高兵兵， 邵圣文

(湖州師范學(xué)院 醫(yī)學(xué)院， 浙江 湖州 313000)

慢性心力衰竭患者同伴教育研究現(xiàn)狀

高兵兵， 邵圣文

(湖州師范學(xué)院 醫(yī)學(xué)院， 浙江 湖州 313000)

探討同伴教育在慢性心衰患者中的幾個(gè)應(yīng)用問題，包括參與者選擇、同伴教育實(shí)施模式、同伴教育效果及評(píng)價(jià)、同伴教育影響因素等，分析同伴教育在慢性心衰患者中的研究現(xiàn)狀，為慢性心衰患者同伴教育應(yīng)用與發(fā)展提供借鑒.

慢性心力衰； 同伴教育; 現(xiàn)狀

隨著全球人口老齡化的加劇，慢性心力衰竭(chronic heart failure, CHF)逐漸成為危害人類健康的慢性疾病之一，該病致死致殘率較高、病程長.此外，由于CHF患者對(duì)自身疾病的治療和預(yù)后注意事項(xiàng)不夠了解，進(jìn)而引起患者生活質(zhì)量的下降，增加了再次入院的風(fēng)險(xiǎn)，這樣會(huì)嚴(yán)重影響患者疾病的康復(fù)，給患者帶來經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，在一定程度上也造成了醫(yī)療資源浪費(fèi).

同伴教育作為一種新型的教育方法，已經(jīng)逐步應(yīng)用于醫(yī)學(xué)健康教育領(lǐng)域，顯示了良好的教育效果[1].醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的同伴教育是通過一些特定人群與接受教育的人群分享自己患病經(jīng)歷以及經(jīng)驗(yàn)，從而學(xué)習(xí)某種疾病的相關(guān)知識(shí)，通過交流進(jìn)而傳遞應(yīng)對(duì)疾病的積極態(tài)度和思想，從而達(dá)到共鳴的教育方式[2].同伴教育中的特定人群包括患有某種疾病痊愈后的患者，治療或康復(fù)中的患者，以及對(duì)某種疾病十分熟悉的人.早期醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的同伴教育多見于艾滋病和生殖健康教育.近年來，在糖尿病、青少年抑郁癥、高血壓、心力衰竭和癌癥等慢性疾病的情感支持等方面，同伴教育得到了廣泛應(yīng)用[3].本文就同伴教育以及同伴教育在慢性心力衰竭患者中的應(yīng)用研究進(jìn)行綜述，報(bào)告如下.

1 同伴教育的定義與參與者選擇

同伴教育中“同伴”的書面意思與“伙伴”相近，醫(yī)療健康領(lǐng)域同伴教育的同伴特指患有同一種疾病的人，有著相同的經(jīng)歷和感受，彼此之間更容易在情感上達(dá)到共鳴[4].同伴教育過程中主要涉及3方面人群，一個(gè)是“施教者”，一個(gè)是“受教者”，另一個(gè)是“組織教育者”.同伴教育模式成功的關(guān)鍵在于如何選擇合適的“施教者”和“受教者”.“施教者”一般選擇心力衰竭恢復(fù)較好的患者，同時(shí)具備較好的文化功底和較強(qiáng)的語言表達(dá)能力，自愿參加同伴教育項(xiàng)目，在醫(yī)療團(tuán)隊(duì)的培訓(xùn)下能準(zhǔn)確的掌握溝通交流技巧，愿意并且有能力將培訓(xùn)內(nèi)容和自我感受分享給“受教者”——其他的慢性心力衰竭患者.因此，在對(duì)“施教者”進(jìn)行同伴教育培訓(xùn)時(shí)，要注意對(duì)其進(jìn)行細(xì)致觀察，優(yōu)先選取具有以下特征的“施教者”執(zhí)行同伴教育：生活態(tài)度積極，具有較好的人際關(guān)系，與病房內(nèi)其他病友保持接觸與溝通，有信服力.具有以上特征的“施教者”更能夠被“受教者”所接受和認(rèn)同，這些“施教者”關(guān)于疾病的意見和建議也更容易被“受教者”所采納，同伴教育也會(huì)更有效[5].

對(duì)心力衰竭患者開展同伴教育時(shí)，入組的心衰患者需要符合以下標(biāo)準(zhǔn)：① 患者經(jīng)過相關(guān)檢查，符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管《慢性心衰治療指南》的心衰評(píng)判標(biāo)準(zhǔn)[6]；② 患者自愿參加同伴教育，并且簽訂知情同意書；③ 年紀(jì)≥18歲；④ 患者頭腦清晰，可以準(zhǔn)確地描述自己的想法，有一定的自主能力；⑤ 患者能明顯感覺到癥狀減輕，并且愿意配合醫(yī)護(hù)人員，接受日后的隨訪工作.

2 同伴教育的實(shí)施模式

在同伴教育過程中，“施教者”通過自身經(jīng)歷和經(jīng)驗(yàn)引導(dǎo)“受教者”進(jìn)行學(xué)習(xí)，可以達(dá)成3方面目標(biāo)：傳授疾病相關(guān)知識(shí)、提高患者生存技能以及改變患者生活行為等[7].目前對(duì)慢性心力衰竭患者實(shí)施同伴教育主要存在3種模式.

2.1 面對(duì)面宣教模式

由醫(yī)護(hù)人員根據(jù)心衰患者病情特點(diǎn)，挑選出病情控制較好，友善、樂于助人并具有一定交際能力的人作為同伴教育“施教者”，給予專業(yè)的指導(dǎo)，待“施教者”熟悉心衰疾病相關(guān)知識(shí)及自護(hù)技能后，結(jié)合“施教者”自身的經(jīng)驗(yàn)、經(jīng)歷和感受告訴“受教者”在飲食、藥物、運(yùn)動(dòng)、自我管理等方面的注意事項(xiàng)，“受教者”之間可以交流彼此的患病感受，不清楚的地方及時(shí)反饋給醫(yī)護(hù)人員，這樣不僅能夠調(diào)動(dòng)“受教者”對(duì)抗疾病的積極性，同時(shí)還能夠在一定程度上提高自身的管理能力，利于“受教者”的疾病康復(fù)[8-9].

2.2 小組情景劇模式

首先組建同伴教育團(tuán)隊(duì)，團(tuán)隊(duì)成員包括：有較強(qiáng)能力和責(zé)任心的醫(yī)生和護(hù)士，新、老心衰患者及其家屬.再將患者進(jìn)行分組，每組患者不超過15人，挑選一名熟知心力衰竭病情、有發(fā)病經(jīng)歷且控制良好的病人作為組長，此外，每組包含醫(yī)生護(hù)士各一名.每周定時(shí)定點(diǎn)開展健康宣教，具體內(nèi)容根據(jù)患者病情特點(diǎn)制定，可加入患者自選內(nèi)容.宣教的內(nèi)容主要包括：如何有效避免心衰誘因，如何早期發(fā)現(xiàn)心衰及相應(yīng)處理，如何進(jìn)行自我管理，心力衰竭康復(fù)運(yùn)動(dòng)的注意事項(xiàng)，食品交換份法，限鹽限水，監(jiān)測(cè)體重以及服藥指導(dǎo)等.宣教實(shí)施方法可以采用情景劇表演，主要要求如下：將心衰的重要理論知識(shí)有效地融入劇情，設(shè)定角色，讓患者和家屬自由選擇，力求將心衰最常見的臨床表現(xiàn)展示出來，另外心衰的突發(fā)和院內(nèi)外救治也要涉及；在表演期間可以邀請(qǐng)本科室醫(yī)護(hù)人員作為評(píng)審，其與患者及家屬作為觀眾，評(píng)審要及時(shí)指出表演過程中不妥的地方，有效的更正和講解.值得重視的是，由于心衰老患者比較熟悉發(fā)病的過程及癥狀，每次演出結(jié)束后，可以安排老患者跟新病人進(jìn)行30 min的患病感受交流與互動(dòng).在新老病人交流環(huán)節(jié)，對(duì)于疾病不明白之處，還可以現(xiàn)場咨詢醫(yī)護(hù)人員，對(duì)于想要了解的知識(shí)也可以進(jìn)行匯總，作為下次演出的材料.此外，在情景劇布景過程中，可以穿插擺放一些食物模型，給患者講述各類食物的利弊，引導(dǎo)患者根據(jù)自己的病情特點(diǎn)選擇相應(yīng)食物，進(jìn)而提高宣教效果[10].

2.3 電話、微信模式

當(dāng)今社會(huì)隨著通訊技術(shù)的發(fā)展，電話、微信等交流方式十分普遍，這也為患者同伴教育提供了新的快速、便捷的交流方式.采用電話、微信等方式對(duì)患者進(jìn)行同伴教育有以下優(yōu)勢(shì)：它可以讓地勢(shì)偏遠(yuǎn)的患者得到相關(guān)教育，使不同區(qū)域的患者能夠不受限制的交流經(jīng)驗(yàn)，同時(shí)又能夠保護(hù)病人隱私，提高了疾病隨訪的便利性[11]，另一方面也有利于節(jié)約醫(yī)療費(fèi)用.電話、微信等同伴教育模式的一般做法如下：先由醫(yī)護(hù)人員對(duì)參與同伴教育的“施教者”進(jìn)行培訓(xùn)，再分組，每組不超過10人，然后由同伴教育“施教者”每周采用電話、微信等方式對(duì)“受教者”進(jìn)行疾病知識(shí)宣教，宣教內(nèi)容包括講述慢性心力衰竭疾病的知識(shí)、生活方式及飲食的指導(dǎo)等，宣教過程中注意了解患者存在問題，并給予指導(dǎo)和解決，要注意設(shè)立干預(yù)目標(biāo)，及時(shí)評(píng)估患者對(duì)干預(yù)目標(biāo)的達(dá)成情況，并據(jù)此調(diào)整宣教內(nèi)容與干預(yù)措施[12].

3 同伴教育效果

作為一種新型教育模式，同伴教育在慢性心力衰竭患者中顯現(xiàn)出良好效果.研究發(fā)現(xiàn)，對(duì)慢性心衰患者采用同伴教育后，患者對(duì)疾病的一般知識(shí)、自我護(hù)理管理、心衰的早期發(fā)現(xiàn)和處理、個(gè)人清潔衛(wèi)生、社會(huì)適應(yīng)能力、社會(huì)興趣都有了很大的提高.對(duì)于一些老年心衰患者，大多理解能力下降，接受新事物較慢，與臨床一般健康教育相比較，同伴教育情景劇的表演能夠使患者更輕松的融入社會(huì)，避免了理論知識(shí)的不理解和枯燥乏味，該模式可在一定程度上提高個(gè)人興趣和接受新鮮事物的能力，另外同伴教育也降低了患者病情的反復(fù)發(fā)作，使患者能免受病痛的折磨，也可以減少醫(yī)院醫(yī)療用品的浪費(fèi)，患者的精神和心理壓力也有所改善，有利于疾病的預(yù)防和控制[10].同伴教育的實(shí)施提高了學(xué)習(xí)的直觀性，老病友的參與讓新患者看到自己病情可以好轉(zhuǎn)，帶來同伴積極效應(yīng).同時(shí)又可以將這種積極效應(yīng)傳播到社會(huì)，幫助更多的心力衰竭患者，讓患者感受到自身的社會(huì)價(jià)值，易于培養(yǎng)社會(huì)興趣和正能量[3,13].

同伴教育可以提高患者生活質(zhì)量.同伴教育能夠?yàn)樾隆⒗匣颊邉?chuàng)造一個(gè)互相交流、互相監(jiān)督的環(huán)境，這種環(huán)境有利于病人走出患病的狹小空間，有利于患者恢復(fù)正面情緒，從而呈現(xiàn)正常的心理防御功能.同伴教育過程中，能夠促進(jìn)患者的遵醫(yī)囑行為，患者之間可以相互學(xué)習(xí)如何規(guī)范用藥、如何鍛煉和運(yùn)動(dòng)，進(jìn)而改善心力衰竭病人的心肺功能和活動(dòng)耐受量，以達(dá)到穩(wěn)定的心臟功血功能，最終提高患者的生活質(zhì)量[14].同伴教育還能夠加強(qiáng)患者自我管理能力.Grant等[15]發(fā)現(xiàn)，實(shí)施同伴教育后，患者能夠完善自我管理，可以將自身的經(jīng)驗(yàn)分享給其他人，患者互幫互助、相互交流、相互促進(jìn)，有利于提高生活管理能力.例如：通過同伴教育引導(dǎo)患者記錄運(yùn)動(dòng)后的心率、每天鈉鹽攝入量等，可以提高患者動(dòng)手能力和對(duì)疾病的認(rèn)知能力，加強(qiáng)患者對(duì)抗疾病的信心；通過記錄日常的自我護(hù)理，可以在日后以過來人的身份向新病友傳授管理技巧，分享自我管理的情感體會(huì)等.

4 同伴教育效果評(píng)價(jià)

目前對(duì)于同伴教育的效果評(píng)價(jià)，主要有以下方法：① 自我管理能力評(píng)分法.采用自我管理能力評(píng)分量表對(duì)患者進(jìn)行評(píng)估，量表包括認(rèn)知癥狀管理、疾病管理和生活日常生活管理；包含十六個(gè)條目，且每條采用likert5級(jí)評(píng)分法，評(píng)分越高，說明自我管理能力越強(qiáng)，該量表經(jīng)校驗(yàn)有好的效度和信度.② 自護(hù)能力評(píng)價(jià)法.美國賓夕法尼亞大學(xué)的Riegel等教授編著了心衰自我護(hù)理量表[16]，該量表包含自我護(hù)理維持(包括治療的依從性和癥狀檢測(cè))、自我護(hù)理管理(包含癥狀識(shí)別、處理、處理后的評(píng)價(jià))、自我護(hù)理信心(護(hù)理維持的信心和管理信心).該量表有較高的區(qū)分效度，原始分?jǐn)?shù)可以轉(zhuǎn)換成百分制，便于結(jié)果觀察，亞量表也可單獨(dú)使用并統(tǒng)計(jì)，適合在臨床推廣.③ 生活質(zhì)量評(píng)價(jià)法.采用生活質(zhì)量量表對(duì)患者進(jìn)行評(píng)估，評(píng)價(jià)指標(biāo)包含7方面：社會(huì)能力、個(gè)人衛(wèi)生、社會(huì)興趣、激惹、精神癥狀、抑郁、退縮.心衰患者同伴教育效果評(píng)價(jià)一般選取3個(gè)代表性維度：社會(huì)興趣、社會(huì)能力、個(gè)人衛(wèi)生，根據(jù)患者臨床表現(xiàn)進(jìn)行評(píng)分，評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)為：4分表示一直有，3分表示經(jīng)常有，2分表示有時(shí)有，1分代表偶有，0分表示無，分?jǐn)?shù)越高表明生活質(zhì)量越差.本量表具有較高信效度，cronbachs系數(shù)為0.96%.滿意度調(diào)查法.發(fā)放問卷調(diào)查患者同伴教育的滿意度.問卷采用3個(gè)等級(jí)評(píng)價(jià)：不滿意、滿意、很滿意.問卷由醫(yī)護(hù)工作人員發(fā)放和收回，再進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析.

5 同伴教育的影響因素

5.1 “施教者”對(duì)心衰疾病相關(guān)知識(shí)缺乏或技能不足

心衰患者同伴教育的“施教者”對(duì)心衰疾病相關(guān)知識(shí)的缺乏，會(huì)直接影響同伴教育效果.“施教者”對(duì)心衰疾病相關(guān)知識(shí)不夠熟悉，導(dǎo)致其對(duì)同伴教育時(shí)的分享內(nèi)容以及教育計(jì)劃設(shè)置不合理，或者是對(duì)心衰疾病護(hù)理技能的缺乏，這些因素都會(huì)影響到“受教者”——新的心衰患者對(duì)心衰知識(shí)和護(hù)理技能的學(xué)習(xí)和接受，從而削弱同伴教育效果.

5.2 “受教者”的心理狀況

心衰患者同伴教育中的“受教者”，即新的心衰患者，由于心衰疾病反復(fù)發(fā)作，導(dǎo)致患者自我感覺低下，患者情緒低落，該負(fù)面情緒直接影響患者的生活態(tài)度，使自我護(hù)理意愿下降,可導(dǎo)致患者預(yù)后不良，乃至增加病死率.研究表明，心衰患者的主要心理問題是抑郁和無助[17].為患者提供休閑放松的環(huán)境，有利于改善“受教者”的心理狀況，進(jìn)而提升同伴教育效果.此外，患者年齡、性別、住院次數(shù)、文化背景、婚姻狀況、文化信仰、患病時(shí)間、基礎(chǔ)病因和治療方式、心功能分級(jí)等因素對(duì)同伴教育的效果有影響.

6 結(jié) 論

慢性心力衰竭需要全世界的共同關(guān)注.良好的生活自理方式和患者心理社會(huì)因素是控制慢性心衰的重要手段.對(duì)慢性心衰患者開展同伴教育，為患者創(chuàng)建了一個(gè)有利的康復(fù)環(huán)境，能夠讓患者知曉自身病情，提高患者對(duì)疾病的認(rèn)知率，提高患者的自護(hù)和管理能力，進(jìn)而促進(jìn)疾病康復(fù)，改善患者預(yù)后.當(dāng)前，同伴教育在患者住院期間得到較廣泛的應(yīng)用，顯現(xiàn)了良好效果，但也有一定的局限性.未來臨床實(shí)踐中，需要重視同伴教育多元化，可嘗試將不同的干預(yù)模式相互結(jié)合，可以利用微信等新興社交手段，設(shè)立患者交流平臺(tái)，創(chuàng)新同伴教育新思路，提升同伴教育效果.例如國外在小組干預(yù)模式的基礎(chǔ)上結(jié)合網(wǎng)絡(luò)干預(yù)模式[18]，設(shè)立了患者交流平臺(tái)，患者自我管理能力得到很大提高.此外，在實(shí)施同伴教育時(shí)，需要加強(qiáng)對(duì)同伴教育“施教者”的培訓(xùn)、監(jiān)督和幫助，確保干預(yù)的有效性.

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[責(zé)任編輯 高俊娥]

A Study of Peer Education in Patients with Chronic Heart Failure

GAO Bingbing, SHAO Shengwen

(School of Medicine, Huzhou University, Huzhou 313000, China)

This paper mainly discusses several applications about peer education in patients with chronic heart failure, such as the participants of peer education, the implementation model of peer education, the effect and evaluation of peer education, the influence of peer. This paper provides a reference for the application and development of peer education in patients with chronic heart failure.

chronic heart failure; peer education; present situation

2016-10-12

邵圣文，博士，教授，研究方向：感染與控制.E-mail：shaoshw@zjhu.edu.cn

R473.5

A

1009-1734(2017)02-0094-04