PFNA治療老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折的臨床療效分析

劉海鵬 徐雅強 劉振剛

(昌邑市人民醫(yī)院骨科，山東 昌邑 261300)

PFNA治療老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折的臨床療效分析

劉海鵬 徐雅強 劉振剛

(昌邑市人民醫(yī)院骨科，山東 昌邑 261300)

目的 探討PFNA治療老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折的方法和療效。方法 回顧性分析2013年6月至2015年2月應用PFNA內(nèi)固定治療老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者32例。男13例，女19例；年齡67～92，平均74.3歲；骨折按AO分型：A1型5例，A2型17例，A3型10例。采用Harris髖關節(jié)評分標準評價術(shù)后療效。 結(jié)果 所有患者獲得9～18個月(平均12個月)隨訪。骨折均一期愈合，愈合時間為12～24周，平均16周。無感染、髖內(nèi)翻、內(nèi)固定失效等并發(fā)癥發(fā)生。術(shù)后髖關節(jié)Harris評分：優(yōu)23例，良7例、可2例，優(yōu)良率為93.75%。術(shù)前Harris髖關節(jié)評分為(46.3±5.4)分，術(shù)后Harris髖關節(jié)評分為(87.9±6.1)分，兩者差異有統(tǒng)計學意義(P<0．05)。結(jié)論 PFNA內(nèi)固定術(shù)符合生物學固定原則，具有創(chuàng)傷小，對骨折端血運影響小，并發(fā)癥少等優(yōu)點，是目前治療老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折的良好選擇。

股骨轉(zhuǎn)子間骨折；PFNA；老年患者

隨著社會人口老齡化的加劇，骨質(zhì)疏松性骨折的發(fā)病率日益增高，股骨轉(zhuǎn)子間骨折的發(fā)病率也隨之增加。早期手術(shù)治療能顯著降低病死率和致殘率[1]。PFNA作為髓內(nèi)固定器械，因其微創(chuàng)、固定強度高及符合生物力學特性等優(yōu)點被越來越多的學者[2]所采用。筆者自2013年6月至2015年2月應用PFNA內(nèi)固定治療32例老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者，效果滿意，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組病例共32例，男性13例，女性19例；年齡67～92歲，平均74.3歲；骨折按AO分型：A1型5例，A2型17例，A3型10例，所有患者均為閉合性骨折。受傷原因：摔傷27例，交通傷4例；合并其他部位損傷5例；其他合并癥：骨質(zhì)疏松癥29例，糖尿病9例，原發(fā)性高血壓25例，冠狀動脈粥樣硬化性心臟病7例，慢性支氣管炎并肺氣腫3例，腦血栓、偏癱3例。從外傷至手術(shù)時間4～7天，平均5.5天。

1.2 術(shù)前準備 入院后行皮牽引或脛骨結(jié)節(jié)骨牽引，應用氣墊床防褥瘡治療，全面檢查心、肺、肝、腎等功能，請相關科室會診，積極治療內(nèi)科合并癥，預防深靜脈血栓形成，調(diào)整全身狀況至能夠耐受手術(shù)及麻醉。麻醉誘導期預防性使用抗生素。

1.3 手術(shù)方法 采用全身麻醉或連續(xù)硬膜外麻醉，患者取仰臥位置于骨科牽引床上，牽引閉合復位，C形臂X線機透視下復位成功后消毒、鋪巾。取股骨大轉(zhuǎn)子頂點上方作3～5cm切口，依次切開，鈍性分離臀中肌止點部分，觸到大粗隆的頂點或稍偏外側(cè)作為進針點，插入導針，透視正側(cè)位顯示導針位置良好后，沿導針擴髓，安裝PFNA于手柄上并插入至合適位置，在透視下主釘位置滿意后，安裝130°瞄準臂并插入股骨頸內(nèi)導針，導針在正位片位于股骨頸中下1/3，側(cè)位片上位于股骨頸正中，深度位于股骨頭關節(jié)面下5mm。測量所需PFNA螺旋刀片長度后，將選好長度的螺旋刀片置于解鎖狀態(tài)后用錘子輕輕敲入限深處，鎖定螺旋刀片。通過遠端靜態(tài)套筒打入遠端鎖定螺釘，最后在主釘尾端擰入尾帽。再次透視位置滿意，固定牢固后沖洗并縫合傷口。

1.4 術(shù)后處理及康復 術(shù)后常規(guī)應用抗生素治療，預防應激性潰瘍及深靜脈血栓。術(shù)后第二天可讓患者坐起，翻身。術(shù)后第三天可以開始指導患者進行短暫的肌肉功能鍛煉，使患者能夠達到較好的髖、膝、踝關節(jié)活動度。出院后每月門診隨訪一次并復查X線片，有骨折愈合跡象時開始部分負重，骨折愈合后完全負重。

1.5 療效評價 采用Harris髖關節(jié)評分標準[3]，90～100分為優(yōu)，80～89分為良，70～79分為可，70分以下為差。

2 結(jié)果

所有患者獲得9～18個月(平均12個月)隨訪。骨折均一期愈合，愈合時間為12～24周，平均16周。術(shù)后無傷口感染，深靜脈血栓，髖內(nèi)翻、內(nèi)固定松動或失效等并發(fā)癥發(fā)生。結(jié)果顯示：優(yōu)23例，良7例，可2例，優(yōu)良率為93.75%。術(shù)前Harris髖關節(jié)評分為(46.3±5.4)分，術(shù)后Harris髖關節(jié)評分為(87.9±6.1)分，兩者差異有統(tǒng)計學意義(P<0．05)。見下表

表1 患者手術(shù)前后Harris評分比較

3 討論

3.1 老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折多為低能量損傷致，且絕大多數(shù)老年患者伴有嚴重骨質(zhì)疏松，加之老年患者體質(zhì)較差，常合并多種內(nèi)科疾病，長期臥床可導致褥瘡、墜積性肺炎、下肢深靜脈血栓、髖內(nèi)翻、肢體短縮等并發(fā)癥，死亡率較高，故目前一致認為只要無明顯手術(shù)禁忌癥，應盡早手術(shù)，以獲得穩(wěn)定的復位及牢固的固定，盡可能的恢復患肢術(shù)前功能，降低死亡率。

3.2 目前治療股骨轉(zhuǎn)子間骨折的內(nèi)固定物可分為髓外固定系統(tǒng)和髓內(nèi)固定系統(tǒng)兩種。髓外固定系統(tǒng)以動力髖螺釘(DHS)為代表，髓內(nèi)動力系統(tǒng)以股骨近端髓內(nèi)針(PFN)為代表。DHS具有動力加壓作用，其滑動螺釘對股骨頭和股骨頸的把持力及固定效果較好，對骨折端起到了牢固的固定和加壓的作用。自20世紀70年代應用至今，DHS在治療穩(wěn)定型股骨轉(zhuǎn)子間骨折效果較好。但DHS技術(shù)的缺點也很明細：DHS在股骨頸內(nèi)單釘固定防旋轉(zhuǎn)能力差，對于不穩(wěn)定的，特別是粉碎性的股骨轉(zhuǎn)子間骨折，其中后方骨皮質(zhì)連續(xù)性破壞，股骨距失去支撐，因壓力不能通過股骨距傳導，導致內(nèi)應力增大，易使螺釘切割疏松股骨頭、頸而穿出股骨頭；其固定于股骨外側(cè)壁致力臂長、力矩大，內(nèi)固定物應力增大，易出現(xiàn)股骨近端骨折和內(nèi)固定物疲勞斷裂而失效[4]。PFN系統(tǒng)的生物力學特性符合生物負重力線，其力臂短，彎矩小，局部加壓作用較直接，可以負擔大部分經(jīng)過股骨近端特別是內(nèi)側(cè)的負荷，股骨距區(qū)應力減少至幾乎為零，而且力臂內(nèi)移，明顯降低釘棒結(jié)合處的張應力及壓應力，應力遮擋減小，有助于骨折愈合[5]。PFNA是PFN的改進型，操作進一步簡化，其特殊設計的螺旋刀片代替近端2枚鎖釘，具有抗旋轉(zhuǎn)和穩(wěn)定支撐的作用[6]。Strauss等[7]對PFNA生物力學的研究結(jié)果顯示，螺旋刀片切割股骨頭至少需要1000 N的應力，較傳統(tǒng)的螺釘固定系統(tǒng)抗剪切力明顯提高。通過螺旋刀片順時針旋轉(zhuǎn)壓緊松質(zhì)骨而形成的釘?shù)?，其橫截面積為26．7 mm2，而PFN是以丟失松質(zhì)骨而鉆出釘?shù)?，釘?shù)赖臋M截面為81．3 mm2，故明顯提高了刀片周圍骨質(zhì)的密度和把持力，能很好地防止旋轉(zhuǎn)和塌陷，對骨質(zhì)疏松患者尤其有利。鑒于以上優(yōu)點，PFNA適合于各種類型的股骨轉(zhuǎn)子間骨折，尤其是不穩(wěn)定和合并骨質(zhì)疏松的骨折。PFNA 既保持了AO 堅強固定的理念，生物力學穩(wěn)定性好，可早期下地活動，又體現(xiàn)了BO 和微創(chuàng)外科的精髓，手術(shù)切口小，時間短，出血少，不暴露骨折端，軟組織損傷輕，有利于骨折愈合[8]。

3.3 筆者在臨床實際操作中有以下體會 (1)術(shù)前積極治療內(nèi)科合并癥，術(shù)后加以預防，才能使患者安全度過圍手術(shù)期，提高手術(shù)療效。(2)術(shù)前仔細閱片，了解骨質(zhì)疏松程度及髓腔大小，決定主釘?shù)拈L短和粗細。若術(shù)中主釘插入困難，不可暴力敲擊打入主釘，要進行適當擴髓。(3)術(shù)中在C形臂X線機透視下，進針點在正位像上通常位于大轉(zhuǎn)子頂點或稍外側(cè)。術(shù)中牽引復位時使患肢內(nèi)收15°～20°有利于髓內(nèi)針穿入髓腔。(4)注意螺旋刀片在股骨頸及股骨頭中的位置和深度。筆者在實際操作中將螺旋刀片放置的位置在正位片位于股骨頸中下1/3，側(cè)位片上位于股骨頸正中，深度位于股骨頭關節(jié)面下5mm。(5)遠端鎖釘要采用靜力鎖定，否則會因為髓內(nèi)釘?shù)南鄬瑒佣鴮е陆送庖芠9]。

綜上所述，通過本組的臨床觀察，說明PFNA內(nèi)固定術(shù)符合生物學固定原則，具有創(chuàng)傷小，對骨折端血運影響小，并發(fā)癥少等優(yōu)點，是目前治療老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折的良好選擇。

[1]王亦璁．骨與關節(jié)損傷[M]．3版．北京：人民衛(wèi)生出版社，2004．

[2]Mereddy P，Kamath S，Ramakrishnan M，et al．The AO/ASIF proximal femoral nail antirotation《PFNA)：a new design for the treatment of unstable proximal femoral fractures．Injury，2009．40：428-432.

[3]Harris WH.Traumatic arthritis of the hip after dislo-calion and acetabular fracture：Treatment by mold arthroplasty.An end-result study using a new method of result evaluation[J].J Bone Joint Surg(Am),1969,51(4):737-755.

[4]Haidukewych GJ，Israel TA，Bemy DJ．Reverse obliquity fractures of the intertrochanteric region of the femur．J Bone Joint Surg(Am)。2001，83：643-664.

[5]鄭煜暉，付捷輝，傅小杯，等.PFNA治療老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折[J].中國骨與關節(jié)損傷雜志，2008,23(2)：150-151.

[6]曾超，王一任，魏捷，等．股骨近端防旋髓內(nèi)釘與動力髖螺釘固定治療股骨轉(zhuǎn)子問骨折的Meta分析[J]．中南大學學報(醫(yī)學版)，2012．37：606-615.

[7]Strauss E，F(xiàn)rank J．Lee J，et a1．Helical blade verenfl sliding hip screw for treatment of unstable inertrechanteric hip fractures：a biomeehanical evaluation．Injury，2006，37：984-989.

[8]呂厚山.人工髖關節(jié)外科學[M].北京:科學技術(shù)出社,1998:150.

[9]Simmermacher RK，Ljungqvist J，Bail H．The new proximal femoral nail antirotation(PFNA)in daily practice：results of a muhicentre clinical study．Injury，2008，39：932-939.

皮膚切口照片

術(shù)前X線片 術(shù)后X線片

Effect of PFNA Internal Fixation for Treatment of Elder Patients who Suffered from Comminute Intertrochanteric Fracture

JZLIUHai - peng ，XUYa - qiang ，LIUZhen- gang

(Department of Orthopaedics，ChangYi People’s Hospital，ShangDong，261300，China )

Objective The study aims to clarify the therapeutic effect of the intertrochanteric hip frature in the aged patients.Methods 32 aged patients of the intertrochanteric hip frature were retrospectively studied from 2013.6 to 2015.2. 13 of them were male, and the other 19 cases were female. The average age was 74.3 years old, ranging from 67 to 92 years old. There were 5 cases of A1 type, 17 cases of A2 type and 10 cases of A3 type by the AO classification. The Harris score was used to evaluate the therapeutic effect.Results All patients were followed up 9 to 18 months.(average 12 months) All fractures were primary healing, ranging from 12 to 24 weeks (average 16weeks) with no complication. The satisfaction rate was 93.75% by the Harris score, with 23 very good cases, 7 good cased and 2 acceptable cases. The preoperative Harris hip score was 46.3±5.4, while the postoperative Harris hip score was 87.9±6.1. There was no significant difference between these two goups(P<0．05).Conclusion The PFNA is a good choice to treat the intertrochanteric hip frature in the aged patients.

intertrochanteric hip frature; PFNA; the aged patients

10.3969/j.issn.2095-9559.2017.01.001

2095—9559(2017)01—2745—03

2016-02-29