尹 強(qiáng) 周小漁 劉朝陽 袁妙賢 陳立健 季春宜

小兒全腹腔鏡下脾切除術(shù)體位與顯露探討

尹 強(qiáng) 周小漁 劉朝陽 袁妙賢 陳立健 季春宜

目的 探討全腹腔鏡下脾切除術(shù)過程體位選擇與顯露技巧。方法2014年3月至2016年3月我們實施全腹腔鏡下脾切除術(shù)11例，其中男性6例，女性5例，年齡5歲3個月至11歲10個月，平均年齡7歲5個月。病種包括:遺傳球形紅細(xì)胞增多癥8例，地中海性貧血1例，特發(fā)性血小板減少性紫癜1例，脾梭形細(xì)胞血管內(nèi)皮瘤1例。結(jié)果11例均在腹腔鏡下完成手術(shù)。手術(shù)過程中采用平臥、右側(cè)臥位或右側(cè)斜臥位，均取前腹壁手術(shù)路徑，術(shù)中結(jié)合體表縫線懸吊技術(shù)完成手術(shù)。手術(shù)時間92～213 min，平均135 min。術(shù)中失血50～200 mL，平均75 mL。術(shù)后患兒均順利出院，術(shù)后住院時間7～10 d，平均8.7 d結(jié)論全腹腔鏡下脾切除術(shù)創(chuàng)傷小，是小兒脾臟手術(shù)的有效方法。選擇合適體位及結(jié)合懸吊技術(shù)獲得有效顯露，有利于小兒全腹腔鏡下脾切除術(shù)的順利實施。

腹腔鏡;脾切除術(shù);兒童

隨著腹腔鏡技術(shù)的發(fā)展與進(jìn)步，目前腹腔鏡下脾切除術(shù)(laparnscopic splenectomy，LS)已經(jīng)在小兒外科得到較廣泛的應(yīng)用。1993年Tulman等［1，2］最早報告兒童LS手術(shù)，我國也于2003年報道了兒童LS手術(shù)［3］。本院自2014年3月至2016年3月，共成功實施11例小兒全腹腔鏡下脾切除術(shù)，效果較好，現(xiàn)對手術(shù)體位以及暴露操作問題進(jìn)行探討。

材料與方法

一、臨床資料

本組病例11例，其中男性6例，女性5例，年齡5歲3個月至11歲10個月，平均7歲5個月。病種包括遺傳球形紅細(xì)胞增多癥8例，地中海性貧血1例，特發(fā)性血小板減少性紫癜1例，脾梭形細(xì)胞血管內(nèi)皮瘤1例。

二、手術(shù)方法

1.手術(shù)步驟:所有病例采用四孔法腔鏡手術(shù)。于臍部開放式(Hasson方法)建立第一個10 mm Trocar(含5 mm轉(zhuǎn)接裝置)，建立氣腹，壓力維持在9～12 mmHg。置入30°腹腔鏡，在腹腔鏡監(jiān)視下分別于右側(cè)肋緣下近劍突部、右側(cè)中上腹、左腋前線脾下緣體表投影線下2～4 cm穿刺置入3個5 mmTrocar作為操作孔。常規(guī)探查腹腔，探查脾臟大小、質(zhì)地，再進(jìn)一步檢查脾門及大小網(wǎng)膜，了解有無副脾存在。用無損傷抓鉗牽位網(wǎng)膜及脾結(jié)腸韌帶，自脾下極使用LigaSure或超聲刀游離切斷脾結(jié)腸韌帶和脾腎韌帶的下部直至脾蒂，再予以松解脾胃韌帶直至脾膈韌帶并切斷之，LigaSure或超聲刀直接凝結(jié)切斷胃短動脈，基本游離脾蒂，根據(jù)脾蒂血管分支情況，采用脾蒂動、靜脈主干或分支血管絲線內(nèi)打結(jié)法結(jié)扎離斷［4，5］，切除脾臟。自制取物袋，由臍部Trocar送入腹腔內(nèi)，展開袋口將脾臟裝入，去掉臍部Trocar，擴(kuò)大臍環(huán)后將袋口提出，伸入手指攪碎脾臟，逐塊取出脾組織。取出全部脾臟組織后，檢查取脾袋有無破損、切口下或腹腔內(nèi)有無殘留脾臟組織。最后，重新放置Trocar，再建氣腹，檢查有無活動性出血，于脾窩處留置腹腔引流管，縫合關(guān)閉各切口。

2.體位與懸吊顯露技術(shù):所有病例均采用氣管插管全身麻醉，早期采用仰臥位或右側(cè)臥位，后期采用右側(cè)斜臥位，所有體位均采取頭高足低，并根據(jù)術(shù)中需要調(diào)節(jié)手術(shù)床的傾斜方向。如果左肝葉遮蓋脾臟暴露困難，可以由左肋緣腹壁穿入粗絲線經(jīng)左側(cè)三角韌帶、肝下和肝圓韌帶繞過到右側(cè)劍突下穿出腹壁，拉緊縫線懸吊左側(cè)肝葉。也可參照以上方法在合適位置穿入腹壁懸吊線，利用懸吊線提拉脾臟上下極，根據(jù)手術(shù)需要提拉脾臟，顯露術(shù)野。

結(jié)果

11例均在腹腔鏡下成功實施脾切除術(shù)，其中2例采用仰臥位，3例采用右側(cè)臥位，6例采用右側(cè)斜臥位完成手術(shù)。3例因左肝肥大遮蓋術(shù)野，預(yù)置腹壁懸吊線牽拉肝臟獲得手術(shù)空間，5例預(yù)置腹壁懸吊線牽拉脾臟，顯露術(shù)野。手術(shù)時間為92～213 min，平均135 min。術(shù)中出血約50～200 mL，平均75 mL。所有病例均留置脾窩引流管，并于術(shù)后3～5 d予以拔除，未出現(xiàn)術(shù)后繼發(fā)性大出血。術(shù)后常規(guī)使用抗生素治療，所有病例未發(fā)生脾窩積液感染，術(shù)后恢復(fù)均較平穩(wěn)，均治愈出院。術(shù)后住院時間7～10 d，平均8.7 d。10例血液相關(guān)性疾病于脾切除術(shù)后，回血液內(nèi)科隨診治療原發(fā)疾病，1例脾臟腫瘤病例在外科隨訪觀察1年，未發(fā)生爆發(fā)性感染，腫瘤未見復(fù)發(fā)。

討論

小兒腹腔較小，實施腹腔鏡脾臟切除術(shù)存在一定困難［6，7］。同時，需要實施小兒脾臟切除術(shù)的患兒往往是繼發(fā)于血液系統(tǒng)疾病后的脾大、脾臟功能亢進(jìn)，增加了腹腔鏡脾切除術(shù)的難度。按照 Cusick［8］的經(jīng)驗腹腔鏡下脾臟切除術(shù)往往需要20臺手術(shù)的學(xué)習(xí)曲線，我們順利開展11例脾臟切除術(shù)，還在學(xué)習(xí)與經(jīng)驗積累的過程，現(xiàn)就腹腔鏡脾切除術(shù)體位以及手術(shù)野顯露的相關(guān)經(jīng)驗進(jìn)行探討。

一、手術(shù)體位與配合

良好的體位是手術(shù)成功的重要保障，在具體手術(shù)過程中，患者的體位和手術(shù)入路均有所不同［11］。初期我們采用仰臥位或右側(cè)臥位，操作存在一些問題。平臥位存在脾窩較深，膈面顯露困難［10］。同時患兒處于平臥位時，脾臟因重力作用緊貼腹腔后壁，限制手術(shù)操作空間。而右側(cè)臥位則因脾臟向中線靠攏，脾門區(qū)操作空間變小，導(dǎo)致處理脾門區(qū)困難。目前我們采用右側(cè)斜臥位，左側(cè)腰背部墊高30°～45°，頭側(cè)抬高20°～30°，下肢分開成剪刀位。主刀位于患兒右側(cè)，助手位于左側(cè)，扶鏡者位于患兒足端。采用此種體位配合手術(shù)臺的傾斜和利用重力作用，既可以向右側(cè)正臥位調(diào)整，極大方便脾上方和后方的游離;也可以向仰臥位調(diào)整，有利于脾臟前方的顯露和游離。我們認(rèn)為此種體位是小兒腹腔鏡脾臟切除術(shù)的合適體位，對手術(shù)順利進(jìn)行很有幫助，可提高手術(shù)成功率和減少手術(shù)時間。

二、手術(shù)操作空間的顯露

小兒脾臟切除術(shù)的關(guān)鍵是充分游離脾臟韌帶，顯露脾門區(qū)處理脾蒂。所以合理有效的獲得腔鏡下的操作空間極為重要［11］，我們的經(jīng)驗是:

第一，由于小兒腹腔狹小，置入Trocar位置宜根據(jù)脾臟的大小、位置適當(dāng)調(diào)整，原則上盡量遠(yuǎn)離手術(shù)操作區(qū)，可減少器械相互阻擋，腹腔鏡鏡頭的方向和手術(shù)操作器械方向一致，做到均指向脾門區(qū)，有利于手術(shù)操作。目前臨床上已經(jīng)有經(jīng)臍單切口腹腔鏡脾切除術(shù)的報道［12］，屬更高階的技術(shù)，另當(dāng)別論。

第二，在游離脾臟韌帶時，應(yīng)遵循“先易后難，先簡后繁，先安后危，先脾周后脾門，自下而上”的順序進(jìn)行［13］。脾臟周圍的韌帶原則上是按從前往后、從下到上的順序處理。先將脾下極抬起，顯露脾結(jié)腸韌帶，用LigaSure或超聲刀離斷脾下極的脾結(jié)腸韌帶，然后將脾下極向右上方抬起，離斷脾背后側(cè)的脾腎韌帶及脾膈韌帶，一般不必急于分離脾胃韌帶。當(dāng)脾結(jié)腸韌帶、脾腎韌帶及脾膈韌帶離斷后，脾臟會因重力下垂，將脾胃韌帶自然伸展，可得到較好的操作空間。再將脾臟推向左上方，離斷脾胃韌帶，游離整個脾蒂。但也遇到1例脾臟過大、脾臟上部和深部韌帶過短以及粘連，先期處理脾后部上部韌帶較困難，就予以先離斷脾結(jié)腸韌帶及脾腎韌帶，分離、結(jié)扎離斷脾門血管，輕柔向左上方抬起脾臟，最后離斷脾膈韌帶和脾胃韌帶，處理脾膈韌帶。處理脾蒂一般采用先游離再離斷的方法，先處理脾動脈后處理脾靜脈。將脾蒂包裹的除血管外的其他組織盡量剝離，清楚顯露脾蒂血管，再予以可靠結(jié)扎離斷。處理脾蒂時應(yīng)特別小心，因為脾蒂處血管粗大，尤其是脾靜脈，管壁薄，易出血且難以控制。

第三，術(shù)中合理利用輔助手段獲得操作空間。如果左肝葉肥大或位置較下或者脾窩較深，往往肝左葉會遮蓋脾臟導(dǎo)致脾手術(shù)顯露不佳，根據(jù)術(shù)中情況由左肋緣腹壁穿入粗絲線經(jīng)左側(cè)三角韌帶、肝下和肝圓韌帶繞過到右側(cè)劍突下穿出懸吊左側(cè)肝葉，向上向前牽拉肝臟以獲得足夠的操作空間。同樣，也可以在不同位置參照上述方法穿刺導(dǎo)入腹壁懸吊線，套住脾臟上極或下極，利用懸吊線提拉脾臟，顯露術(shù)野，方便手術(shù)。同時，還要注意手術(shù)臺活動配合，因為脾臟在左側(cè)上腹部，充分利用手術(shù)臺的傾斜可以使腹腔內(nèi)鄰近臟器因重力作用離開手術(shù)區(qū)，有助于獲得更大的空間，增寬了手術(shù)視野。

雖然全腹腔鏡下脾切除術(shù)創(chuàng)傷小，是小兒脾臟手術(shù)的有效方法，相比開腹脾切除術(shù)優(yōu)勢明顯。但不可否認(rèn)，腔鏡下脾臟切除手術(shù)仍存在較大的風(fēng)險。不斷積累經(jīng)驗和改進(jìn)手術(shù)方法，設(shè)置合適體位及結(jié)合懸吊技術(shù)有效顯露有利于小兒全腹腔鏡下脾切除術(shù)順利實施。

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Position choice and exposure technique during pediatric laparoscopic splenectomy．

Yin Qiang，Zhou Xiaoyu，Liu Chaoyang，Yuan Miaoxian，Chen Lijian，Ji Chunyi．
Department of General Surgery，Hunan Provincial Children’s Hospital，Changsha 410007，China，Corresponding author:Yin Qiang，E-mail:qiangyin@hotmail．com

Objective To explore the position choice and exposure technique during laparoscopic splenectomy．MethodsA total of 11 children underwent laparoscopic splenectomy from March 2014 to March 2016．There were 6 boys and 5 girls with an average age of 89(63～142)months．The causes were hereditary spherocytosis(n=8)，Mediterranean anemia(n=1)，idiopathic thrombocytopenic purpura(n=1)and spleen spindle cell hemangioendothelioma(n=1)．ResultsAll procedures were performed under laparoscope．Horizontal，right lateral or right arm recumbent positions were adopted．And the route of anterior abdominal wall was taken and surface suture suspension technique applied．The average operative duration was 135(92～213)min and average volume of blood loss 75(50～200)ml．All patients were discharged uneventfully after an average stay of 8．7(7～10)postoperative days．ConclusionsLaparoscopic splenectomy is efficacious since it causes only minor injury．Selecting a proper position and applying suspension technique will ensure the success of operations．

aparoscopes;Splenectomy;Child

2016—09—01)

(本文編輯:仇 君 王愛蓮)

尹強(qiáng)，周小漁，劉朝陽，等．小兒全腹腔鏡下脾切除術(shù)體位與顯露探討［J］．臨床小兒外科雜志，2017，16(1):73－76．

10．3969/j．issn．1671－6353．2017．01．017．

Citing this article as:Yin Q，Zhou XY，Liu CY，et al．Position choice and exposure technique during pediatric laparoscopic splenectomy［J］．J Clin Ped Sur，2017，16(1): 73－76．DOI:10．3969/j．issn．1671－6353．2017．01．017．

10．3969/j．issn．1671—6353．2017．01．017

湖南省兒童醫(yī)院普外科(湖南省長沙市，410007)，尹強(qiáng)，E-mail:qiangyin@hotmail.com