類， 其中Ⅱ型12例， Ⅲ型19例， Ⅳ型5例。

1. 2 治療方法

1. 2. 1 術(shù)前準(zhǔn)備 患者入院后予以臥床制動(dòng)、抬高患肢并同時(shí)應(yīng)用冷敷配合甘露醇等脫水藥物減輕足部腫脹。傷后6～11 d腫脹基本消退， 皮膚皺紋試驗(yàn)（+）， 于術(shù)前2 d開(kāi)始備皮消毒。全部病例均為擇期手術(shù)。

1. 2. 2 手術(shù)操作方法 手術(shù)采用腰硬聯(lián)合麻醉， 單側(cè)跟骨骨折取健側(cè)臥位， 雙側(cè)骨折取俯臥位。術(shù)前患肢大腿放置氣壓止血帶， 采用足部外側(cè)L形切口， 全層切開(kāi)皮膚及皮下組織， 直達(dá)跟骨外壁骨膜， 緊貼跟骨外側(cè)壁進(jìn)行骨膜下剝離。向上達(dá)距下關(guān)節(jié)水平， 向前顯露直視下顯露跟骰關(guān)節(jié)。跟骨后關(guān)節(jié)面粉碎較重時(shí)在復(fù)位過(guò)程中掀起跟骨外側(cè)壁顯露塌陷的關(guān)節(jié)面， 全面了解骨折移位情況再進(jìn)行撬撥復(fù)位， 恢復(fù)Gissane角；跟骨結(jié)節(jié)處穿1枚斯氏針向下?tīng)恳?恢復(fù)Bohler角， 術(shù)中運(yùn)用C臂透視后確認(rèn)關(guān)節(jié)間隙及 Bohler角恢復(fù)正常后用手法擠壓盡量恢復(fù)跟骨寬度[1]。對(duì)于骨缺損較嚴(yán)重者， 缺損>2 cm3者[2]， 考慮進(jìn)行植骨。復(fù)位滿意后放置適合的跟骨解剖型鋼板進(jìn)行內(nèi)固定。術(shù)后放松止血帶， 逐層縫合切口， 在切口拐角處放置橡皮條引流。

1. 2. 3 術(shù)后處理 術(shù)后常規(guī)抬高患肢， 并進(jìn)行常規(guī)抗炎及消腫治療， 及時(shí)換藥， 換藥后對(duì)傷口適當(dāng)加壓包扎。術(shù)后2周常規(guī)拆線。如果出現(xiàn)愈合不良等情況， 及時(shí)予以相應(yīng)處理， 并隨時(shí)記錄傷口愈合情況。傷口愈合標(biāo)準(zhǔn)按照傳統(tǒng)的甲、乙、丙、丁級(jí)愈合標(biāo)準(zhǔn)判斷， 甲級(jí)： 愈合優(yōu)良， 無(wú)不良反應(yīng)； 乙級(jí)： 指愈合處有炎癥反應(yīng)， 但未化膿； 丙級(jí)： 化膿、大血腫， 需作切開(kāi)引流等處理； 丁級(jí)： 傷口裂開(kāi)。

2 結(jié)果

36例（40足）患者在術(shù)后發(fā)生切口愈合不良， 創(chuàng)面在切口處的位置分布是：切口的遠(yuǎn)端13足， 交角處27足。所有創(chuàng)口經(jīng)換藥及二期處理后閉合， 其中19足直接縫合， 12足植皮， 9足行皮瓣轉(zhuǎn)移術(shù)進(jìn)行治療。

3 討論

跟骨骨折， 尤其是涉及跟骨關(guān)節(jié)面的粉碎性骨折， 往往導(dǎo)致跟骨高度和寬度的丟失以及關(guān)節(jié)面的不平整， 非手術(shù)治療難以達(dá)到滿意效果， 現(xiàn)在多采用切開(kāi)復(fù)位的方法進(jìn)行治療。但手術(shù)處理不當(dāng)也同時(shí)帶來(lái)跟骨骨折術(shù)后切口皮緣壞死、切口感染等并發(fā)癥的發(fā)生。據(jù)相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道， 切口愈合不良率在10%左右[3]， 本院本組病例的不良率控制在8%左右， 低于國(guó)內(nèi)文獻(xiàn)報(bào)道。近年來(lái)， 本院經(jīng)過(guò)臨床探索和總結(jié)， 有效降低了不良率的發(fā)生， 現(xiàn)將相關(guān)經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下。

3. 1 手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇 跟骨骨皮質(zhì)較薄， 松質(zhì)骨豐富， 骨折后容易出血形成周圍軟組織腫脹， 一期手術(shù)的時(shí)間應(yīng)該控制在3周以內(nèi)， 因此， 手術(shù)的時(shí)機(jī)非常關(guān)鍵。術(shù)前必須嚴(yán)格制動(dòng)并采用冷敷配合脫水藥物減輕足部腫脹， 并指導(dǎo)患者進(jìn)行腳趾的被動(dòng)和主動(dòng)功能鍛練。并密切觀察腫脹情況及末梢循環(huán)， 在發(fā)現(xiàn)原腫脹的皮膚開(kāi)始出現(xiàn)皺褶時(shí)表明靜脈回流及淋巴回流逐漸通暢， 在此時(shí)手術(shù)效果最佳。

3. 2 切口愈合不良原因分析 通過(guò)跟骨骨折術(shù)后切口愈合不良患者進(jìn)行分析， 通過(guò)總結(jié)認(rèn)為和切口并發(fā)癥的發(fā)生因素如下：①手術(shù)的L形切口選擇應(yīng)該按照相關(guān)解剖標(biāo)志進(jìn)行準(zhǔn)確定位， 足底皮膚和足背皮膚的血液供應(yīng)是兩組不同的供血系統(tǒng)， 應(yīng)仔細(xì)辨別足底和足背皮膚交界線“紅白線”， 最佳的切口位置應(yīng)位于腓動(dòng)脈與脛后動(dòng)脈兩個(gè)血供區(qū)的交界處， 以確保切口的兩側(cè)都能得到較好的血液供應(yīng)， 減少并發(fā)癥的發(fā)生；②術(shù)中應(yīng)全層切開(kāi)皮膚及皮下組織， 直達(dá)跟骨外壁骨膜， 避免皮瓣和深筋膜的分離， 因分離過(guò)多會(huì)加重組織破壞， 并影響皮瓣的血供， 直接影響切口愈合；③術(shù)中注意“No-touch”技術(shù)的應(yīng)用， 避免因?yàn)樾g(shù)區(qū)顯露， 過(guò)度牽拉皮瓣， 搓傷皮瓣[4]， 以“No-touch”技術(shù)維持皮瓣?duì)块_(kāi)， 既可保護(hù)皮瓣血供， 又可避免腓骨肌腱腱鞘炎等并發(fā)癥；④術(shù)中內(nèi)固定物的選擇宜用較薄的跟骨解剖鋼板， 解剖鋼板既能維持復(fù)位， 占用空間又小， 又能避免因內(nèi)固定所引起切口內(nèi)張力較大， 影響皮膚切口血運(yùn)， 增加切口愈合不良率；⑤術(shù)后注意徹底止血， 術(shù)中應(yīng)嚴(yán)密縫合皮下、皮膚兩層組織， 并保證引流通暢。否則會(huì)引起皮瓣下積血、積液， 增加皮膚張力及感染率；⑥對(duì)于骨缺損較嚴(yán)重的跟骨骨折， 應(yīng)考慮植骨， 自體骨移植具有組織相容性好、骨誘導(dǎo)能力好等優(yōu)點(diǎn)， 但因來(lái)源有限， 手術(shù)取骨將增加額外的創(chuàng)傷并殘留供骨區(qū)并發(fā)癥等缺點(diǎn)。同種異體骨是常用的骨移植材料， 主要用于填充骨缺損， 以起到固定和支撐作用。但同種異體骨的存在會(huì)產(chǎn)生排異反應(yīng)， 影響傷口的愈合[5]， 本組病例中有4例因同種異體骨的植入出現(xiàn)排異反應(yīng)引起切口愈合不良；⑦盡量縮短手術(shù)時(shí)間， 因跟骨骨折需應(yīng)用止血帶， 手術(shù)時(shí)間過(guò)長(zhǎng)， 不但影響組織的血液供應(yīng)， 還可引起缺血后再灌注損傷， 并增加切口并發(fā)癥的發(fā)生。本組切口不良患者有5例因骨折粉碎程度較重， 手術(shù)時(shí)間持續(xù)較長(zhǎng)， 增加了切口愈合不良率的發(fā)生。造成跟骨骨折切口愈合不良的原因是多方面的， 只有通過(guò)做好術(shù)前準(zhǔn)備， 術(shù)中精細(xì)操作， 術(shù)后細(xì)致管理等方面的工作， 才會(huì)減少跟骨骨折術(shù)后切口愈合不良的發(fā)生。

參考文獻(xiàn)

[1] Swanson SA， Clare MP， Sanders RW. Management of intra-articular fractures of the calcaneus. Foot Ankle Clin， 2008， 13（4）：659-678.

[2] Sanders R， Fortin P， DiPasquale T， et al. Operative treatment in 120 displaced intraarticular calcaneal fractures. Results using a prognostic computed tomography scan classification. Clin Orthop Relat Res， 1993（290）： 87-95.

[3] 黃洪斌， 鮑豐， 張根福， 等. 跟骨骨折術(shù)后創(chuàng)口不愈合原因分析及對(duì)策. 中華創(chuàng)傷骨科雜志， 2005， 7（3）：294-295.

[4] 俞光榮， 趙宏謀. 重視新鮮跟骨骨折的處理.中國(guó)骨傷， 2010， 23（11）：801-803.

[5] 楊輝， 唐三元， 李遠(yuǎn)輝， 等. 跟骨骨折內(nèi)固定術(shù)后切口并發(fā)癥初步分析.中國(guó)骨與關(guān)節(jié)損傷雜志， 2012， 27（2）：170-171.

[收稿日期：2015-12-23]