董紅華，周麗娜

（鹽城市第三人民醫(yī)院，江蘇 鹽城 224001）

肩鎖關(guān)節(jié)脫位術(shù)后翻修的原因分析

董紅華，周麗娜

（鹽城市第三人民醫(yī)院，江蘇 鹽城 224001）

目的 探討肩鎖關(guān)節(jié)脫位內(nèi)固定術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥而進(jìn)行翻修手術(shù)的原因。方法 回顧性分析應(yīng)用不同的內(nèi)固定方法治療的肩鎖關(guān)節(jié)脫位25例的臨床資料，比較二次手術(shù)后患肢的疼痛程度及肩關(guān)節(jié)功能情況，術(shù)后每4周攝X線平片1次，直至肩關(guān)節(jié)疼痛消失，活動度基本正常。結(jié)果 25例病人根據(jù)具體的手術(shù)情況選用相應(yīng)的手術(shù)方法翻修手術(shù)，術(shù)后隨訪6～24個月，所有再次進(jìn)行手術(shù)的患者術(shù)后傷口愈合良好，x線片提示肩鎖關(guān)節(jié)復(fù)位完全在位，術(shù)后肩關(guān)節(jié)活動良好；肩周炎1例，旋轉(zhuǎn)活動受限，疼痛時間較長，但經(jīng)過術(shù)后康復(fù)理療與推拿按摩，6個月后肩關(guān)節(jié)功獲得恢復(fù)，疼痛消失。比較術(shù)后患肢疼痛的評分及肩關(guān)節(jié)Constant and Murley功能評分，均有統(tǒng)計學(xué)差異。結(jié)論 肩鎖關(guān)節(jié)脫位要嚴(yán)格把握手術(shù)指征，選擇合適的內(nèi)固定物及內(nèi)固定方法，在一定程度上有助于取得理想的治療效果，術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率也能夠獲得顯著降低，促進(jìn)患者滿意的提高。

肩鎖關(guān)節(jié)；脫位；并發(fā)癥；翻修

肩鎖關(guān)節(jié)脫位是臨床常見的創(chuàng)傷之一，對肩鎖關(guān)節(jié)全脫位的往往進(jìn)行手術(shù)內(nèi)固定治療。但內(nèi)固定術(shù)后仍有少部分患者出現(xiàn)明顯的疼痛及活動障礙表現(xiàn)，明顯的影響生活，不得不進(jìn)行翻修手術(shù)。我院2010年01月～2015年06月共手術(shù)治療肩鎖關(guān)節(jié)脫位內(nèi)固定術(shù)后翻修25例，其中本院術(shù)后翻修的16例，外院手術(shù)后到我院翻修的9例，每例病人根據(jù)具體的手術(shù)情況選用相應(yīng)的手術(shù)方法翻修手術(shù)，術(shù)后隨訪6～24個月，總體療效優(yōu)良?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組病例25例，男18例，女7例；年齡18～65歲。首次手術(shù)本院16例，外院9例。本組病例：二度脫位10例，三度脫位15例。紐扣鋼板固定10例；20例術(shù)后肩部因疼痛難忍，其中8例于首次術(shù)后3個月提前取出內(nèi)固定；13例首次術(shù)后隨訪過程中出現(xiàn)復(fù)位再丟失，主要是紐扣鋼板固定；15例首次術(shù)后肩關(guān)節(jié)活動障礙，其中肩鎖鉤鋼板10例，紐扣鋼板5例。

1.2 手術(shù)方法

所有病例給予了翻修手術(shù)治療，按照AO內(nèi)固定原則操作。切口多以Henry和Thompson入路，并將全部患者的內(nèi)固定予以更換，在鎖骨鉤鋼板固定、韌帶修復(fù)或者重建（Phemisterfa法）的幫助下將鎖骨鉤在肩峰的后緣放置。再次手術(shù)患者術(shù)中均修復(fù)肩鎖及喙鎖韌帶。

術(shù)后觀察：肩關(guān)節(jié)的疼痛程度，肩關(guān)節(jié)的活動度，復(fù)位再丟失的程度。術(shù)后每4周攝X線平片1次，直至肩關(guān)節(jié)疼痛消失，活動度基本正常。

2 結(jié) 果

25例病人根據(jù)具體的手術(shù)情況選用相應(yīng)的手術(shù)方法翻修手術(shù)，術(shù)后進(jìn)行6個月到2年的隨機訪問，全部進(jìn)行內(nèi)固定更換過得患者在手術(shù)完后后的10個月均將內(nèi)固定拆除，脫位復(fù)位和傷口愈合情況十分良好，經(jīng)過X線片顯示肩鎖關(guān)節(jié)完全復(fù)位，肩關(guān)節(jié)能夠進(jìn)行良好的活動，不適感和疼痛感都并不明顯；肩周炎1例，該患者在進(jìn)行旋轉(zhuǎn)活動時明顯受到限制，疼痛時間相對較長，但是經(jīng)過術(shù)后一系列的康復(fù)理療和推拿按摩，經(jīng)過6個月的治療以后患者的肩關(guān)節(jié)功能基本恢復(fù)，疼痛感消失。比較術(shù)后患肢疼痛的評分及肩關(guān)節(jié)Constant and Murley功能評分，均有統(tǒng)計學(xué)差異。

3 討 論

3.1 疼痛伴活動障礙

根據(jù)Tossy分型肩鎖關(guān)節(jié)脫位共分為3型，其中的TossyⅢ型是指一種肩鎖韌帶與喙鎖韌帶完全被斷裂，且急需要將其切開進(jìn)行復(fù)位內(nèi)固定的類型?，F(xiàn)階段，隨著醫(yī)療衛(wèi)生技術(shù)的顯著提高，關(guān)于該種類型脫位的固定臨床上普遍會采用鎖骨鉤鋼板。鎖骨固定不僅可以極大的簡化手術(shù)中的各項操作，并能夠牢靠的完成內(nèi)固定，因此在一定程度上有助于肩鎖關(guān)節(jié)解剖關(guān)系的有效恢復(fù)，可以提供一個相比比較穩(wěn)定且沒有張力的環(huán)境給組織，更為肩關(guān)節(jié)早期功能訓(xùn)練提供了重要的力學(xué)基礎(chǔ)[2]。本組患者有20例術(shù)后出現(xiàn)疼痛，較劇烈，經(jīng)對癥止痛治療，患肢固定制動，均持續(xù)長短不等的時間后進(jìn)行手術(shù)處理。術(shù)中翻修時發(fā)現(xiàn)有6例鋼板鉤沒有緊貼肩峰下骨皮質(zhì)，而是連同肩峰下滑囊一起被壓住。當(dāng)肩關(guān)節(jié)向外展且肩峰下方有崗上肌腱滑動時，并且和鎖骨鉤鋼板鉤部碰撞在一起，由此會促使疼痛的產(chǎn)生，肩關(guān)節(jié)的外展相應(yīng)的也會被限制；鋼板弧度預(yù)彎明顯不夠的患者共有10例，使得鎖骨遠(yuǎn)端明顯下壓，并不在肩鎖關(guān)節(jié)的解剖位置。使肩峰下的鋼板尖鉤對肩峰向上會產(chǎn)生相當(dāng)大的壓力，再加上局部的摩擦?xí)漠a(chǎn)生許多異物，如滑囊、炎性介質(zhì)堆積等，并且疼痛感非常明顯；國外學(xué)者也報道導(dǎo)致產(chǎn)生疼痛的原因有很多種，如不理想的手術(shù)復(fù)位、不夠鋼板預(yù)彎弧度、不恰當(dāng)?shù)募忏^位置、鋼板尖鉤將過多的軟組織在尖峰下鉤住、術(shù)中不能對關(guān)節(jié)面進(jìn)行及時且有效的清理，以及過長的制動時間等]。所以術(shù)中均給予重新肩鎖鉤鋼板固定，盡量清理關(guān)節(jié)間的關(guān)節(jié)盤及軟組織，緊貼肩峰的后緣皮質(zhì)插入鉤鋼板，并將鋼板預(yù)彎、或選擇折彎高度稍微高一點的鋼板，使得肩鎖關(guān)節(jié)在相對正常的解剖對位。避免上述原因，明顯降低疼痛的發(fā)生率。

3.2 復(fù)位丟失伴活動障礙

本組13例首次術(shù)后隨訪過程中出現(xiàn)復(fù)位再丟失，其中主要是紐扣鋼板固定10例，肩鎖鉤鋼板滑鉤3例。1）滑鉤原因：尖鉤位置放置欠佳2例。由于并不熟悉解剖，在無意識的狀態(tài)下便將斜方與錐形韌帶剝離并切斷，骨膜和損傷周圍組織血運剝離的過多，術(shù)后也不能及時的進(jìn)行修補。術(shù)中沒有充分探查肩峰的后下方，盲目插入，甚至鉤端位于皮下，固定失效。因此在手術(shù)過程中你必須對肩峰的后下方進(jìn)行充分且有效的探查，將骨膜與周圍的軟組織輕微的進(jìn)行剝離，以此來有效的避免造成過大的創(chuàng)傷，在局部范圍內(nèi)橫切一個小口，然后插入容納的尖鉤，并且盡可能的與肩峰下骨質(zhì)緊貼，并將鉤端一并插入，并且行X線透視可以防止滑鉤的發(fā)生。此外肩峰發(fā)育較為短小的患者共1例 ，鉤板尖端相應(yīng)的便無法進(jìn)行支撐，并且采用鉤板相對比較容易出現(xiàn)滑脫的情況，以至于致術(shù)后短期肩鎖關(guān)節(jié)進(jìn)行脫位手術(shù)的失敗。2）紐扣鋼板固定的病例都是只重建了喙鎖韌帶，而斜方韌帶及肩鎖韌帶均未重建。而Ⅲ型肩鎖關(guān)節(jié)脫位的重要病理在一定程度上可以促使喙鎖、肩鎖以及斜方韌帶斷裂的改變，為此從穩(wěn)定肩鎖關(guān)節(jié)的韌帶和肌肉附著的角度出發(fā)可以進(jìn)行重建，以此可以有效避免鎖骨遠(yuǎn)端向上移動，動力性也能夠始終保持在一個相對穩(wěn)定的狀態(tài)。但是在完成內(nèi)固定取出術(shù)以后，需要借助韌帶肌肉的修復(fù)來維持肩鎖關(guān)節(jié)的穩(wěn)定。生物力學(xué)研究證實喙鎖和斜方韌帶有助于極大的保持肩鎖關(guān)節(jié)上下方向的穩(wěn)定[4]。

綜上所述，對肩鎖關(guān)節(jié)脫位要嚴(yán)格把握手術(shù)指征，選擇合適的內(nèi)固定物及內(nèi)固定方法，術(shù)中必須對肩鎖和喙鎖韌帶、關(guān)節(jié)囊等進(jìn)行認(rèn)真的修復(fù)，以倒“8”字縫合肩鎖和喙鎖韌帶，必要時可用喙肩韌帶切去肩峰端縫于鎖骨遠(yuǎn)端拉緊以加固肩鎖關(guān)節(jié)固定。這樣才能有效促進(jìn)術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率的顯著降低。

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[2] 韓 冰,馮 暉,陳 爍,等.修復(fù)Ⅲ度肩鎖關(guān)節(jié)脫位:帶線錨釘重建喙鎖韌帶的生物力學(xué)變化[J].中國組織工程研究,2015, 23(04):198-201.

[3] 任偉民.鎖骨鉤鋼板在治療肩鎖關(guān)節(jié)脫位的術(shù)后疼痛原因分析及療效[J].中國醫(yī)藥指南,2013,11(17):257-258.

[4] 張衛(wèi)東,趙萬德,賈莉婷,等.兩種方法治療AllmanⅢ型肩鎖關(guān)節(jié)脫位的療效對比和生物力學(xué)分析[J].醫(yī)藥論壇雜志,2012, 9(08):213-216.

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本文編輯：吳 衛(wèi)

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ISSN.2095-8242.2017.23.4407.02