馬曉波 陳曉農(nóng)

·述評·

血液透析血管通路現(xiàn)狀

馬曉波 陳曉農(nóng)

中國成人慢性腎臟病(chronic kidney disease，CKD)發(fā)病率高達(dá)10.8%[1]，以2016年中國大陸13.8億人口計算，CKD患者多達(dá)1.49億。部分CKD患者不可避免的會進展至終末期腎病(end-stage renal disease，ESRD)。2014年上海透析登記報告顯示，上海地區(qū)ESRD患病率呈逐年上升趨勢。血液透析目前仍是世界范圍內(nèi)ESRD患者的首要治療方式[2]。因此，作為血液透析患者“生命線”的血管通路就顯得尤為重要。本文將從臨床角度闡述血液透析血管通路的現(xiàn)狀。

一、血管通路的臨床應(yīng)用現(xiàn)狀

對于血管通路的選擇，應(yīng)遵從“內(nèi)瘺優(yōu)先”原則。按照2006年血管通路工作小組的建議，希望透析患者中自體內(nèi)瘺的比例能夠達(dá)到50%以上，至少能達(dá)到40%[3]；而我國的專家共識中則建議維持性血液透析患者中自體內(nèi)瘺比例應(yīng)大于80%，首次透析內(nèi)瘺比例希望5年內(nèi)達(dá)到50%[4]。日本和歐洲的自體內(nèi)瘺使用率一直較高，接近70%～90%[5]。美國近年來自體內(nèi)瘺比例有所上升。2016年美國腎臟數(shù)據(jù)登記系統(tǒng)(United States renal data system, USRDS)的數(shù)據(jù)顯示，對于初次透析患者，80.2%使用導(dǎo)管作為通路，自體內(nèi)瘺使用率由2005年的12%上升至2013年的17.1%；2013年末，所有在透患者的內(nèi)瘺比例已經(jīng)達(dá)到了62.5%。

我國透析患者血管通路的應(yīng)用存在較大的地區(qū)差異。上海透析登記報告顯示，2013年新增血液透析患者中的自體內(nèi)瘺使用率達(dá)到了66.27%，與歐洲的數(shù)據(jù)基本一致，明顯優(yōu)于美國同期數(shù)據(jù)[6-7]。周參新等[8]研究調(diào)查結(jié)果顯示，杭州市、浙江省內(nèi)(杭州市除外)及省外的患者首次透析自體內(nèi)瘺使用率分別為 12.4%、6.5%及4.4%。北方地區(qū)一項納入5家省市級醫(yī)院的多中心研究顯示，初次血液透析患者導(dǎo)管使用率為61.1%，自體內(nèi)瘺僅為17.2%，而動靜脈直穿比例竟然高達(dá)21.7%[9]。

從中我們可以發(fā)現(xiàn)，我國血液透析患者自體內(nèi)瘺的總體應(yīng)用率尤其是初次透析時的內(nèi)瘺應(yīng)用率較低，與指南的要求有較大差距；盡管部分地區(qū)內(nèi)瘺使用情況已達(dá)到歐美國家水平，但是地區(qū)之間的差異仍然比較大，有些地區(qū)還在使用動靜脈直穿為患者進行透析治療。這些問題除了和地區(qū)間經(jīng)濟發(fā)展水平相關(guān)外，也和醫(yī)生的觀念、技術(shù)水平、患方的觀念以及進入ESRD前是否在腎臟科?？崎T診定期隨訪等多種因素相關(guān)，為我們今后的工作指明了方向。

二、血管通路類型與臨床預(yù)后的關(guān)系

為什么各個指南特別強調(diào)自體內(nèi)瘺的使用率呢？一項涵蓋了62項隊列研究586 337例患者的薈萃分析對血管通路種類與臨床預(yù)后間的關(guān)系進行了研究，發(fā)現(xiàn)在自體內(nèi)瘺、移植物內(nèi)瘺、導(dǎo)管三者間，自體內(nèi)瘺患者發(fā)生全因死亡、感染、心血管事件的危險度是最低的，移植物內(nèi)瘺其次，導(dǎo)管患者最高[10]。通過對USRDS 2006年至2010年間507 791例成年透析患者的預(yù)后分析顯示，自體內(nèi)瘺患者的全因病死率是最低的[11]。也就是說，不同的血管通路對于患者的臨床預(yù)后是有明顯差異的。

1.血管通路與感染 尤其是血管通路相關(guān)的感染是導(dǎo)致血液透析患者死亡的主要危險因素之一。USRDS數(shù)據(jù)顯示，20%的維持性血液透析患者因感染住院，15%的患者死于感染[12]，而導(dǎo)管使用又是發(fā)生血管通路相關(guān)感染最主要的危險因素。由于導(dǎo)管置入是一項侵襲性操作、導(dǎo)管體外部分與外界直接接觸，幾乎所有的導(dǎo)管均存在微生物的繁殖，因此導(dǎo)管透析患者的感染發(fā)生率遠(yuǎn)高于自體內(nèi)瘺及移植物內(nèi)瘺患者，且患者住院率、退出透析或死亡的風(fēng)險顯著升高[13]。

2.血管通路與心血管疾病 心血管疾病是維持性血液透析患者死亡的首要原因，2014年上海透析登記的數(shù)據(jù)顯示，因心血管疾病死亡患者占病死率的28%，心腦血管疾病死亡的患者超過50%[7]。動靜脈內(nèi)瘺建立后，動靜脈間形成短路，造成靜脈回心血量顯著增加，繼而引起后續(xù)的一系列生理病理改變。Iwashima等[14]的研究發(fā)現(xiàn)，在術(shù)后3 d患者就已經(jīng)出現(xiàn)了心臟B超上的變化；在內(nèi)瘺建立10～14 d后，患者的心輸出量(cardiac output, CO)較術(shù)前增加15%，左室舒張末期直徑增加4%；而心房利鈉肽和腦鈉肽水平也在術(shù)后10 d分別升高48%和68%。在其他研究中，隨訪患者術(shù)后數(shù)月至一年，心臟B超檢查結(jié)果顯示患者左室質(zhì)量指數(shù)[15]或左心房內(nèi)徑(left atrial diameter，LAD)、左心室舒張末期容積[16]較術(shù)前增加。

盡管導(dǎo)管透析患者的血管通路對心臟負(fù)荷影響較小，但其心血管疾病的發(fā)生率并不低于自體內(nèi)瘺或移植物內(nèi)瘺患者。Ravani等[10]的薈萃分析中，首先比較導(dǎo)管和內(nèi)瘺對心血管疾病的影響，共入選7項研究(232 236例患者)，結(jié)果顯示導(dǎo)管對心血管疾病的影響高于自體內(nèi)瘺[相對危險度(relative risks, RR)=1.38，95%置信區(qū)間(confidence interval, CI)1.24～1.5]；比較導(dǎo)管和移植物內(nèi)瘺對心血管疾病影響，共入選7項研究(234 819例患者)，結(jié)果顯示導(dǎo)管對心血管疾病的影響也要高于移植物內(nèi)瘺(RR=1.26，95%CI 1.11～1.43)。

因此，從減少患者心血管疾病發(fā)生率的角度來看，應(yīng)盡量減少中心靜脈導(dǎo)管的使用率。但同時也應(yīng)該重視自體內(nèi)瘺及移植物內(nèi)瘺對患者心臟功能的影響。有研究顯示，高流量的內(nèi)瘺是導(dǎo)致心力衰竭的重要危險因素，當(dāng)內(nèi)瘺流量大于2 000 ml/min時，患者的平均CO高達(dá)(9.24±0.71)L/min，而內(nèi)瘺流量小于950 ml/min時，平均CO僅為(5.74±0.71) L/min[17]。馬黎麗等[16]分析62例內(nèi)瘺患者發(fā)現(xiàn)，吻合口直徑較小組患者(2.5～4.0 mm)在射血分?jǐn)?shù)(ejection fraction，EF)、短軸縮短率(fractional shortening，F(xiàn)S)等方面明顯優(yōu)于吻合口直徑較大組(4.1～4.9 mm)，同時相關(guān)分析顯示內(nèi)瘺血流量與LAD呈正相關(guān)，與 EF、FS呈負(fù)相關(guān)。所以，在行動靜脈內(nèi)瘺手術(shù)時，應(yīng)該充分考慮到吻合口大小可能對患者心功能造成的影響，并在定期隨訪患者的心超、內(nèi)瘺流量等指標(biāo)時，早發(fā)現(xiàn)、早處理。

3.血管通路與炎癥因子 血液透析患者體內(nèi)炎癥因子經(jīng)常處于較高的水平，增加了患者的病死率和心血管疾病風(fēng)險。不同血管通路患者，其體內(nèi)炎癥因子水平不盡相同。Banerjee等[18]隨訪監(jiān)測了583例患者血C反應(yīng)蛋白(C reactive protein，CRP)水平發(fā)現(xiàn)，與自體內(nèi)瘺患者相比，中心靜脈導(dǎo)管以及移植物內(nèi)瘺患者的血CRP水平分別升高62%和30%。在患者移除導(dǎo)管改為內(nèi)瘺透析后的60 d，CRP濃度仍然保持在較高水平，180 d后可以觀察到CRP水平的顯著下降，且較高的CRP水平與導(dǎo)管失功以及患者的病死率相關(guān)。這些證據(jù)再次說明指南中關(guān)于“導(dǎo)管最后”要求的重要性。

三、血管通路的建立、使用時機與選擇

1.血管通路的建立時機 2006年美國國家腎臟基金會-腎臟疾病患者生存質(zhì)量指導(dǎo)(National Kidney Foundation-Kidney Disease Outcomes Quality Initiative, NKF-KDOQI)及2014年中國血液透析用血管通路專家共識[3-4]都對血管通路的建立時機作了介紹。主要包括：①腎小球濾過率(glomerular filtration rate，GFR)<30 ml·min-1·(1.73 m2)-1的患者應(yīng)接受包括腎移植在內(nèi)的各種腎臟替代治療方式的宣教，以便安排合理的治療，必要時建立永久性透析通路。②預(yù)計半年內(nèi)需進入血液透析者，或者GFR<15 ml·min-1·(1.73 m2)-1、血肌酐>102.6 μmol/L[糖尿病患者GFR<25 ml·min-1·(1.73 m2)-1、血肌酐>68.4 μmol/L]時，建議至血管通路醫(yī)生處接受相關(guān)評估，首選自體內(nèi)瘺。③若行移植物內(nèi)瘺，則應(yīng)推遲至透析前3～6周手術(shù)。④尿毒癥癥狀明顯者，應(yīng)盡早手術(shù)。⑤對于CKD 4～5期患者，應(yīng)注意前臂及上臂血管資源的保護，避免上肢靜脈穿刺、靜脈置管、鎖骨下靜脈置管或經(jīng)外周靜脈中心導(dǎo)管置管等。⑥重視術(shù)前的物理及影像學(xué)評估，EF<30%者不建議行內(nèi)瘺手術(shù)。

2.血管通路的選擇 選擇血管通路的總體原則為自體內(nèi)瘺第一、移植物內(nèi)瘺第二、中心靜脈導(dǎo)管最后選擇[4]。內(nèi)瘺的建立原則為：“先上肢后下肢；先遠(yuǎn)端后近端；先非慣用側(cè)后慣用側(cè)”[6]。上肢動靜脈內(nèi)瘺優(yōu)先次序為腕部自體內(nèi)瘺(A級證據(jù))、前肘部自體內(nèi)瘺(A級證據(jù))、前臂轉(zhuǎn)位內(nèi)瘺(B級證據(jù))[3]。對于中心靜脈置管[3]，臨時導(dǎo)管應(yīng)僅用于急性或住院期間，股靜脈導(dǎo)管應(yīng)僅用于臥床患者。帶滌綸套中心靜脈導(dǎo)管不應(yīng)置于內(nèi)瘺同側(cè)，準(zhǔn)備移植患者應(yīng)注意保護股靜脈，同時應(yīng)充分考慮置管者的經(jīng)驗、導(dǎo)管費用等問題。

3.自體內(nèi)瘺的使用時機 專家共識建議最好在手術(shù)8～12周以后開始穿刺使用自體內(nèi)瘺，特殊情況至少在術(shù)后1個月內(nèi)瘺成熟后穿刺[4]。KDOQI指南指出自體內(nèi)瘺成熟標(biāo)志為測定自然血流量超過600 ml/min，內(nèi)徑≥6 mm，距表皮深度<6 mm[3]。中國專家共識根據(jù)國人的身體特點調(diào)整為自然血流量超過500 ml/min，內(nèi)徑≥5 mm，距表皮深度<6 mm[4]。

四、老年患者血管通路的建立和選擇

血管通路種類與血液透析患者全因病死率、心血管疾病發(fā)生率、感染發(fā)生率等密切相關(guān)，國內(nèi)外指南都推薦減少導(dǎo)管透析比例、增加自體內(nèi)瘺比例，而提前做好血管通路的準(zhǔn)備能有效降低初次透析患者的導(dǎo)管使用率。因此，指南中對于CKD 4期的患者即開始透析前宣教，必要時行內(nèi)瘺手術(shù)。

但也有學(xué)者指出，部分內(nèi)瘺在建立后并不能如期成熟[19]，需要使用球囊擴張、支架等輔助技術(shù)，不成熟的內(nèi)瘺增加了導(dǎo)管的使用率，并最終增加患者的病死率、并發(fā)癥發(fā)生率及費用支出；在等待透析的過程中，可能出現(xiàn)竊血綜合征、高輸出量性心衰[20]；極少數(shù)患者在透析前就死亡了。內(nèi)瘺術(shù)后等待透析的時間越長，這些問題的發(fā)生率可能越高。而老年患者由于自身動、靜脈血管條件差(血管粥樣硬化、周圍血管病變多、靜脈鈣化、靜脈脆性增高等)[21-23]、基礎(chǔ)心臟功能相對較差，相關(guān)風(fēng)險尤為突出。有研究指出在超過65歲老年患者中，年齡增長伴隨著雙倍的內(nèi)瘺成熟障礙風(fēng)險的發(fā)生(OR=2.23，95%CI 1.25～3.96)[24]，85歲以上老年患者是初次透析時內(nèi)瘺失功的高危因素[25]。

那么，老年患者應(yīng)該何時建立血管通路呢？Hod等[26]回顧分析了USRDS數(shù)據(jù)庫中17 511例2005年至2008年間開始血液透析的患者資料，對于老年患者來說，首次透析前6～9個月行內(nèi)瘺手術(shù)者內(nèi)瘺成功率最高，相距9個月以上老年患者的內(nèi)瘺成功率并未隨之增加，而更早的內(nèi)瘺手術(shù)(相距12個月及以上)僅對女性、黑人、無心衰及非糖尿病患者更具優(yōu)勢。老年患者的血管通路應(yīng)該如何選擇呢？除了預(yù)期壽命有限、血管條件差無法行通路手術(shù)、心功能差等特殊情況外[14]，“導(dǎo)管最后”原則基本還是肯定的。Desilva等[27]分析了115 425例血液透析患者，發(fā)現(xiàn)對于67～79歲、80～89歲、90歲及以上的老年患者來說，導(dǎo)管透析患者的死亡風(fēng)險都是最高的；67～79歲的自體內(nèi)瘺患者的死亡風(fēng)險要低于移植物內(nèi)瘺者，但80～89歲、90歲及以上的自體內(nèi)瘺患者與移植物內(nèi)瘺的死亡風(fēng)險無顯著性差異。Lazarides等[28]的薈萃分析比較了老年人和非老年人中橈動脈-頭靜脈內(nèi)瘺和肘部頭靜脈內(nèi)瘺的通暢率，發(fā)現(xiàn)老年患者的橈動脈-頭靜脈內(nèi)瘺初期失敗率遠(yuǎn)高于非老年患者、橈動脈-頭靜脈內(nèi)瘺的中遠(yuǎn)期通暢率顯著低于非老年患者，而老年患者的近端肘部頭靜脈內(nèi)瘺的中遠(yuǎn)期通暢率明顯高于遠(yuǎn)端橈動脈-頭靜脈內(nèi)瘺。

這些研究提示我們，對于老年患者可以適當(dāng)延后內(nèi)瘺手術(shù)的時間，內(nèi)瘺手術(shù)的選擇上也不一定要拘泥于先遠(yuǎn)端后近端、先自體內(nèi)瘺后移植物內(nèi)瘺的順序，而是根據(jù)患者的實際情況來選擇。

五、總結(jié)

血管通路是維持性血液透析患者的“生命線”，建立一條最適合患者的血管通路對于其透析質(zhì)量至關(guān)重要?，F(xiàn)階段我國血液透析患者中經(jīng)外周靜脈中心導(dǎo)管置管的使用率仍然偏高，不利于降低患者病死率、減少心血管疾病的發(fā)生。國內(nèi)外的指南、共識為我們的工作指明了方向，但是對于具體患者特別是老年患者，我們應(yīng)該拿出更加個體化的方案來解決患者的血管通路問題。

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10.3969/j.issn.1671-2390.2017.08.001

200025 上海，上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院腎臟科

2017-07-13)