李海濤 張鎖建 王萬鵬 周長菊 章旭

·短篇論著·

大網(wǎng)膜折疊在腹膜透析置管術(shù)中的應(yīng)用

李海濤 張鎖建 王萬鵬 周長菊 章旭

腹膜透析和血液透析是腎臟替代治療的兩種重要的方式，二者各有優(yōu)缺點，在臨床上相互補充，在早期的生存率方面無明顯差異[1]。然而相對于血液透析，腹膜透析花費更少，技術(shù)要求更低[2]。腹膜透析常見并發(fā)癥包括腹膜透析相關(guān)性腹膜炎、導(dǎo)管隧道感染、導(dǎo)管漂管、網(wǎng)膜包裹、疝氣等[3]，這些并發(fā)癥常常導(dǎo)致患者終止腹膜透析。本中心嘗試在常規(guī)腹膜透析置管術(shù)基礎(chǔ)上行網(wǎng)膜折疊術(shù)，取得良好效果，現(xiàn)報道如下。

資料與方法

一、病例資料與分組

選擇2011年1月至2014年6月在我院腎臟內(nèi)科確診為終末期腎病并選擇接受腹膜透析治療的患者52例，所有入組患者大網(wǎng)膜長度均超過腹部切口，隨機分為2組，其中26例患者在常規(guī)開腹腹透置管手術(shù)基礎(chǔ)上行大網(wǎng)膜折疊(網(wǎng)膜折疊組)，其余26例患者使用常規(guī)開腹腹透置管作為對照(對照組)。排除標(biāo)準(zhǔn)：既往有腹部手術(shù)史、精神障礙以及其他不適合腹膜透析患者。所有患者均采用美國柯惠醫(yī)療(Covidien)公司的雙cuff鵝頸直管。

二、方法

1.手術(shù)方法 ①常規(guī)手術(shù)方法：硬膜外或局部麻醉后，取恥骨聯(lián)合上方10～13 cm處左腹直肌旁切口，縱形切開皮膚，鈍性分離皮下組織，將腹直肌的前鞘剪開約4～6 cm，鈍性分離腹直肌，切開腹直肌后鞘，腹膜切開約5 mm切口，腹直肌后鞘和腹膜預(yù)行荷包，在不銹鋼絲引導(dǎo)下腹透管沿腹膜切口插入腹腔，到達子宮直腸陷窩(女)或膀胱直腸陷窩(男)，注入生理鹽水100～200 ml，見鹽水呈線樣流出后，收緊荷包，間斷縫合腹直肌前鞘，內(nèi)cuff固定在腹直肌中，用隧道針將腹膜透析導(dǎo)管引出體外，使滌綸套距皮膚出口2～3 cm，接外接短管，消毒切口后逐層縫合；②網(wǎng)膜折疊手術(shù)方法：在置入腹透導(dǎo)管前，腹膜切開約5 mm切口后，再在其上方1.5～2 cm處斜形切開2～3 cm切口(圖1A)，經(jīng)上方的切口將網(wǎng)膜牽出腹腔外，將網(wǎng)膜游離端的兩個遠角部分向上中方向折疊縫合，再將網(wǎng)膜下端向上卷曲后縫合固定，共縫合3～4針，注意避免傷及腸系膜血管，確認無出血后，將網(wǎng)膜納入腹腔，經(jīng)折疊后，網(wǎng)膜的長度及寬度都縮小(圖1B，C)，連續(xù)縫合腹膜上方的切口，其余步驟同常規(guī)手術(shù)組。所有患者均由相同手術(shù)醫(yī)師完成手術(shù)。

圖1 A：切口照片；B：大網(wǎng)膜折疊前；C：大網(wǎng)膜折疊后

2.觀察指標(biāo) 收集2組患者性別、年齡、身高、體質(zhì)量、尿量、手術(shù)用時、麻醉方式、術(shù)中惡心嘔吐發(fā)生率、術(shù)后2周內(nèi)及2周后漂管發(fā)生例數(shù)、術(shù)后大網(wǎng)膜包裹發(fā)生率、術(shù)后腹透液滲漏發(fā)生率、疝氣發(fā)生率、體質(zhì)量指數(shù)(body mass imdex，BMI，體質(zhì)量/身高的平方)、術(shù)后6個月時的尿素清除指數(shù)(Kt/V)(根據(jù)所收集的24 h腹透液治療劑量、腹透液超濾量、腹透液肌酐及尿素氮、24 h尿量、24 h尿液肌酐及血尿素氮、肌酐(SCr)等指標(biāo)，由百特公司提供的PD Adquest 2.0軟件完成)、估算腎小球濾過率[根據(jù)簡化的腎臟病飲食改良研究[4]公式估算得到，eGFR=186×(SCr)-1.154×(年齡)-0 203×0.742(女性)。式中eGFR單位為ml·min-1·(1.73 m2)-1，SCr單位為mg/dl)。

三、統(tǒng)計學(xué)處理

所有數(shù)據(jù)采用SPSS17.0統(tǒng)計學(xué)軟件處理。所有計量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，使用t檢驗比較其統(tǒng)計學(xué)意義。計數(shù)資料使用例數(shù)(n)和百分比(%)表示，卡方檢驗比較其統(tǒng)計學(xué)意義。當(dāng)理論頻數(shù)Tmin>5時，使用直接卡方檢驗；當(dāng)1

結(jié) 果

一、2組患者臨床資料比較

2組患者性別、年齡、BMI、透析前eGFR、尿量、原發(fā)性腎炎比例差異無統(tǒng)計學(xué)意義，2組患者具有可比性。術(shù)中惡心、嘔吐發(fā)生率差異無統(tǒng)計學(xué)意義，麻醉方式差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.0001)，網(wǎng)膜折疊組手術(shù)用時較常規(guī)組時間長，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.001)。(表1)

表1 2組患者臨床資料比較

二、2組患者術(shù)后6個月應(yīng)用效果

網(wǎng)膜折疊組血性腹水率、腹膜炎發(fā)生率、腹透液滲漏發(fā)生率、疝氣的發(fā)生率與常規(guī)組無明顯差別，并且網(wǎng)膜折疊術(shù)的使用并不影響腹透患者透析充分性(Kt/V)。但網(wǎng)膜折疊組僅2例患者發(fā)生漂管，與常規(guī)組比較，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。術(shù)后6個月內(nèi)常規(guī)組發(fā)生大網(wǎng)膜包裹3例，網(wǎng)膜折疊組未發(fā)生大網(wǎng)膜包裹，2組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。(表2)

表2 2組患者術(shù)后效果觀察

注：a表示矯正卡方值

討 論

腹膜是一種天然的生物半透膜，腹膜透析正是利用腹膜的這種特性，通過彌散、對流和滲透的原理，進行雙向物質(zhì)交換，從而清除了患者體內(nèi)代謝產(chǎn)物，維持水、電解質(zhì)及酸堿平衡[5]。Teschner等[6]最早于1923年將腹膜透析應(yīng)用于一例梗阻性腎病患者身上，目前已成為一種重要的腎臟替代治療方式，約占全球透析人次的11%[7]。開腹手術(shù)和腹腔鏡置管術(shù)是目前臨床上常用的置管方法。有研究得出，腹腔鏡置管優(yōu)于開腹手術(shù)[3]。然而亦有研究得出，腹腔鏡與開腹手術(shù)生存率并無差異[8]，故目前腹腔鏡置管與開腹手術(shù)法哪種更有優(yōu)勢仍無定論。但腹腔鏡花費更多，技術(shù)要求更高，需要外科專業(yè)技術(shù)人員操作，而開腹腹膜透析置管亦是安全有效的置管方法[9]，故在基層醫(yī)院，常規(guī)開腹手術(shù)仍然是腹膜透析置管首選。腹膜透析管漂管是指腹透導(dǎo)管的腹腔內(nèi)端向上漂移出真骨盆，臨床表現(xiàn)為出液緩慢甚至不出液。由于雙cuff鵝頸直管腹腔段呈游離狀態(tài)，易受腹透液浮力、腸管蠕動力、體位的變化影響引起管端移位、腹透管漂管。腹膜透析漂管可分為2種類型，包括①單純移位：腹膜透析導(dǎo)管末端沒有被大網(wǎng)膜包裹纏繞，多可經(jīng)下樓梯運動、灌腸等非手術(shù)治療復(fù)位；②梗阻型漂管：移位后同時被大網(wǎng)膜包裹纏繞，非手術(shù)治療無效。在維持腹膜透析的患者中透析液引流不暢比較常見，有報道常規(guī)開腹置管漂管發(fā)生率33.3%[10]。本研究中常規(guī)組漂管占30.77%，稍低于報道。由于腹透漂管影響了患者的腹透治療，梗阻型漂管患者甚至要二次手術(shù)，增加了住院成本及患者的痛苦。腹膜透析置管相關(guān)的導(dǎo)管引流不暢等功能障礙己成為制約腹膜透析工作開展的重要原因[11]。有研究得出，腹透液引流不暢、大網(wǎng)膜包裹是最主要的原因[12]。大網(wǎng)膜是連于胃大彎、十二指腸起始部和橫結(jié)腸之間的四層腹膜結(jié)構(gòu)，呈圍裙?fàn)?，懸垂于腸曲和前腹膜壁層之間，含有豐富的血管、神經(jīng)、脂肪和吞噬細胞，具有重要的防御功能，當(dāng)腹內(nèi)發(fā)生病變時，它可向病變處移位，并包繞病灶，以限制其蔓延[13]。對機體而言，腹膜透析導(dǎo)管是一種異物，植入腹腔后，大網(wǎng)膜受到刺激，可延伸、包繞腹膜透析管，導(dǎo)致腹膜透析管移位、梗阻[14]。本研究中嘗試采用大網(wǎng)膜末端折疊發(fā)現(xiàn)，常規(guī)組中共有8例發(fā)生漂管，網(wǎng)膜折疊組2例發(fā)生漂管，大網(wǎng)膜折疊組漂管發(fā)生率較常規(guī)組低，2組差異有統(tǒng)計學(xué)意義。常規(guī)組8例漂管患者5例經(jīng)下樓梯運動、灌腸非手術(shù)治療復(fù)位，有3例發(fā)生網(wǎng)膜包裹經(jīng)過運動如下樓梯、灌腸、按摩等方法后導(dǎo)管仍不能復(fù)位，通過再次開腹手術(shù)、腹腔鏡手術(shù)切除部分網(wǎng)膜后復(fù)位，大網(wǎng)膜折疊組2例漂管均自行復(fù)位，2組間大網(wǎng)膜包裹發(fā)生率差異無統(tǒng)計學(xué)意義，估計與樣本量少有關(guān)。行網(wǎng)膜折疊后，網(wǎng)膜的長度和寬度明顯縮小，網(wǎng)膜與腹透管之間距離增大，網(wǎng)膜不易進入腹透管側(cè)孔，腹透管的堵塞及包裹機會明顯減少。2組患者術(shù)后血性腹水率、腹膜炎發(fā)生率、腹透液滲漏發(fā)生率、疝氣的發(fā)生率、術(shù)后6個月Kt/V值并無差異。相對于網(wǎng)膜切除來說，因為不切除網(wǎng)膜，網(wǎng)膜的吸收功能得以保留，對腹膜的轉(zhuǎn)運功能無影響。由于不切除網(wǎng)膜，故術(shù)后出血、腹透管血塊堵塞的風(fēng)險下降。大網(wǎng)膜折疊組需要增大腹膜切口，腹膜切口須連續(xù)縫合加荷包縫合，且需要謹慎縫合網(wǎng)膜，故網(wǎng)膜折疊組手術(shù)用時明顯較常規(guī)組延長，且腹膜切口明顯擴大，若腹膜縫合不緊密，可引起腹透液滲漏。筆者早期手術(shù)時腹膜上僅開一個2～4 cm切口，從兩端連續(xù)縫合至中間置管處，置管處行荷包縫合固定腹透管，由于線結(jié)的影響，荷包縫合處易滲液。后行手術(shù)方式改良，腹膜行上下兩個切口，下方置管處小切口荷包縫合，置管處上方的切口連續(xù)縫合，術(shù)后并無明顯的滲液。由于術(shù)中要牽引網(wǎng)膜，患者常有惡心、嘔吐，腹內(nèi)壓增高，腹肌緊張，局麻時手術(shù)難度大，易出現(xiàn)腹膜撕裂，故多選擇在硬膜外麻醉下手術(shù)，必要時可予利多卡因行腸系膜局部封閉，減少網(wǎng)膜牽拉引起的嘔吐反射。綜上所述，大網(wǎng)膜折疊雖然增加了手術(shù)時間及手術(shù)難度，但降低了腹透導(dǎo)管功能障礙發(fā)生率，未增加患者醫(yī)療費用及并發(fā)癥，對患者透析充分性無明顯影響，值得臨床進一步推廣應(yīng)用。

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10.3969/j.issn.1671-2390.2017.08.012

225400 泰興，揚州大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬泰興市人民醫(yī)院腎內(nèi)科

章旭，E-mail：dr.zhangxu@tom.com

2017-01-02

2017-07-15)