張亞男

·論著·

六味地黃丸對狼瘡腎炎患者糖基化終末產(chǎn)物受體、單核細(xì)胞趨化蛋白1及趨化因子Fractalkine的影響

張亞男

目的 觀察六味地黃丸對狼瘡腎炎患者糖基化終末產(chǎn)物受體(receptor for advanced glycation end products，RAGE)、單核細(xì)胞趨化蛋白1及趨化因子Fractalkine水平的影響，探討六味地黃丸用于狼瘡腎炎的臨床療效，以期為臨床上狼瘡腎炎的治療提供參考。方法 收集大連大學(xué)附屬中山醫(yī)院2014年9月至2016年9月腎內(nèi)科門診收治的狼瘡腎炎患者46例，其中男性25例，女性21例，按照隨機(jī)數(shù)字表法原則分為觀察組和對照組，每組23例，其中對照組給予甲潑尼龍0.5 g/d靜脈滴注3 d 后口服潑尼松片(0.6 mg·kg-1·d-1)治療，8周后逐漸減量至10 mg/d 維持治療；觀察組在常規(guī)西醫(yī)治療的基礎(chǔ)上給予濃縮六味地黃丸輔助治療，8丸/次，3次/日，均進(jìn)行8個(gè)療程(16 d為一個(gè)療程)治療。分別比較2組患者治療前、后糖基化終末產(chǎn)物受體、單核細(xì)胞趨化蛋白1及趨化因子Fractalkine水平以及2組患者的臨床療效進(jìn)行觀察。結(jié)果 與對照組臨床療效相比，六味地黃丸觀察組總有效率為78.3%，高于對照組的70.0%(P<0.05)；與對照組治療后相比，觀察組治療后糖基化終末產(chǎn)物受體、單核細(xì)胞趨化蛋白1、趨化因子Fractalkine水平顯著低于對照組(P<0.05)。結(jié)論 六味地黃丸輔助常規(guī)西藥治療狼瘡腎炎能夠降低糖基化終末產(chǎn)物受體、單核細(xì)胞趨化蛋白1以及趨化因子Fractalkine的表達(dá)，提示六味地黃丸能夠通過減輕狼瘡腎炎的相關(guān)指標(biāo)對狼瘡腎炎具有治療作用，值得臨床進(jìn)一步推廣。

狼瘡腎炎；六味地黃丸；糖基化終末產(chǎn)物受體；單核細(xì)胞趨化蛋白1

系統(tǒng)性紅斑狼瘡(systemic lupus erythematos-us，SLE)是導(dǎo)致全身多器官病變的自身免疫性疾病，發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，致死率極高，臨床上常常表現(xiàn)為發(fā)熱、面部紅斑、多發(fā)性口腔潰瘍、血管炎、腎炎以及中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病等。病情變異較大，常常誤診或漏診，以腎臟損害為主要表現(xiàn)，稱為系統(tǒng)性紅斑狼瘡性腎炎(systemic lupus erythematosis nephritis，SLEN)或狼瘡腎炎(lupus nephritis，LN)。LN是SLE的主要死因，其病程直接影響著SLE的預(yù)后[1]。LN的發(fā)病機(jī)制及病因尚不清楚，目前認(rèn)為其發(fā)病機(jī)制可能與遺傳因素和免疫調(diào)節(jié)功能失常有關(guān)[2]。LN是公認(rèn)的典型的自身免疫復(fù)合物腎炎，主要表現(xiàn)在血漿中球蛋白、γ球蛋白及IgG增高，體內(nèi)產(chǎn)生大量的自身抗體，組織學(xué)改變呈免疫反應(yīng)特征等。糖基化終末產(chǎn)物受體(receptor for advanced glycation end products，RAGE)是晚期糖基化終末產(chǎn)物的受體，是一種能使免疫反應(yīng)加重的跨膜蛋白，在人類多種免疫細(xì)胞中表達(dá)，在LN的腎小球上皮細(xì)胞也有表達(dá)，RAGE水平的高低與LN的發(fā)病進(jìn)程有直接關(guān)系[3-6]。在腎臟疾病發(fā)生的急性期，單核細(xì)胞趨化蛋白1(monocyte chemotactic protein-1，MCP-1)刺激炎癥部位溶酶體的激活和釋放，使氧自由基、炎癥介質(zhì)白細(xì)胞介素1(interleukin-1，IL-1)和IL-6的釋放增加，導(dǎo)致周圍組織損傷[7]。有研究顯示，LN患者的血、尿MCP-1水平都顯著高于正常人，且MCP-1水平與狼瘡腎炎的病理進(jìn)程呈正相關(guān)。因此，MCP-1水平被認(rèn)為是狼瘡腎炎的炎癥指標(biāo)之一[8-9]。此外，趨化因子Fractalkine是一種跨膜糖蛋白，其特殊的水溶性結(jié)構(gòu)和功能決定了其在控制炎癥滲出上發(fā)揮的關(guān)鍵作用[10]。生理情況下Fractalkine不表達(dá)，在其受體CX3CR1相關(guān)免疫細(xì)胞產(chǎn)生炎癥介質(zhì)后會刺激Fractalkine的表達(dá)。有研究發(fā)現(xiàn)，LN血、尿Fractalkine水平顯著高于正常人[11]。

目前，糖皮質(zhì)激素在LN治療中的應(yīng)用使LN患者的預(yù)后顯著改善，但我國傳統(tǒng)藥物對LN的臨床療效仍然沒有得到考證?，F(xiàn)代研究表明，六味地黃丸(每8丸相當(dāng)于生藥材量3 g)對腎功能具有調(diào)節(jié)作用，尤其對難治性腎病具有很好的療效[12]。本研究通過觀察六味地黃丸對LN患者的臨床療效及RAGE、MCP-1及Fractalkine的影響，以期為其在臨床上用于輔助治療LN提供參考。

資料與方法

一、研究對象與分組

選擇2014年9月至2016年9月大連大學(xué)附屬中山醫(yī)院腎內(nèi)科門診收治的46例LN患者，按照隨機(jī)數(shù)字表法隨機(jī)分為2組，每組23例。觀察組患者年齡14～63 歲，平均年齡(39.7±2.3)歲，其中男13例，年齡14～63歲，平均年齡(38.5±1.8)歲，女10例，年齡15～61歲，平均年齡(40.8±2.1)歲；病程情況：Ⅲ型LN 3例，Ⅳ型5例，Ⅴ型8例，Ⅲ+Ⅴ型5例，Ⅳ+Ⅴ型2例。對照組患者年齡15～62歲，平均年齡(38.2±1.9)歲，其中男12例，年齡17～60歲，平均年齡(39.6±2.0)歲，女11例，年齡15～62歲，平均年齡(37.4±1.8)歲；病程情況：Ⅲ型LN 4例，Ⅳ型6例，Ⅴ型7例，Ⅲ型+Ⅴ型4例，Ⅳ型+Ⅴ型2例，所有患者均符合LN診斷標(biāo)準(zhǔn)[13]。2組一般資料之間無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，具有可比性。本研究已經(jīng)過本院倫理委員會批準(zhǔn)且備案。(表1)

表1 2組患者的臨床資料比較

二、納入標(biāo)準(zhǔn)

入選患者符合以下標(biāo)準(zhǔn)：①符合西醫(yī)臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)；②經(jīng)腎活檢組織病理報(bào)告符合LN病理診斷標(biāo)準(zhǔn)；③腎組織活檢前未經(jīng)免疫抑制劑治療；④簽署家屬知情同意書。

三、排除標(biāo)準(zhǔn)

排除以下人群：①伴有狼瘡腦病的患者；②伴有重要器官衰竭者；③妊娠及哺乳期婦女；④伴有精神障礙及不配合治療者；⑤接受過免疫抑制劑治療的患者；⑥未簽署知情協(xié)議書者。

四、治療方法

對照組患者給予糖皮質(zhì)激素，用法用量：甲潑尼龍靜脈沖擊(0.5 g/d)，靜脈滴注3 d后繼續(xù)口服潑尼松0.6 mg·kg-1·d-1(最大劑量60 mg/d)，早晨頓服，8周后減量，每2周減量5 mg至20 mg/d，再每2周減2.5 mg至10 mg/d維持。觀察組在對照組的基礎(chǔ)上給予濃縮六味地黃丸(蘭州佛慈制藥廠，批號：20150325)輔助治療，8丸/次，3次/日，均進(jìn)行8個(gè)療程(16 d/療程)治療。分別比較2組患者治療前、后RAGE、MCP-1及Fractalkine水平，觀察比較2組患者的臨床療效。

五、療效評定標(biāo)準(zhǔn)

1.顯效 臨床癥狀和體征消失，無血尿，24h尿蛋白定量<1.5 g，血漿白蛋白(serum albumin concentration，Alb)水平>35 g/L，腎功能正常。

2.有效 臨床癥狀和體征明顯好轉(zhuǎn)，尿紅細(xì)胞明顯減少，尿蛋白較治療前下降50%以上，腎功能好轉(zhuǎn)。

3.無效 臨床癥狀和體征無明顯好轉(zhuǎn)，尿紅細(xì)胞、尿蛋白無明顯改變，尿蛋白較治療前下降50%以下。

六、觀察指標(biāo)

2組LN患者均分別于治療前、后清晨空腹抽取肘靜脈血及隨機(jī)尿。血樣靜置30 min后于3 000 r/min、4 ℃離心后分離血清，所得血清及尿液標(biāo)本均于-80 ℃冰箱保存。酶聯(lián)免疫吸附測定血、尿標(biāo)志物RAGE(20160320)、MCP-1(20160525)及Fractalkine(20160715)水平，試劑盒均購自南京建成生物有限公司。所有操作步驟均按照試劑盒說明進(jìn)行。此外，分別于治療前和治療后檢測2組患者的血常規(guī)及尿常規(guī)，包括24h尿蛋白定量、血清白蛋白、血紅蛋白、補(bǔ)體 C3、血清胱抑素 C水平。

七、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS17.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

經(jīng)過4個(gè)療程的治療之后，顯效患者24h尿蛋白定量<1.5 g，血漿Alb水平>30 g/L。有效患者24h尿蛋白定量較治療前下降50%以上，Alb水平較治療前升高，臨床癥狀消失，但仍小于30 g/L。治療總有效率=顯效+有效。無效患者腎功能惡化，臨床癥狀無改善，24h尿蛋白定量無變化。

一、2組LN患者的治療效果分析

觀察組23例，其中顯效5例，有效13例，無效5例，總有效率為78.3%，顯效率為21.7%，有效率為56.5%，無效率為21.7%；對照組患兒23例，其中顯效4例，有效12例，無效9例，顯效率為17.4%，總有效率為70.0%，無效率為39.0%。(表2)

表2 2組LN患者的臨床療效比較[例(%)]

注：與對照組比較，aP<0.05

二、2組患者治療前、后血清RAGE、MCP-1及Fractalkine水平比較

與同組治療前比較，2組LN患者治療后血清RAGE、MCP-1及Fractalkine水平顯著降低(P<0.05)；與對照組治療后比較，觀察組LN患者治療后血清RAGE、MCP-1及Fractalkine水平顯著低于對照組(P<0.05)。(表3)

表3 2組LN患者治療前、后血清RAGE、MCP-1及Fractalkine水平比較

注：與同組治療前比較，aP<0.05；與對照組治療后比較，bP<0.05

三、2組患者治療前、后尿RAGE、MCP-1及Fractalkine水平比較

與同組治療前比較，2組LN患者治療后尿液RAGE、MCP-1及Fractalkine水平顯著降低(P<0.05)；與對照組治療后比較，觀察組LN患者治療后尿液RAGE、MCP-1及Fractalkine水平顯著低于對照組(P<0.05)。(表4)

表4 2組LN患者治療前、后尿液RAGE、MCP-1及Fractalkine水平比較

注：與同組治療前比較，aP<0.05；與對照組治療后比較，bP<0.05

討 論

中藥聯(lián)合西藥治療腎病的研究已有多年歷史，兩種藥物的聯(lián)合治療使大多數(shù)病例得到緩解。近年來，臨床上糖皮質(zhì)激素聯(lián)合環(huán)磷酰胺是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療LN的主要方法，盡管療效顯著，但是應(yīng)用時(shí)比較麻煩，增加患者住院率及花費(fèi)，因此使得很多患者中斷治療[13]，故對于經(jīng)濟(jì)條件差，地方偏僻的患者尋找一種簡便經(jīng)濟(jì)有效的方法是臨床上待解決的難題。本文治療組23例狼瘡腎炎患者應(yīng)用聯(lián)合治療效果顯著，能減少蛋白尿，降低相關(guān)指標(biāo)，緩解臨床癥狀。

我國是傳統(tǒng)醫(yī)藥的寶庫，六味地黃丸是療效顯著的傳統(tǒng)中醫(yī)藥之一，中藥傳統(tǒng)理論認(rèn)為其具有滋陰補(bǔ)腎的功效。現(xiàn)代研究中，六味地黃丸具有提高免疫力、改善腎功能、促進(jìn)新陳代謝的作用[14-15]，而在LN患者的早期治療中，傳統(tǒng)藥物的效果并沒有得到發(fā)揮。早有研究報(bào)道，六味地黃丸聯(lián)合環(huán)磷酰胺治療狼瘡腎炎能夠顯著提高環(huán)磷酰胺的療效，并且減少激素藥物的不良反應(yīng)以及LN的復(fù)發(fā)[16]。為進(jìn)一步探討六味地黃丸對LN患者的輔助治療作用，我們觀察了六味地黃丸輔助治療LN的療效并且檢測了所有患者治療前以及治療后RAGE、MCP-1及Fractalkine的水平。實(shí)驗(yàn)結(jié)果顯示，糖皮質(zhì)激素、甲潑尼龍聯(lián)合六味地黃丸可以顯著降低狼瘡腎炎患者RAGE、MCP-1及Fractalkine，減少患者的臨床癥狀，提示六味地黃丸聯(lián)合常規(guī)激素降低狼瘡腎炎血、尿標(biāo)志物較單用激素效果更好，同時(shí)大大減少了激素的用量，即減少了長期口服激素的不良反應(yīng)，又可使療效增加。

綜上所述，激素類藥物聯(lián)合六味地黃丸輔助治療可明顯提高狼瘡腎炎患者的臨床療效，降低其RAGE、MCP-1及Fractalkine的表達(dá)水平，值得臨床推廣應(yīng)用。

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Effect of Liu Wei Di Huang Wan on RAGE, MCP-1 and Fractalkine in blood and urine of patients with lupus nephritis

ZHANGYa-nan.

ZhongshanHospitalAffiliatedtoDalianUniversity,Dalian116001,China

Objective To observe the effect of Liuwei Dihuang Wan on the levels of glycated end products receptor (RAGE),monocyte chemoattractant protein-1(MCP-1) and chemokine Fractalkine in patients with lupus nephritis (LN), and to explore the curative effectiveness of Liuwei Dihuang Wan for LN. Methods Forty-six patients with LN were enrolled in our hospital from September 2014 to September 2016. Among them, 25 males and 21 females were randomly divided into two groups: observation group (n=23) and control group (n=23). The control group was intravenously injected with methylprednisolone (0.5 g/day) for 3 days, then prednisone (0.6 mg·kg-1· day-1) was administered orally, and 8 weeks later, gradually reduced to 10 mg/day for maintenance treatment. On the basis of routine western medicine treatment, the observation group was given adjuvant treatment of concentrated Liuwei Dihuang Wan, 8 pills/time, 3 times/day for 8 courses (16 days for a course). The levels of RAGE, MCP-1 and chemokine Fractalkine, and the clinical efficacy were observed in two groups before and after treatment. Results The total effective rate in the observation group (78.3%) was significantly higher than that in the control group (70.0%,P<0.05). The RAGE, MCP-1 and Fractalkine levels after treatment were significantly lower in the observation group than in the control group. Conclusions The results showed that Liu Wei Di Huang Wan combined with conventional western medicine can reduce the expression of RAGE, MCP-1 and Fractalkine, exerting its clinical efficacy in the treatment of LN.

Lupus nephritis; Liu Wei Di Huang Wan; Receptor for advanced glycation end products(RAGE); Monocyte chemotactic protein-1(MCP-1)

10.3969/j.issn.1671-2390.2017.08.011

116001 大連，大連大學(xué)附屬中山醫(yī)院腎內(nèi)科

2016-11-08

2017-03-31)