股骨近端防旋髓內(nèi)釘治療高齡股骨轉(zhuǎn)子間骨折

張逸飛,謝武昆,周業(yè)金,孔令超,寧仁德,江 渟

·臨床論著·

股骨近端防旋髓內(nèi)釘治療高齡股骨轉(zhuǎn)子間骨折

張逸飛,謝武昆,周業(yè)金,孔令超,寧仁德,江 渟

目的 探討閉合復(fù)位股骨近端防旋髓內(nèi)釘(PFNA)治療高齡股骨轉(zhuǎn)子間骨折的臨床療效。方法 采用閉合復(fù)位 PFNA 內(nèi)固定治療31例高齡股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者。結(jié)果 手術(shù)時(shí)間25～85 min,術(shù)中出血量70～160 ml。2例術(shù)后4周死于肺部嚴(yán)重感染,29例獲得隨訪,時(shí)間7～23個(gè)月?；颊吖钦蹚?fù)位固定滿意且均臨床愈合。末次隨訪根據(jù)髖關(guān)節(jié)Harris功能評(píng)分評(píng)定:優(yōu)8例,良14例,可7例。結(jié)論 閉合復(fù)位PFNA內(nèi)固定治療高齡股骨轉(zhuǎn)子間骨折具有創(chuàng)傷小、術(shù)中出血少、操作簡單、手術(shù)時(shí)間短、固定可靠、早期功能鍛煉的優(yōu)點(diǎn)。

股骨轉(zhuǎn)子間骨折;股骨近端防旋髓內(nèi)釘;閉合復(fù)位;老年人

2014年2月～2015年9月,我科采用股骨近端防旋髓內(nèi)釘(PFNA)治療31例高齡股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者,療效滿意,報(bào)道如下。

1 材料與方法

1.1 病例資料 本組 31例,男 11例,女 20例,年齡77～95 歲。左側(cè) 17例,右側(cè)14例。致傷原因:摔傷 21例,車禍傷 6例,其它傷 4例。均為閉合骨折。骨折 AO 分型: A1 型 11例, A2 型 16例, A3 型 4例。合并癥:高血壓病16例,糖尿病9例,腦梗死9例，慢性阻塞性肺疾病7例，冠心病6例，肺心病5例，肺炎5例，非竇性節(jié)律4例;9 例合并1種疾病,22例合并2種及以上疾病。合并肱骨近端骨折1 例。傷后至手術(shù)時(shí)間28 h～7 d?；颊呔捎瞄]合復(fù)位PFNA內(nèi)固定術(shù)。

1.2 術(shù)前準(zhǔn)備 患肢皮膚牽引制動(dòng)。攝雙髖關(guān)節(jié)正位X線片,測量對(duì)側(cè)頸干角、股骨頸長度、髓腔內(nèi)徑、髂前上棘距離大轉(zhuǎn)子頂點(diǎn)的垂直距離,預(yù)測使用主釘?shù)闹睆胶吐菪镀拈L度,完善心、肺、腦檢查及下肢血管彩超檢查。請(qǐng)相關(guān)內(nèi)科及麻醉科會(huì)診治療內(nèi)科疾病和評(píng)估手術(shù)風(fēng)險(xiǎn),為貧血患者準(zhǔn)備紅細(xì)胞2～3 U。

1.3 手術(shù)方法 腰硬聯(lián)合麻醉或氣管插管全身麻醉?；颊哐雠P位在牽引床上,保持患肢內(nèi)收10°～20°固定。觸摸髂前上棘,在髂前上棘下方(Bryant三角底邊上)、大轉(zhuǎn)子頂點(diǎn)上方做3～4.5 cm的小切口,用導(dǎo)針在大轉(zhuǎn)子頂點(diǎn)前中1/3交界處稍內(nèi)插入導(dǎo)針,靠近軀干對(duì)股骨近端擴(kuò)髓,保留碎骨屑(留植骨用),輕柔旋轉(zhuǎn)插入合適長度和直徑的PFNA主釘,連接好側(cè)方瞄準(zhǔn)器。調(diào)整深度及前傾角度,向股骨頭頸內(nèi)鉆入螺紋導(dǎo)針,使導(dǎo)針位于股骨頸中下 1/3位置,側(cè)位于股骨頸頭中央,針尖位于關(guān)節(jié)面下5 mm左右。測量長度后,用空心鉆頭鉆開外側(cè)皮質(zhì)及股骨頸內(nèi)關(guān)節(jié)面下1～1.5 cm,通過導(dǎo)針輕錘螺旋刀片進(jìn)入股骨頸內(nèi),距離關(guān)節(jié)面下5～10 mm,旋轉(zhuǎn)螺旋刀片,根據(jù)骨折類型植入遠(yuǎn)端靜態(tài)或動(dòng)態(tài)鎖釘,去除瞄準(zhǔn)器,安裝尾帽。

1.4 術(shù)后處理 24 h內(nèi)預(yù)防性應(yīng)用抗生素,24 h后使用常規(guī)劑量低分子肝素2～3周,同時(shí)進(jìn)行抗骨質(zhì)疏松治療。術(shù)后第2天開始床上活動(dòng),行股四頭肌鍛煉及足踝活動(dòng);術(shù)后1周可坐輪椅活動(dòng)或拄雙拐下地不負(fù)重活動(dòng);術(shù)后4周根據(jù)骨折程度開始下地部分負(fù)重活動(dòng),骨折愈合后去拐完全負(fù)重活動(dòng)。

2 結(jié)果

手術(shù)時(shí)間25～85 min,手術(shù)切口3～4.5 cm,術(shù)中出血量70～160 ml?；颊咔锌诰黄谟稀?例術(shù)后4周死于嚴(yán)重肺部感染，29例獲得隨訪,時(shí)間7～23個(gè)月。骨折愈合時(shí)間為8～19周,骨折復(fù)位固定滿意,未發(fā)現(xiàn)切口感染、退釘、斷釘、骨不連及明顯髖內(nèi)翻畸形等并發(fā)癥。末次隨訪根據(jù)髖關(guān)節(jié)Harris功能評(píng)分評(píng)定:優(yōu)8例,良14例,可7例。

典型病例見圖1。

圖1 患者,男,77歲,右側(cè)股骨轉(zhuǎn)子間骨折,AO分型A2型 A.術(shù)前X線片，顯示股骨轉(zhuǎn)子間骨折伴小轉(zhuǎn)子移位;B.術(shù)后1周X線片，顯示骨折復(fù)位良好

3 討論

結(jié)合本組患者的治療我們體會(huì):(1)一般在大轉(zhuǎn)子上方做3～4.5 cm 的切口, 但部分肥胖患者難以觸摸確定大轉(zhuǎn)子頂點(diǎn)位置,為避免切口不當(dāng),術(shù)者常采用如下兩種方法:① 在X線透視下使用克氏針定位大轉(zhuǎn)子頂點(diǎn);② 估計(jì)大轉(zhuǎn)子位置,在Bryant三角底邊(即髂前上棘到大轉(zhuǎn)子頂點(diǎn)的垂直距離,筆者在X線上測量本組患者髂前上棘到大轉(zhuǎn)子的垂直距離平均約8.8 cm,可能受體位影響存在偏差,需進(jìn)一步研究)中點(diǎn)做長約2 cm的縱向切口,切口向上不超過直角頂點(diǎn),切開深筋膜,沿肌纖維方向分離臀中肌,用示指觸摸大轉(zhuǎn)子,根據(jù)具體位置向上或下延長切口。筆者通過這兩種方法選擇的切口大小、位置均合適,符合微創(chuàng)理念。(2)普通髓內(nèi)釘?shù)倪M(jìn)釘點(diǎn)在梨狀窩,PFNA有6°的外展角,通常進(jìn)釘點(diǎn)在大轉(zhuǎn)子頂點(diǎn)稍偏內(nèi),也有學(xué)者選用大轉(zhuǎn)子頂點(diǎn)或稍偏外[1-2]。由于高齡轉(zhuǎn)子間骨折多合并骨質(zhì)疏松,為減少開口器開口位置不佳造成的骨損傷和骨折移位,不必使用開口器開口,可徒手用導(dǎo)針在大轉(zhuǎn)子頂點(diǎn)內(nèi)緣刺入髓腔,正、側(cè)位透視確定導(dǎo)針在正確位置。本組患者均直接使用導(dǎo)針,即使進(jìn)針位置不當(dāng),再次更換位置也很快捷。(3) 股骨近端擴(kuò)髓時(shí),大轉(zhuǎn)子上方的骨盆及臀部軟組織常有阻擋,尤其肥胖患者,由于側(cè)腹部脂肪嚴(yán)重干擾,難以保持導(dǎo)針方向與股骨髓腔軸線一致[3],嚴(yán)重影響保護(hù)套筒內(nèi)攏和鉆頭擴(kuò)髓。李慧武 等[4]指出使患肢保持內(nèi)收20°～30°有利于擴(kuò)髓和置釘;筆者也常采用此種方法,內(nèi)收困難時(shí)使患肢遠(yuǎn)端適當(dāng)升高,擴(kuò)髓鉆頭或置釘則向后移動(dòng)到髂嵴后方,也可減少骨盆及軟組織阻擋。(4)側(cè)位透視時(shí),C臂機(jī)與下肢成45°、與股骨頸成90°,可最大顯露股骨頭頸;然后旋轉(zhuǎn)C臂機(jī)10°～30°,可獲得標(biāo)準(zhǔn)股骨頸側(cè)位,可真正反映螺旋刀片在股骨頭的位置[5],這有助于準(zhǔn)確判斷螺釘位置和節(jié)約手術(shù)時(shí)間。(5) PFNA近端螺旋導(dǎo)片植入時(shí)切不可暴力錘擊,要輕柔錘擊,隨時(shí)透視監(jiān)測,以免造成骨折移位。(6)PFNA內(nèi)固定時(shí),只需旋入主釘后在近端、遠(yuǎn)端分別植入1枚螺旋刀片和鎖釘,手術(shù)操作簡單,切口小,出血少,固定可靠,允許早期活動(dòng),符合微創(chuàng)醫(yī)學(xué)理念,是高齡轉(zhuǎn)子間骨折治療的理想固定方式。

[1] 楊建偉,唐 堅(jiān),孫月華,等.股骨近端抗旋髓內(nèi)釘和Gamma釘治療老年轉(zhuǎn)子間骨折的療效比較[J].臨床骨科雜志,2014,17(5):566-567.

[2] 張 亞,李健華,刁天月,等.股骨近端防旋髓內(nèi)釘治療老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折[J].臨床骨科雜志,2015,18(5):604.

[3] 高 翔,李 杰,姜 勇,等.InterTAN髓內(nèi)釘治療股骨轉(zhuǎn)子間骨折術(shù)中主釘植入困難的原因分析[J].中華創(chuàng)傷骨科雜志,2015,17(11):965-966.

[4] 李慧武,孫月華,朱振安,等.Gamma釘固定治療367例股骨轉(zhuǎn)子間骨折的療效分析[J].中華創(chuàng)傷骨科雜志,2011,13(5):406-410.

[5] 胡孫君,張世民,張英琪,等.股骨轉(zhuǎn)子間骨折術(shù)中側(cè)位一次性準(zhǔn)確植入導(dǎo)針的手術(shù)技巧[J].中華創(chuàng)傷骨科雜志,2015,17(11):994-995.

(接收日期：2016-11-17)

Treatment of elderly intertrochanteric fractures with proximal femoral nail anti-rotation

ZHANGYi-fei,XIEWu-kun,ZHOUYe-jin,KONGLing-chao,NINGRen-de,JIANGTing

(DeptofTraumaticOrthopaedics,theFirstPeople′sHospitalofHefeiCity,Hefei,Anhui230061,China)

Objective To explore clinical effects of the proximal nail anti-rotaion(PFNA)internal fixation in treatment of elderly patients with femoral intertrochanteric fractures. Methods Thirty-one cases of elderly intertrochanteric fractures were treated with PFNA internal fixation.Results The operative time was 25～85 min,the blood loss was 70～160 ml.Two cases died in 4 weeks after operation due to severe lung infection. The 29 cases were followed up for 7～23 months. They obtained good fixation and fracture healing. At the last follow-up,the result of clinical efficacy according to Harris hip scores showed:excellent in 8 cases,good in 14 cases,fair in 7 cases. Conclusions PFNA internal fixation in treatment of elderly patients with intertrochanteric fracture has the adavantage of less trauma,operating time and blooding,simple operation,stable fixation,allowing patients to do exercise early.

intertrochanteric fracture;proximal femoral nail anti-rotation;closed reduction;aged

10.3969/j.issn.1008-0287.2017.01.042

合肥市第一人民醫(yī)院創(chuàng)傷骨科,安徽 合肥 230061

張逸飛,男,主治醫(yī)師,主要從事創(chuàng)傷骨科、關(guān)節(jié)外科研究,E-mail:zhangyifei919@126.com

R 683.42；R 687.3

A

1008-0287(2017)01-0093-02