高 淵

（常州市第一人民醫(yī)院，江蘇 常州 213000）

對(duì)行內(nèi)鏡下胃壁全層切除術(shù)的胃間質(zhì)瘤患者聯(lián)用鈦夾與尼龍繩縫合其胃壁穿孔的效果分析

高 淵

（常州市第一人民醫(yī)院，江蘇 常州 213000）

目的：探討對(duì)接受內(nèi)鏡下胃壁全層切除術(shù)的胃間質(zhì)瘤患者聯(lián)用鈦夾與尼龍繩縫合其胃壁穿孔的效果。方法：將2014年6月至2017年2月期間常州市第一人民醫(yī)院收治的18例胃間質(zhì)瘤患者作為本文的研究對(duì)象。對(duì)這18例患者均進(jìn)行內(nèi)鏡下胃壁全層切除術(shù)，術(shù)中聯(lián)用鈦夾與尼龍繩對(duì)其胃壁穿孔進(jìn)行縫合，然后觀(guān)察其手術(shù)的相關(guān)情況。結(jié)果：這18例患者均順利地完成了手術(shù)，其腫瘤的平均直徑為（2.1±0.3）cm，術(shù)中為其使用鈦夾的平均數(shù)量為（8.7±3.6）枚。術(shù)后為其放置胃腸減壓管的平均時(shí)間為（2.4±1.1）d，術(shù)后其住院的平均時(shí)間為（5.8±2.3）d。術(shù)后這18例患者均未出現(xiàn)穿孔出血或胃壁再次穿孔等嚴(yán)重的并發(fā)癥。術(shù)后6個(gè)月對(duì)這18例患者進(jìn)行胃鏡復(fù)查的結(jié)果顯示，其胃壁穿孔已全部愈合，未見(jiàn)鈦夾或尼龍繩殘留，且其腫瘤均未復(fù)發(fā)。結(jié)論：對(duì)接受內(nèi)鏡下胃壁全層切除術(shù)的胃間質(zhì)瘤患者聯(lián)用鈦夾與尼龍繩縫合其胃壁穿孔的效果顯著，具有安全、有效及術(shù)后的并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)。

內(nèi)鏡下胃壁全層切除術(shù)；胃間質(zhì)瘤；鈦夾；尼龍繩；胃壁穿孔

胃腸道間質(zhì)瘤（gastrointestinal stromal tumors GIST）是一種具有惡變潛能的消化道間葉源性腫瘤。由于胃間質(zhì)瘤對(duì)放療和化療均不敏感，因此臨床上主要采用手術(shù)療法治療該病。胃間質(zhì)瘤起源于胃固有肌層，腫瘤的位置較深，因而采用常規(guī)的手術(shù)療法治療該病易導(dǎo)致患者術(shù)后出現(xiàn)腫瘤殘留或胃穿孔等情況，進(jìn)而可影響其預(yù)后。近年來(lái)，隨著醫(yī)療水平的提高及內(nèi)鏡技術(shù)的發(fā)展，內(nèi)鏡下胃壁全層切除術(shù)（endoscopic full-thickness resection，EFTR）在胃間質(zhì)瘤的臨床治療中得到了廣泛的應(yīng)用，且顯現(xiàn)出良好的效果。臨床研究表明，在對(duì)胃間質(zhì)瘤患者進(jìn)行內(nèi)鏡下胃壁全層切除術(shù)時(shí)，聯(lián)用鈦夾與尼龍繩對(duì)其胃壁穿孔進(jìn)行縫合，可取得良好的效果[1-2]。為了進(jìn)一步探討對(duì)接受內(nèi)鏡下胃壁全層切除術(shù)的胃間質(zhì)瘤患者聯(lián)用鈦夾與尼龍繩縫合其胃壁穿孔的效果，筆者對(duì)常州市第一人民醫(yī)院近年來(lái)收治的18例胃間質(zhì)瘤患者的臨床資料進(jìn)行回顧性研究。現(xiàn)將研究方法和結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究的對(duì)象是2014年6月至2017年2月期間常州市第一人民醫(yī)院收治的18例胃間質(zhì)瘤患者。這18例患者的病情均經(jīng)超聲內(nèi)鏡（EUS）檢查及腹部CT檢查得到確診，其腫瘤均起源于胃固有肌層，均具有進(jìn)行內(nèi)鏡下胃壁全層切除術(shù)的指征，且均獲知手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)，并自愿簽署了《知情同意書(shū)》。在這18例患者中，有男性患者9例，女性患者9例；其最小年齡為29歲，最大年齡為81歲，平均年齡為（53.6±5.4）歲。

1.2 方法

1.2.1 手術(shù)器械 電子胃鏡（Olympus, GIF Q260J），透明帽（Olympus, ND-201-11802），鈦夾（Olympus，HX-610-135），尼龍繩（常州樂(lè)奧，Loop-30），尼龍繩輸送器（常州樂(lè)奧，LD-195），黏膜下注射針（Olympus，NM-4L-1），高頻電切裝置（德國(guó)ERBE，ICC 200），IT刀（Olympus，KD-610L），Hook刀（Olympus，KD-620LR），熱活檢鉗（Olympus，F(xiàn)D-1U-1）。術(shù)前先用碘伏擦拭上述手術(shù)器械（預(yù)防患者術(shù)中發(fā)生感染），并在胃鏡的頭端安裝透明帽。

1.2.2 手術(shù)方法 對(duì)這18例患者均進(jìn)行內(nèi)鏡下胃壁全層切除術(shù)，方法是：術(shù)前，對(duì)患者進(jìn)行超聲內(nèi)鏡檢查，明確其腫瘤的位置、大小、形態(tài)、內(nèi)部回聲情況和有無(wú)潰瘍等。指導(dǎo)患者取左側(cè)臥位，對(duì)其進(jìn)行氣管插管和全身麻醉。用針形切開(kāi)刀在患者腫瘤的邊緣進(jìn)行電凝標(biāo)記。將1～2 ml的靛胭脂、1 ml的腎上腺素和100 ml的生理鹽水充分混合后，在患者的上述標(biāo)記點(diǎn)旁進(jìn)行黏膜下注射。用Hook刀沿標(biāo)記點(diǎn)切開(kāi)患者的黏膜層、黏膜下層及胃壁，使瘤體暴露。用Hook刀或IT刀沿著瘤體的邊緣將腫瘤從胃固有肌層剝離。若腫瘤的瘤體與漿膜層發(fā)生黏連，無(wú)法剝離，則使用Hook刀或IT刀沿瘤體邊緣切開(kāi)漿膜，吸凈胃內(nèi)容物，然后再用Hook刀或IT刀將腫瘤完整地切除。

1.2.3 縫合方法 聯(lián)用鈦夾與尼龍繩對(duì)患者的胃壁穿孔進(jìn)行縫合，具體的方法是：在胃鏡透明帽的前端固定尼龍繩環(huán)，并將尼龍繩環(huán)安裝在推送器上，將推送器與胃鏡經(jīng)胃壁穿孔一起送至患者的胃內(nèi)。松開(kāi)尼龍繩環(huán)，保持尼龍繩環(huán)始終在術(shù)者的視野范圍內(nèi)。經(jīng)胃壁穿孔置入鈦夾，用多枚鈦夾夾住尼龍繩環(huán)，然后逐漸收緊尼龍繩環(huán)，拉攏胃壁穿孔周?chē)酿つ?，使其向中間聚集，從而閉合患者缺損的胃壁。1.2.4 術(shù)后處理 術(shù)后指導(dǎo)患者取半坐臥位，并讓其禁食1～3 d，為其放置胃腸減壓管進(jìn)行胃腸減壓，常規(guī)使用質(zhì)子泵抑制劑、抗生素及止血藥物等對(duì)其進(jìn)行治療，同時(shí)觀(guān)察其是否出現(xiàn)發(fā)熱、腹痛、腹脹等癥狀。分別于術(shù)后1個(gè)月、3個(gè)月和6個(gè)月對(duì)患者進(jìn)行內(nèi)鏡復(fù)查，觀(guān)察其胃壁穿孔的愈合情況及腫瘤的復(fù)發(fā)情況等。

2 結(jié)果

這18例患者均順利地完成了手術(shù)，其腫瘤的直徑為0.6～4.0 cm，平均直徑為（2.1±0.3）cm，術(shù)中使用鈦夾的平均數(shù)量為（8.7±3.6）枚。這18例患者術(shù)后均未出現(xiàn)穿孔出血或胃壁再次穿孔等嚴(yán)重的并發(fā)癥。其中，有3例患者出現(xiàn)腹痛和腹脹，有2例患者出現(xiàn)發(fā)熱。對(duì)這5例患者進(jìn)行1～3 d的抗感染治療后，其腹痛、腹脹和發(fā)熱癥狀均全部消失。術(shù)后這18例患者放置胃腸減壓管的平均時(shí)間為（2.4±1.1）d，其術(shù)后住院的平均時(shí)間為（5.8±2.3）d。術(shù)后1個(gè)月對(duì)這18例患者進(jìn)行胃鏡復(fù)查的結(jié)果顯示，其胃壁穿孔基本愈合，其中有15例患者可見(jiàn)部分鈦夾或尼龍繩殘留。術(shù)后6個(gè)月對(duì)這18例患者進(jìn)行胃鏡復(fù)查的結(jié)果顯示，其胃壁穿孔已全部愈合，未見(jiàn)鈦夾或尼龍繩殘留，且其腫瘤未復(fù)發(fā)。

3 討論

胃間質(zhì)瘤起源于胃固有肌層，多位于胃底或胃體。近年來(lái)，隨著內(nèi)鏡技術(shù)和超聲影像學(xué)技術(shù)的發(fā)展，胃間質(zhì)瘤的診斷與治療已不再是難題。內(nèi)鏡下胃黏膜切除術(shù)（EMR）與內(nèi)鏡下胃黏膜剝離術(shù)（ESD）是臨床上治療胃部腫瘤的常用術(shù)式。進(jìn)行ESD可將腫瘤從胃黏膜中剝離，且能最大限度地保留胃黏膜的功能[3]，因此大部分胃部腫瘤患者均采用ESD進(jìn)行治療。內(nèi)鏡下胃壁全層切除術(shù)是在ESD基礎(chǔ)上發(fā)展而來(lái)的，可將胃部腫瘤完整地切除。臨床研究表明，在對(duì)胃間質(zhì)瘤患者進(jìn)行內(nèi)鏡下胃壁全層切除術(shù)時(shí)，術(shù)中有效地縫合其胃壁穿孔十分重要[4]。近年來(lái)，臨床上對(duì)接受內(nèi)鏡下胃壁全層切除術(shù)的胃間質(zhì)瘤患者聯(lián)用鈦夾與尼龍繩縫合其胃壁穿孔，取得了良好的效果。鈦夾聯(lián)合尼龍繩縫合技術(shù)包括直線(xiàn)式縫合與荷包式縫合兩種縫合方式。直線(xiàn)式縫合也叫間斷縫合，其操作方法是采用單個(gè)尼龍繩和2枚鈦夾將患者胃壁穿孔邊緣的兩條直線(xiàn)拉攏，依據(jù)其穿孔的大小，從其穿孔的一側(cè)邊緣多次重復(fù)上述操作，直至其胃壁穿孔完全閉合。進(jìn)行荷包式縫合的操作方法是采用3枚或3枚以上的鈦夾沿著患者胃壁穿孔的邊緣固定單個(gè)尼龍繩，然后將尼龍繩逐漸收緊，使穿孔周?chē)酿つは蛑行木奂瑥亩忾]胃壁穿孔[5]。本研究采用荷包式縫合技術(shù)對(duì)18例患者的胃壁穿孔進(jìn)行縫合，其術(shù)后均未出現(xiàn)穿孔出血或胃壁再次穿孔等并發(fā)癥。

綜上所述，對(duì)接受內(nèi)鏡下胃壁全層切除術(shù)的胃間質(zhì)瘤患者聯(lián)用鈦夾與尼龍繩縫合其胃壁穿孔的效果顯著，具有安全、有效及術(shù)后的并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)。

[1]張銀,范志寧,吳潔,等.內(nèi)鏡下荷包縫合術(shù)用于胃壁切除術(shù)穿孔后創(chuàng)面的閉合[J].中華胃腸外科雜志,2015,18(2):150-154.

[2]鐘蕓詩(shī),時(shí)強(qiáng),姚禮慶,等.內(nèi)鏡全層切除術(shù)后胃壁缺損的金屬夾聯(lián)合尼龍繩間斷縫合術(shù)[J].中華胃腸外科雜志,2012,15(3):280-284.

[3]焦健華,李學(xué)良,于連珍,等.內(nèi)鏡下胃壁全層切除術(shù)對(duì)胃間質(zhì)瘤的治療價(jià)值研究[J].中華消化內(nèi)鏡雜志,2011,28(11):632-634.

[4]黃家平,鐘先榮,何朝暉,等.尼龍繩聯(lián)合鈦夾荷包縫合在內(nèi)鏡胃壁全層切除術(shù)中的應(yīng)用[J].中國(guó)內(nèi)鏡雜志,2017,23(1):80-83.

[5]Ram Gopal Nemkul,胡帝,鄒傳鑫.金屬鈦夾聯(lián)合尼龍繩在內(nèi)鏡治療術(shù)中的應(yīng)用[J].長(zhǎng)江大學(xué)學(xué)報(bào)(自科版),2016,13(12):11-13.

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]2095-7629-（2017）21-0013-02

高淵，男，1987年12月25日出生，碩士學(xué)位，醫(yī)師，e-mail:gaoyuan4371@163.com