于秀峙 陸石 馮學(xué)震 王葳 張果 徐守鳳 茍薇 鄒水紅 韓銀俠

·論著·

尿毒癥血液透析患者周?chē)窠?jīng)病的發(fā)生率及影響因素分析

于秀峙 陸石 馮學(xué)震 王葳 張果 徐守鳳 茍薇 鄒水紅 韓銀俠

目的 探討尿毒癥性周?chē)窠?jīng)病的發(fā)生率以及影響因素。方法 收集解放軍第455醫(yī)院2011年1月至2012年12月386例維持性血液透析治療的尿毒癥患者，據(jù)其是否存在周?chē)窠?jīng)病變分成病變組(196例)與對(duì)照組(190例)。對(duì)比2組患者臨床特征和血液檢查結(jié)果，解析其與尿毒癥性周?chē)窠?jīng)病發(fā)生的相關(guān)性。結(jié)果 結(jié)果顯示，在尿毒癥性周?chē)窠?jīng)病變組患者透析齡、血清C反應(yīng)蛋白(C-reactive protein，CRP)、血清甲狀旁腺素(parathyroid hormone，PTH)、尿素氮(BUN)、空腹血糖含量顯著上升，而前白蛋白(prealbumin，PA)、白蛋白(albnmin，Alb)、血紅蛋白(hemoglobin，Hb)濃度明顯下降。結(jié)果提示，尿毒癥性周?chē)窠?jīng)病的發(fā)生與CRP、PTH、BUN、空腹血糖含量的表達(dá)正相關(guān)，同時(shí)與透析頻率、PA、Alb、Hb的表達(dá)負(fù)相關(guān)。納入的兩組患者性別、年齡、吸煙史、飲酒史、血壓無(wú)顯著差異，對(duì)比結(jié)果顯示兩組是否有周?chē)窠?jīng)病的發(fā)生與小分子物質(zhì)如血肌酐(SCr)、血漿膽固醇、三酰甘油、血鉀、血鈣、血鈉、血磷均無(wú)顯著差異(P>0.05)。結(jié)論 尿毒癥性周?chē)窠?jīng)病的發(fā)生可能與CRP、PTH、PA、Alb、Hb的表達(dá)量相關(guān)，但是它們是如何參與尿毒癥性周?chē)窠?jīng)病的發(fā)生、發(fā)展有待進(jìn)一步的探索。

尿毒癥；C-反應(yīng)蛋白；甲狀旁腺素；尿素氮

尿毒癥性周?chē)窠?jīng)病是尿毒癥患者最常見(jiàn)的并發(fā)癥之一，平均發(fā)病率約為50%左右，男性的發(fā)病率高于女性[1-3]，但其具體發(fā)病機(jī)制并不明確，臨床表現(xiàn)主要為感覺(jué)喪失、肌肉無(wú)力與萎縮、腱反射減退以及血管運(yùn)動(dòng)癥狀障礙[4]。目前，對(duì)于尿毒癥性周?chē)窠?jīng)病的治療方法主要為藥物治療、血液透析、腎移植等[5-8]。近年來(lái)研究發(fā)現(xiàn)，尿毒癥性周?chē)窠?jīng)病嚴(yán)重程度與患者血鉀、白蛋白(albumin，Alb)、氨基酸水平有關(guān)[9-10]。本研究通過(guò)對(duì)解放軍第455醫(yī)院2011年1月至2012年12月386例接受維持性血液透析治療的尿毒癥患者血清樣本進(jìn)行深入研究，檢測(cè)分析其C-反應(yīng)蛋白(c-reactive protein，CRP)、甲狀旁腺素(parathyroid hormone，PTH)、前白蛋白(prealbumin，PA)、Alb、血紅蛋白(hemoglobin，Hb)的表達(dá)量，揭示其與尿毒癥性周?chē)窠?jīng)病的發(fā)生、發(fā)展的相關(guān)性，為臨床診治奠定理論基礎(chǔ)。

資料與方法

一、研究對(duì)象與分組

選擇2011年1月至2012年12月相繼進(jìn)入上海市解放軍第四五五醫(yī)院進(jìn)行維持性血液透析治療的尿毒癥患者386例作為研究對(duì)象，依據(jù)納入對(duì)象的臨床表現(xiàn)及尿毒癥周?chē)窠?jīng)病變的診斷標(biāo)準(zhǔn)，符合周?chē)窠?jīng)病變標(biāo)準(zhǔn)者設(shè)為病變組，共196例，男性108例，女性88例，年齡范圍為25～75歲，平均年齡(58.8±10.6)歲；需要透析但無(wú)周?chē)窠?jīng)病變者設(shè)為對(duì)照組，共190例，男性103例，女性87例，年齡范圍為26～75歲，平均年齡(59.4±11.6)歲。納入標(biāo)準(zhǔn)包括：①充分告知其該研究目的和意義，患者自愿參加本項(xiàng)目研究，并簽署知情同意書(shū)；②尿毒癥及尿毒癥性周?chē)窠?jīng)病的診斷嚴(yán)格符合診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]。排除標(biāo)準(zhǔn)包括存在嚴(yán)重并發(fā)癥者如肝功能衰竭、呼吸衰竭、多器官功能障礙綜合征等。本研究已獲得上海市解放軍第四五五醫(yī)院倫理委員會(huì)的批準(zhǔn)，所有患者或其家屬均知情并簽署知情同意書(shū)。

二、方法

對(duì)2組患者的年齡、性別、飲酒史、吸煙史、血壓情況、原發(fā)病、血液透析類(lèi)型、血液透析時(shí)間、血液透析頻率、是否定期血液濾過(guò)、是否定期進(jìn)行血液灌流治療、CRP、PTH、PA、Alb、Hb、紅細(xì)胞(red blood cell，RBC)、血漿膽固醇(cholesterol，CHO)、三酰甘油(triacylglycerol，TG)、尿素氮(BUN)、血肌酐(SCr)、二氧化碳結(jié)合力(Carbon Dioxide Combining Power，CO2CP)、空腹血糖(fasting blood glucose，F(xiàn)BG)、血鉀(K+)、血鈣(Ca2+)、血鈉(Na+)、血磷(P3+)等指標(biāo)進(jìn)行對(duì)比分析。采取單因素分析法，探討尿毒癥性周?chē)窠?jīng)病的發(fā)生率及其影響因素。

三、蛋白含量檢測(cè)

清晨空腹采集靜脈血2 ml，室溫靜置后離心分離血清，利用免疫比濁法檢測(cè)血清中CRP、PTH、PA、Alb、Hb、RBC、CHO、TG、BUN、SCr、CO2CP、FBG、血鉀、血鈣、血鈉、血磷含量。檢測(cè)儀器為日立7600-020全自動(dòng)生化分析儀，實(shí)驗(yàn)操作嚴(yán)格按照儀器及試劑盒說(shuō)明書(shū)進(jìn)行。吸煙史、飲酒史、尿毒癥原發(fā)病、透析齡、血液透析頻率、血液濾過(guò)情況和血液灌流治療情況均通過(guò)醫(yī)生詢(xún)問(wèn)和病歷獲取。血壓>140/90 mmHg為高血壓。血液濾過(guò)和灌流治療的次數(shù)每項(xiàng)至少每月兩次。

四、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

應(yīng)用SPSS19.0和GraphPad統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差形式表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用百分比形式表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。尿毒癥性周?chē)窠?jīng)病發(fā)病的危險(xiǎn)因素采用Logistic回歸多因素分析。P<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

一、尿毒癥周?chē)窠?jīng)病的發(fā)生率

386例尿毒癥患者中，尿毒癥周?chē)窠?jīng)病患者196例，患病率占總?cè)藬?shù)的50.8%，提示尿毒癥患者發(fā)生周?chē)窠?jīng)病變的概率大概為50.8%。病變組共196例，其中男性患者108例，女性患者88例，年齡范圍為25～75歲，平均年齡(58.8±10.6)歲。對(duì)照組190例中男性103例，女性87例，年齡范圍26～75歲，平均年齡(59.4±11.6)歲，2組性別(P=0.860)、年齡(P=0.417)比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性。同時(shí)，尿毒癥性神經(jīng)病變組患者癥狀和體征變化主要有四肢遠(yuǎn)端麻木與燒灼感、自發(fā)性疼痛等癥狀，體征表現(xiàn)為上肢腱反射和感覺(jué)減退、下肢膝反射和跟腱反射變化。根據(jù)統(tǒng)計(jì)結(jié)果，下肢體征反應(yīng)表現(xiàn)較為明顯且具有標(biāo)志性。(表1～2)

二、各影響因素分析

1.相關(guān)指標(biāo)情況 2組吸煙史、飲酒史、血壓情況均無(wú)顯著差異(均P>0.05)，原發(fā)病、血液透析頻率、是否定期血液濾過(guò)和血液灌流治療具有顯著差異(均P<0.001)。(表3)

表1 2組患者基本信息[例(%)]

表2 病變組患者周?chē)窠?jīng)病變的癥狀體征變化[例(%)]

表3 相關(guān)指標(biāo)在2組的分布情況[例(%)]

2.血液指標(biāo)分析 2組患者的RBC、SCr、CHO、TG、血鉀、血鈣、血鈉、血磷均無(wú)顯著差異(P>0.05)。CRP、PTH、BUN、FBG值顯著升高(P<0.001)；PA、Alb、Hb、CO2CP值顯著降低(P<0.001)。結(jié)果提示，原發(fā)病(糖尿病)、透析齡、CRP、血清PTH、BUN、FBG與尿毒癥周?chē)窠?jīng)病變的發(fā)生呈正相關(guān)關(guān)系，而患者透析頻率、血清中PA、Alb、Hb濃度與尿毒癥周?chē)窠?jīng)病變呈負(fù)相關(guān)關(guān)系。簡(jiǎn)言之，CRP、血清PTH、BUN、FBG、PA、Alb、Hb與尿毒癥性周?chē)窠?jīng)病變的發(fā)生相關(guān)。(表4)

三、尿毒癥性周?chē)窠?jīng)病發(fā)病的危險(xiǎn)因素分析

進(jìn)一步考慮到是否存在多因素混合的影響，故將上文單因素分析中有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的因素進(jìn)行多因素Logistic回歸分析，結(jié)果顯示，CRP(P=0.006)、BUN(P=0.001)、PTH(P<0.001)、透析齡>2年(P=0.015)是尿毒癥性周?chē)窠?jīng)病發(fā)病的危險(xiǎn)因素。(表5)

表4 2組血清學(xué)分析比較

表5 影響尿毒癥性周?chē)窠?jīng)病發(fā)病的Logistic回歸多因素分析

討 論

尿毒癥性周?chē)窠?jīng)病好發(fā)于慢性腎衰竭期，6個(gè)月后即可發(fā)生此病，男性多見(jiàn)[2，11]。有研究發(fā)現(xiàn)，尿毒癥性周?chē)窠?jīng)病變發(fā)病機(jī)制可能為以下幾種：①電解質(zhì)及微量元素等低分子尿毒素癥毒素在體內(nèi)積聚所致，例如高鉀血癥；②某些中分子物質(zhì)如β2-微球蛋白、瘦素、PTH等對(duì)周?chē)窠?jīng)的毒性作用；③蛋白質(zhì)結(jié)合的尿毒癥毒素如酚等；④酶活性如受抑神經(jīng)轉(zhuǎn)酮酶及血液透析有關(guān)的并發(fā)癥等因素有關(guān)[12-14]，其中PTH作為一種中分子物質(zhì)對(duì)周?chē)窠?jīng)有直接毒性作用[15]，提示病變組的PTH濃度較非病變組高，統(tǒng)計(jì)結(jié)果也顯示相應(yīng)趨勢(shì)，較非病變組、病變組血清PTH表達(dá)顯著上升(85.7±2.31vs335.00±36.20，P<0.001)。研究表明，促紅細(xì)胞生成素治療有利于改善尿毒癥及其他原因所致的神經(jīng)病變[16]，該研究的Hb病變組的含量較低，為(102.00±8.12)vs(87.00±5.13)(P<0.001)，且差值存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，印證了上述的觀點(diǎn)。CRP在正常人血清中其含量極微；在組織受到損傷、炎癥、感染或腫瘤破壞時(shí)CRP可以在數(shù)小時(shí)內(nèi)急劇上升，可增高數(shù)倍或數(shù)百倍，本研究中CRP含量與尿毒癥周?chē)窠?jīng)病呈正相關(guān)，與理論相符合。發(fā)生尿毒癥周?chē)窠?jīng)病時(shí)，患者的腎功能受到損傷、營(yíng)養(yǎng)不足，導(dǎo)致PA以及Alb的濃度下降，而PA與Alb的缺乏也使神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)不足，更加重尿毒癥周?chē)窠?jīng)病的發(fā)生。為了進(jìn)一步確定各因素與該疾病的關(guān)系，該研究通過(guò)進(jìn)行多因素回歸分析發(fā)現(xiàn)，該疾病與是否存在糖尿病的原發(fā)病無(wú)顯著的相關(guān)性，主要存在關(guān)聯(lián)的是CRP、BUN、PTH及透析齡存在一定的關(guān)系。

綜上所述，本研究為臨床尿毒癥周?chē)窠?jīng)病的診斷治療提供了理論參考。但仍需要進(jìn)一步探索該因素之間的內(nèi)在關(guān)系及是否存在相互轉(zhuǎn)化的作用。尿毒癥患者除了以上小分子物質(zhì)可對(duì)其進(jìn)行預(yù)測(cè)外，殘余腎功能及尿量也是其中不可缺少的指標(biāo)。殘余腎功能指腎組織毀損后健存的腎組織濾過(guò)和內(nèi)分泌功能[17]，可排泄及降解一些小分子物質(zhì)，且能產(chǎn)生促紅細(xì)胞生成素及活性維生素D3等物質(zhì)來(lái)維持機(jī)體的恒量的毒素清除，可以減少該病引起的并發(fā)癥；尿毒癥時(shí)腎臟功能出現(xiàn)異常，導(dǎo)致機(jī)體不能通過(guò)腎臟產(chǎn)生尿液，使尿液排出量顯著下降，機(jī)體的代謝廢物不能從尿液排出而蓄積體內(nèi)，引起毒性反應(yīng)。尿量也會(huì)影響相應(yīng)的小分子物質(zhì)的含量，本文研究從主要的尿毒癥產(chǎn)生的小分子上對(duì)尿毒癥周?chē)窠?jīng)病變的相應(yīng)關(guān)系進(jìn)行研究，未納入腎功能及尿量的影響因素是本文的一個(gè)遺憾，因此為了進(jìn)一步探索尿毒癥與周?chē)窠?jīng)病變之間的關(guān)系，我們可以對(duì)這兩方面進(jìn)行進(jìn)一步研究。

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Occurrence and risk factors of uremia peripheral neuropathy in hemodialysis patients

YUXiu-zhi,LUShi,FENGXue-zhen,WANGWei,ZHANGGuo,XUShou-feng,GOUWei,ZOUShui-hong,HANYin-xia.

NephrologyCenterofthe455thHospitalofPLA,Shanghai200052,China

Correspondingauthor:LUShi,E-mail:shilu1024@163.com

Objective To investigate the occurrence and risk factors of uremic peripheral neuropathy. Methods 386 cases of uremia undergoing hemodialysis treatment were collected in our hospital from January 2011 to December 2012. According to the existence of uremic peripheral neuropathy, they were divided into the lesion group (190 cases) and non-lesion group (196 cases). To investigate the relationship between the clinical features, several blood indicators of the patients and the existence of uremic peripheral neuropathy, we tested all the sera of the 386 patients and made a detailed comparison subsequently. Results Our results found that the expression of dialysis age, C-reactive protein, PTH proteins, BUN, and GLU2+ were positively correlated with the existence of uremic peripheral neuropathy. However, the expression of dialysis frequency, pre-albumin, albumin, and hemoglobin had a negative correlation with the existence of uremic peripheral neuropathy. There were no significant differences between the two groups in sex, age, smoking history, drinking history, blood pressure. Results it show that the two groups whether occurrence of perpheralne uropathy with small mole cules such as SCr, CHO, TG, potassium, calcium, serum sodium, blood phosphorus had no signifi cant difference(P>0.05). Conclusions The occurrence of uremic peripheral neuropathy might be related to dialysis age and the expression of C-reactive protein, PTH, pre-albumin, albumin and hemoglobin. Our follow-up study might aim to explore the mechanisms of these proteins in the development of uremic peripheral neuropathy.

Uremia; C-reactive protein; Parathyroid hormone; Urea nitrogen

10.3969/j.issn.1671-2390.2017.08.008

基金名稱(chēng)：上海市長(zhǎng)寧區(qū)基金項(xiàng)目(No.20104Y16001)

200052 上海，中國(guó)人民解放軍第四五五醫(yī)院腎內(nèi)科

陸石，E-mail：shilu1024@163.com

2017-03-02

2017-07-02)