于彩艷　李杰萍　管樹榮

【摘要】 目的：探討經(jīng)皮肺穿刺微波消融術(shù)（PMCT）治療肺癌并發(fā)癥的防治及護(hù)理策略。方法：回顧性分析80例在CT引導(dǎo)下行PMCT治療的肺癌患者的臨床病理資料，分析腫瘤微波消融術(shù)后并發(fā)癥的防治及護(hù)理措施。結(jié)果： 80例患者順利完成肺腫瘤微波消融術(shù)，完全緩解（CR）26例，部分緩解（PR）31例，穩(wěn)定（SD）18例，進(jìn)展（PD）5例，總有效率（ORR）為71.25%（57/80）。并發(fā)癥10例，發(fā)生率12.5%，其中氣胸4例，發(fā)熱2例，疼痛1例，肋間動(dòng)脈出血1例，胸膜反應(yīng)1例，空氣栓塞1例。結(jié)論：PMCT具有操作方法簡(jiǎn)單、靶向性強(qiáng)、局部熱效率高、腫瘤局部滅活徹底、對(duì)正常組織損傷小、并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)，但對(duì)于并發(fā)癥的防治和護(hù)理仍是治療中的難點(diǎn)，嚴(yán)格掌握手術(shù)適應(yīng)證，熟練操作技能，嚴(yán)密精細(xì)的圍手術(shù)期護(hù)理是預(yù)防和降低并發(fā)癥的發(fā)生，確保該手術(shù)療效的關(guān)鍵。

【關(guān)鍵詞】 非小細(xì)胞肺癌； 微波消融； 并發(fā)癥； 護(hù)理

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2017.4.039 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼 B 文章編號(hào) 1674-6805（2017）04-0074-03

最新的癌癥統(tǒng)計(jì)分析報(bào)告顯示，肺癌是全球范圍內(nèi)成年男性最常見且最致命的一種腫瘤；是女性第二位最常見、第一位最致命的腫瘤[1]。在中國，隨著環(huán)境污染的日益嚴(yán)重，肺癌發(fā)病率呈現(xiàn)出逐漸增高的趨勢(shì)。非小細(xì)胞肺癌（NSCLC）是肺癌中最常見的類型，占85%左右，而且絕大多數(shù)患者就診時(shí)已到了晚期。晚期非小細(xì)胞肺癌患者的5年生存率只有15%左右[2]。經(jīng)皮微波消融療法（PMCT）是指在CT影像的引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺，將微波針頭對(duì)準(zhǔn)腫瘤組織，依靠組織自身的極性分子在微波電場(chǎng)的作用下高速旋轉(zhuǎn)摩擦產(chǎn)生熱量導(dǎo)致組織凝固壞死，達(dá)到治療的目的。PMCT除了具有微創(chuàng)、安全、療效肯定等優(yōu)點(diǎn)，還具有升溫速度快、受碳化及血流影響小、消融范圍大等特點(diǎn)[3]。肺癌的消融治療已被越來越多的文獻(xiàn)證實(shí)，在I期NSCLC患者可取得同外科手術(shù)及立體定向放療同等的療效，且相對(duì)適應(yīng)癥更廣，特別是對(duì)于不能接受外科手術(shù)的I期NSCLC患者尤其適用。與此同時(shí)，對(duì)晚期NSCLC患者，消融治療聯(lián)合化療等其他治療的效果優(yōu)于單純化療[4]。隨著熱消融技術(shù)的不斷發(fā)展，熱消融治療在肺腫瘤的綜合治療中越來越受到重視。但肺腫瘤熱消融治療，不可避免的存在著術(shù)中或者術(shù)后不同程度的并發(fā)癥。如何減少并發(fā)癥的發(fā)生，及時(shí)正確護(hù)理并發(fā)癥成為臨床關(guān)注的重點(diǎn)。筆者所在醫(yī)院2015年1月-2016年6月對(duì)80例患者行PMCT手術(shù)，術(shù)后并發(fā)癥10例，對(duì)其原因、防治及護(hù)理作一總結(jié)，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組患者80例，男60例，女20例，平均年齡68歲。全部病例均經(jīng)病理證實(shí)為非小細(xì)胞肺癌，其中腺癌65例，鱗癌15例，合并縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移55例，最大直徑6 cm，平均4 cm。

1.2 方法

所有患者均在利多卡因局麻下進(jìn)行，輔以地佐辛靜脈麻醉。采用南京億高微波有限公司生產(chǎn)的內(nèi)冷式微波消融天線，在CT導(dǎo)向下準(zhǔn)確穿刺至腫瘤內(nèi)。功率一般選擇50～60 W，2～4 cm的腫瘤消融時(shí)間為5～10 min，對(duì)直徑>4 cm的腫瘤行多部位疊加消融，將消融區(qū)域腫瘤完全覆蓋，并超出腫瘤邊緣0.5～1.0 cm，預(yù)防腫瘤復(fù)發(fā)。微波消融結(jié)束后立即行CT掃描，以復(fù)查腫瘤壞死情況及有無氣胸、出血等相關(guān)并發(fā)癥。

1.3 療效判定標(biāo)準(zhǔn)

按照RESIST實(shí)體瘤療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，評(píng)價(jià)近期療效。分為完全緩解（CR）、部分緩解（PR）、穩(wěn)定（SD）和進(jìn)展（PD），總有效率=（完全緩解例數(shù)+部分緩解例數(shù)+穩(wěn)定例數(shù)）/總例數(shù)×100%。

2 結(jié)果

所有患者經(jīng)治療后，1、3、6個(gè)月后均做增強(qiáng)CT， 6個(gè)月內(nèi)完全緩解（CR）26例，占32.5%，部分緩解（PR）31例，占38.75%，穩(wěn)定（SD）18例，占22.5%，進(jìn)展（PD）5例，占6.25%，總有效率（ORR）為71.25%（57/80）。

80例患者中發(fā)生并發(fā)癥10例，發(fā)生率為12.5%。其中氣胸4例（5%），氣胸大部分與穿刺路徑經(jīng)過肺大泡、葉間裂，多個(gè)病灶同時(shí)消融反復(fù)穿刺等因素有關(guān)，大多可自行吸收或通過置管引流治愈，一般不增加死亡率。其中3例患者氣胸自發(fā)吸收，1例患者通過置管引流治愈。發(fā)熱2例（2.5%），在排除感染的前提下，患者出現(xiàn)發(fā)熱，考慮與腫瘤壞死吸收有關(guān)。2例患者給予退熱補(bǔ)液處理后好轉(zhuǎn)，體溫恢復(fù)正常。疼痛1例（1.25%），疼痛的處理根據(jù)疼痛治療的“三級(jí)階梯”原則治療，必要時(shí)可以聯(lián)合應(yīng)用糖皮質(zhì)激素等輔助藥物。1例患者出現(xiàn)穿刺部位重度疼痛，給予嗎啡處理后疼痛好轉(zhuǎn)。肋間動(dòng)脈出血1例（1.25%），1例患者在穿刺過程中出現(xiàn)肋間動(dòng)脈出血，危及生命，給予止血、補(bǔ)液、輸血內(nèi)科保守治療后好轉(zhuǎn)。如內(nèi)科保守治療無效，可考慮行胸腔鏡下止血治療。胸膜反應(yīng)1例（1.25%），考慮與精神緊張、胸膜刺激有關(guān)。1例患者消融過程中，出現(xiàn)心率、血壓下降，給予加快補(bǔ)液量，阿托品1 mg靜推后好轉(zhuǎn)。空氣栓塞1例（1.25%），空氣栓塞是非常少見、致命的并發(fā)癥。本例患者起病急驟，突然出現(xiàn)意識(shí)不清，呼吸不規(guī)則，陣發(fā)性四肢抽搐，結(jié)合影像學(xué)考慮為空氣栓塞，病情兇險(xiǎn)，轉(zhuǎn)入ICU后經(jīng)對(duì)癥治療后好轉(zhuǎn)出院。

3 討論

本次研究發(fā)生并發(fā)癥10例，下面就肺癌消融術(shù)后常見及罕見并發(fā)癥的防治及護(hù)理結(jié)核筆者所在醫(yī)院特點(diǎn)給予介紹。肺癌消融術(shù)后并發(fā)癥按照嚴(yán)重程度分類：（1）輕微并發(fā)癥：一般不需要處理，不遺留永久損害；（2）嚴(yán)重并發(fā)癥：導(dǎo)致死亡或者致殘，需要住院或者臨床處理，提升護(hù)理級(jí)別或延長(zhǎng)住院時(shí)間。按照發(fā)生率分類：（1）常見并發(fā)癥：發(fā)熱、疼痛、氣胸、出血、咳嗽等；（2）罕見并發(fā)癥：空氣栓塞、支氣管胸膜瘺、閉塞性細(xì)支氣管炎伴機(jī)化性肺炎等。

3.1 消融后綜合征

消融后綜合征是術(shù)后常見并發(fā)癥，約2/3患者會(huì)發(fā)生，表現(xiàn)為低熱及全身不適，是一過性自限性癥狀?？紤]與腫瘤壞死吸收有關(guān)。其嚴(yán)重程度及持續(xù)時(shí)間取決于治療時(shí)壞死的范圍及患者的身體狀況，小的病灶可能不會(huì)出現(xiàn)，大部分患者癥狀持續(xù)2～7 d。術(shù)后應(yīng)注意觀察患者體溫變化，積極對(duì)癥支持治療，囑患者多飲水，體溫若持續(xù)升高，可給予退熱、補(bǔ)液等處理。筆者所在醫(yī)院術(shù)后有2例患者術(shù)后出現(xiàn)低熱，體溫波動(dòng)在37.5 ℃～38.5 ℃，持續(xù)2～3 d，經(jīng)補(bǔ)液、退熱處理，體溫恢復(fù)正常，未出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥。

3.2 感染

若消融術(shù)后5 d體溫仍然>38.5 ℃，首先要考慮肺部感染。監(jiān)測(cè)血常規(guī)、CRP、PCT等指標(biāo)，根據(jù)痰或血或膿液細(xì)菌培養(yǎng)的結(jié)果調(diào)整抗生素；如果發(fā)生肺部或胸腔膿腫可以置管引流，并沖洗，記錄引流量。需要注意的是放療以后再消融的患者易發(fā)生間質(zhì)性肺炎，在間質(zhì)性肺炎的基礎(chǔ)上易發(fā)生感染，要引起充分注意，可以霧化吸入藥物治療。

3.3 疼痛

在局麻條件下手術(shù)，一般均有不同程度的疼痛（尤其是臨近胸膜的病變行消融治療時(shí)常常需要止痛治療）。多數(shù)患者在術(shù)中及術(shù)后數(shù)天內(nèi)有1～2級(jí)的疼痛，也有人維持1～2周，一般無需特別處理，重度者需要對(duì)癥處理。原因考慮可能是熱傳導(dǎo)刺激胸膜神經(jīng)所致。Okuma等單變量和多變量分析研究認(rèn)為，疼痛的發(fā)生與病變距離胸壁在1 cm以內(nèi)顯著相關(guān)。術(shù)后應(yīng)監(jiān)測(cè)患者呼吸頻率及血氧飽和度，對(duì)術(shù)后手術(shù)區(qū)疼痛患者耐心解釋疼痛原因，消除顧慮，對(duì)疼痛嚴(yán)重，導(dǎo)致呼吸困難的患者，根據(jù)疼痛治療的“三級(jí)階梯”原則治療；必要時(shí)可以聯(lián)合應(yīng)用糖皮質(zhì)激素等輔助藥物。筆者所在醫(yī)院發(fā)生術(shù)后疼痛患者1例，患者術(shù)后2 h出現(xiàn)穿刺部位疼痛，影響呼吸，NRS評(píng)分7分，考慮重度疼痛，給予嗎啡10 mg皮下注射后，患者疼痛緩解。

3.4 氣胸

氣胸是常見的手術(shù)并發(fā)癥，雖然發(fā)生率相對(duì)較高，但不增加患者的死亡率。氣胸的發(fā)生與患者年齡大，穿刺路徑經(jīng)過肺大泡、葉間裂，多個(gè)病灶同時(shí)消融反復(fù)穿刺等因素有關(guān)。術(shù)后對(duì)患者進(jìn)行心電及血氧飽和度監(jiān)測(cè)，吸氧，囑穿刺側(cè)臥位。一般對(duì)于肺壓縮≤2 cm少量氣胸不需要處理，注意觀察，保守治療即可。肺壓縮>2 cm的中量以上的氣胸，可行胸膜腔穿刺置管引流，無氣體引流出后，復(fù)查胸片。臨床上需要注意的是遲發(fā)性氣胸的發(fā)生，一般認(rèn)為消融后72 h后發(fā)生的氣胸稱為遲發(fā)性氣胸。如患者術(shù)后2～3 d出現(xiàn)胸悶、氣促、甚至呼吸困難的癥狀，建議行胸部X線檢查，以排除遲發(fā)性氣胸。研究發(fā)現(xiàn)靠近胸膜處的病灶，易發(fā)生遲發(fā)性氣胸，如果忽視遲發(fā)性并發(fā)癥的發(fā)生可嚴(yán)重影響患者的預(yù)后甚至危及生命。筆者所在醫(yī)院術(shù)后發(fā)生氣胸患者4例，其中3例復(fù)查胸部CT示，少量氣胸，肺壓縮<2 cm，未行特殊處理。1例患者因穿刺部位經(jīng)過葉間裂，患者血氧飽和度下降，出現(xiàn)呼吸加快，給予胸腔穿刺抽氣，并留置胸腔閉式引流管。第2日復(fù)查胸片，氣胸較前好轉(zhuǎn)，3 d后復(fù)查氣胸吸收，拔除引流管。

3.5 咳嗽

咳嗽與術(shù)中病灶局部溫度過高刺激肺泡、支氣管內(nèi)膜或胸膜有關(guān)。術(shù)前可常規(guī)應(yīng)用可待因片等鎮(zhèn)咳藥物，必要時(shí)可給予藥物霧化吸入，術(shù)中出現(xiàn)劇烈咳嗽時(shí)應(yīng)暫停治療，加強(qiáng)鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛治療，術(shù)后可常規(guī)應(yīng)用止咳、化痰藥物。

3.6 出血

包括肺實(shí)質(zhì)出血、胸腔積血、肋間動(dòng)脈出血等。肺實(shí)質(zhì)出血與穿刺路徑上有肺血管、病灶血供豐富、病灶位于中下葉、針道消融不充分等因素有關(guān)。對(duì)于肺實(shí)質(zhì)出血，應(yīng)立即予止血治療，予心電、血壓監(jiān)護(hù)，密切觀察生命體征，復(fù)查血常規(guī)、凝血功能，復(fù)查胸部CT，密切關(guān)注病情變化。對(duì)于咯血患者，注意患側(cè)臥位，預(yù)防誤吸。若出血進(jìn)行性增多，內(nèi)科保守治療無效，可行介入栓塞治療或外科干預(yù)。胸腔積血考慮與穿刺過程中損傷大血管有關(guān)，對(duì)于生命體征平穩(wěn)，積液量不增多的患者穿刺置管引流即可，對(duì)生命體征不平穩(wěn)的患者應(yīng)行介入栓塞治療或外科干預(yù)。肋間動(dòng)脈出血是穿刺過程中直接損傷肋間動(dòng)脈所致。穿刺時(shí)應(yīng)注意避開肋間動(dòng)脈走行區(qū)，不要緊貼肋骨下緣穿刺，充分消融針道以降低出血的風(fēng)險(xiǎn)。其中筆者所在醫(yī)院發(fā)生肋間動(dòng)脈出血1例。當(dāng)時(shí)患者俯臥位，行肺腫瘤微波消融術(shù)，拔針后患者出現(xiàn)肋間動(dòng)脈出血，出血量大，患者出現(xiàn)煩躁，體溫降低，意識(shí)模糊等出血性休克癥狀，復(fù)查血常規(guī)、凝血功能，血色素明顯下降，凝血酶原時(shí)間延長(zhǎng)。立即給予仰臥位壓迫止血、邦亭、垂體后葉素止血治療，輸注濾白紅細(xì)胞、冷沉淀等治療，心電、血壓監(jiān)測(cè)、記24 h出入量，經(jīng)內(nèi)科保守治療后，患者病情好轉(zhuǎn)出院。

3.7 胸膜反應(yīng)

消融過程中刺激了支配壁層胸膜的迷走神經(jīng)，興奮的迷走神經(jīng)可使心率減慢、甚至心跳停止；局部麻醉不充分；部分患者對(duì)疾病的不了解，對(duì)治療手段的恐懼，甚至處于高度緊張狀態(tài)等均可導(dǎo)致胸膜反應(yīng)的發(fā)生。術(shù)前應(yīng)加強(qiáng)與患者溝通，避免精神過度緊張。手術(shù)中出現(xiàn)胸膜反應(yīng)，應(yīng)肌注654-2或阿托品，或者徹底麻醉附近胸膜后再行消融。筆者所在醫(yī)院發(fā)生胸膜反應(yīng)1例，患者在消融過程中，出現(xiàn)心率突然下降，降至40次/min，同時(shí)伴有血壓下降為80/50 mm Hg，立即停止消融，給予加快補(bǔ)液量，阿托品1 mg靜推后，病情好轉(zhuǎn)。

3.8 心包填塞

少量心包積液（<100 ml）即刻停止消融治療，密切觀察病情變化，進(jìn)入急診搶救狀態(tài)，做好心包穿刺引流準(zhǔn)備等；中等量以上心包積液（>100 ml）急診行心包穿刺引流和相應(yīng)搶救治療。對(duì)鄰近心臟的腫瘤，穿刺過程中要仔細(xì)定位，逐步進(jìn)針，反復(fù)掃描。當(dāng)腫瘤臨近心臟時(shí)應(yīng)與心臟平行進(jìn)針，盡量避免消融針朝向心臟進(jìn)針。

3.9 腦梗死（空氣栓塞1例）

文獻(xiàn)報(bào)道，大腦空氣栓塞普遍發(fā)生在術(shù)中或術(shù)畢，是非常少見、致命的并發(fā)癥[5-6]。筆者所在醫(yī)院發(fā)生1例擬行肺腫瘤微波消融術(shù)患者穿刺過程中，發(fā)生空氣栓塞繼發(fā)腦梗死的患者?；颊咴诖┐踢^程中突然意識(shí)不清，呼吸不規(guī)則，陣發(fā)性四肢抽搐，頭顱CT顯示，大腦實(shí)質(zhì)內(nèi)多發(fā)散在低密度影，考慮為空氣栓塞。立即給患者吸純氧，頭低足高位，監(jiān)測(cè)生命體征、血氧飽和度、瞳孔對(duì)光反射等，給予安定減輕抽搐，給予甘露醇、激素減輕腦水腫，并轉(zhuǎn)入ICU治療，最后患者康復(fù)出院。

3.10 支氣管胸膜瘺

罕見（<1%），多表現(xiàn)為較長(zhǎng)時(shí)間的氣胸或液氣胸。主要與病灶鄰近胸膜、過度消融、合并慢性阻塞性肺氣腫等因素有關(guān)，大多數(shù)保守治療可以恢復(fù)，少數(shù)表現(xiàn)為頑固性氣胸，處理困難，可行胸膜硬化術(shù)、支氣管內(nèi)栓塞術(shù)或外科手術(shù)[7-8]。

綜上所述，CT導(dǎo)向下微波消融治療肺部惡性腫瘤是一種新的治療方法，具有操作方法簡(jiǎn)單、創(chuàng)傷小、腫瘤局部滅活徹底等優(yōu)點(diǎn)。而且肺腫瘤熱消融治療的并發(fā)癥大多數(shù)是可處理的。對(duì)于嚴(yán)重并發(fā)癥應(yīng)該做到早發(fā)現(xiàn)、早治療，以免出現(xiàn)嚴(yán)重的不良后果。掌握好適應(yīng)證，熟練技術(shù)操作，精細(xì)的圍手術(shù)期護(hù)理是減少并發(fā)癥，縮短住院時(shí)間，提高患者預(yù)后的關(guān)鍵。

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（收稿日期：2016-10-01）