張朋+宋小海+劉俊

[摘要]目的 了解大連市第三人民醫(yī)院臨床分離鮑曼不動桿菌耐藥性的變遷。方法 對該院2011～2015年臨床分離的987株鮑曼不動桿菌進行細菌鑒定和藥敏試驗。結果 鮑曼不動桿菌對多種抗生素耐藥率高，對亞胺培南耐藥率上升較快，出現(xiàn)泛耐藥株。結論 鮑曼不動桿菌耐藥情況日趨嚴重，應采取相應的控制措施，規(guī)范臨床用藥，合理使用抗生素，遏制耐藥株增長，預防院內感染。

[關鍵詞]鮑曼不動桿菌；多重耐藥；泛耐藥；藥敏試驗；醫(yī)院感染

[中圖分類號] R372 [文獻標識碼] A [文章編號] 1674-4721（2017）01（c）-0132-03

[Abstract]Objective To investigate changing of antibiotic resistance in Acinetobacter baumannii （A.baumannii） isolates in The Third People′s Hospital of Dalian City.Methods A total of 987 clinical strains of A.baumannii were collected during 2011-2015.Bacteria identification and antimicrobial susceptibility testing were performed for these strains.Results The resistance rate of A.baumannii to the common antimicrobial agents increased，especially to Imipenem.Conclusion The antimicrobial resistance of A.baumannii is becoming more and more serious，appropriate control measures should be taken to regulate the clinical use of drugs，to use antibiotics rationally，to prevent the growth of drug-resistant strains，and to prevent hospital infection.

[Key words]Acinetobacter baumannii；Multidrug-resistance；Pandrug-resistance；Antimicrobial susceptibility testing；Hospital infection

不動桿菌屬細菌在醫(yī)院感染中占有重要地位，隨著抗生素的廣泛應用，其耐藥率也不斷上升，尤其是多重耐藥菌株及泛耐藥株的增加，給臨床治療帶來了很大困難[1]。有資料顯示其分離率在非發(fā)酵菌中僅次于銅綠假單胞菌[2]，耐藥機制也愈加復雜[3-4]。目前，臨床分離的不動桿菌以鮑曼不動桿菌最常見[5]。由于鮑曼不動桿菌的耐藥性與臨床用藥習慣有關，存在地區(qū)和醫(yī)院的差異，故為了了解本地區(qū)鮑曼不動桿菌耐藥狀況，指導臨床及時有效的控制感染，合理使用抗菌藥物，現(xiàn)對大連市第三人民醫(yī)院臨床標本中分離出的987株鮑曼不動桿菌的耐藥性進行分析。

1材料與方法

1.1菌株來源

為該院2011～2015年臨床分離的所有鮑曼不動桿菌，均選擇患者的初次分離株，無重復菌株。

1.2儀器和試劑

血培養(yǎng)儀器為法國梅里埃BacT/Alert 120全自動血培養(yǎng)儀及其配套的培養(yǎng)瓶，接種平板為豐檢公司提供的哥倫比亞血瓊脂培養(yǎng)基，細菌鑒定和藥敏使用法國西門子Micnscan WalkAway96全自動微生物鑒定儀器，NC細菌鑒定和藥敏試驗復合板購自瑞潔公司。

1.3質控菌株

質控菌株為銅綠假單胞菌ATCC27853，由國家衛(wèi)生計生委臨床檢驗中心提供，藥敏質控結果符合美國臨床實驗室標準化委員會（CLSI）藥敏質控要求。

1.4方法

分離與鑒定標本按原衛(wèi)生部醫(yī)政司《全國臨床檢驗操作規(guī)程（第3版）》進行接種和培養(yǎng)。使用Micnscan WalkAway96全自動微生物鑒定系統(tǒng)進行細菌鑒定和藥敏試驗。

2結果

2.1標本來源分布

2011～2015年，共檢出987株鮑曼不動桿菌，其中呼吸道標本878株（88.96%），傷口分泌物50株（5.07%），血培養(yǎng)19株（1.93%），尿液16株（1.62%），胸腹水12株（1.21%），膽汁及其他無菌體液標本12株（1.21%）。

2.2鮑曼不動桿菌2011～2015年對常用抗菌藥物耐藥率的比較

2011～2015年，鮑曼不動桿菌對多種抗菌藥物耐藥，耐藥率逐年上升。至2015年，對哌拉西林耐藥率最高，為81%；對亞胺培南耐藥率最低，為43%；對青霉素類、頭孢菌素類、氨基糖苷類以及喹諾酮類中的環(huán)丙沙星抗菌藥物的耐藥率均>60%（表1）。

3討論

鮑曼不動桿菌是革蘭陰性球桿菌，有莢膜、菌毛，無芽胞，無鞭毛，常成雙排列，有時形成絲狀或鏈狀，革蘭染色不易脫色。是我國院內感染的主要致病菌之一，具有強大的獲得耐藥性和克隆傳播能力，生命力極強，分布廣泛，可存在于口腔黏膜、呼吸道、消化道、泌尿生殖道以及醫(yī)療器械等物體表面。該菌對濕熱、紫外線、化學消毒劑有較強的抵抗力，且耐受肥皂，常規(guī)消毒劑只能抑制其生長，不能徹底殺滅[6]。鮑曼不動桿菌為條件致病菌，對健康人一般不致病。在醫(yī)院的分布與醫(yī)療行為有關，在未徹底消毒的情況下，患者體內的細菌及醫(yī)務人員攜帶的細菌都會成為醫(yī)院感染病原菌的來源，而且這種多重耐藥的鮑曼不動桿菌還會在城市內傳播，導致多重耐藥細菌分離率升高，患者住院時間延長，升高了并發(fā)癥、后遺癥的發(fā)生率，增加醫(yī)療費用，甚至造成不必要的死亡。最常見的感染部位是呼吸道、泌尿道和傷口，可引起肺炎、尿路感染、皮膚、傷口感染、心內膜炎、腦膜炎和腹膜炎等。易感人群為老年人、新生兒、嚴重基礎病患者、術后患者、免疫抑制劑治療患者、長期使用抗菌藥物患者、接受侵入性診療操作患者。無論是意外創(chuàng)傷，還是診療操作導致創(chuàng)傷，均因破壞機體正常防御機制而易發(fā)生感染。

由監(jiān)測結果表明，鮑曼不動桿菌的來源主要分離于呼吸道，其次為傷口、尿、血[7]，本次檢測結果來自呼吸道的標本占88.96%，這表明該菌導致的醫(yī)院感染以呼吸道感染最多見。傷口分泌物和血液分別占5.07%和1.93%，這與文獻報道基本一致。從鮑曼不動桿菌對抗菌藥物的耐藥性分析，該菌對多種抗菌藥物耐藥，且對各種抗菌藥物的耐藥性呈逐年上升趨勢，并對不同抗菌藥物的耐藥性存在差異。表1結果顯示，臨床分離的鮑曼不動桿菌多重耐藥現(xiàn)象十分明顯，到2015年，對哌拉西林、替卡西林/棒酸、頭孢他定、頭孢吡肟、氨曲南、慶大霉素、阿米卡星、妥布霉素、環(huán)丙沙星的耐藥率均>60%。2011～2015年，鮑曼不動桿菌對多種抗菌藥物的耐藥率逐年上升。該菌對氨曲南不敏感，5年間氨曲南的耐藥性變化不大，最低時耐藥率為46%，最高時耐藥率為63%，三代頭孢如頭孢他定耐藥率由44%升至74%，四代頭孢如頭孢吡肟耐藥率由54%升至64%。對喹諾酮類抗菌藥物如環(huán)丙沙星耐藥率由41%升至72%；左氧氟沙星耐藥率由36%升至57%。對阿米卡星的耐藥率由53%上升至65%，耐藥率上升不明顯，這與文獻報道基本一致[8]。雖然從目前來看，碳青霉烯類抗菌藥物如亞胺培南還是最有效的抗菌藥，但隨著這一類抗菌藥物的大量使用，鮑曼不動桿菌對其耐藥率從2011年的21%上升到2015年的43%，這可能是由于該類藥物在臨床上使用越來越廣泛而導致的。

鮑曼不動桿菌對抗菌藥物具有非常強的耐藥性。一般針對感染性疾病，臨床會在藥敏試驗結果出來之前先經驗性使用抗菌藥物，但鮑曼不動桿菌對多種抗菌藥物均具有天然耐藥性，這意味著大多數(shù)抗菌藥物對鮑曼不動桿菌引起的感染沒有治療作用。鮑曼不動桿菌有外膜通透屏障，藥物有主動外排泵，兩者協(xié)同作用的結果就是藥物對細菌沒有作用，而且鮑曼不動桿菌的耐藥性與抗菌藥物使用的種類和程度密切相關[9]。鮑曼不動桿菌對幾乎所有臨床常用的抗菌藥物（如β內酰胺類、氨基糖苷類、喹諾酮類、碳青霉烯類和四環(huán)素類）都耐藥[10]。對β內酰胺類抗菌藥物耐藥主要是產生β內酰胺酶、激活外排泵、降低膜的通透性及改變藥物作用的靶位[11-12]；對氨基糖苷類抗菌藥物耐藥主要是產生氨基糖苷修飾酶及甲基化酶[4]；對喹諾酮類抗菌藥物耐藥主要是DNA旋轉酶的變異[4]。對四環(huán)素類抗菌藥物耐藥主要是獲得外源性DNA編碼產生四環(huán)素泵出系統(tǒng)和產生核蛋白體保護作用的蛋白質[13]。對碳青霉烯類抗菌藥物耐藥主要是產生OXA酶和MBL酶，以OXA酶最常見，該編碼基因是復合轉座子結構，可以改變自身的編碼組合，在鮑曼不動桿菌乃至不同菌屬的細菌之間傳播[14]。對于鮑曼不動桿菌引起感染的治療，臨床經常使用氨基糖苷類、喹諾酮類、碳青霉烯類等抗菌藥物，但是隨著抗菌藥物的大量使用，鮑曼不動桿菌出現(xiàn)了多重耐藥[13]和泛耐藥株[15]。目前對于鮑曼不動桿菌引起感染的文獻報道，大多建議采取聯(lián)合用藥，如多黏菌素+亞胺培南；多黏菌素+利福平；多黏菌素+利福平+氨芐西林-舒巴坦或頭孢哌酮-舒巴坦等，但其療效還有待進一步證實[16]。

院內感染是醫(yī)療過程中發(fā)生的最常見的不良事件，據(jù)統(tǒng)計，全球每年有數(shù)以億計的患者發(fā)生院內感染[17]。作為院內感染的重要病原菌——鮑曼不動桿菌的臨床分離率逐年增多，耐藥率也逐年增高，而且隨著耐碳青霉烯類抗生素株甚至泛耐藥株的大量出現(xiàn)，給臨床治療帶來了很大困難。對于臨床分離出的鮑曼不動桿菌要區(qū)分是感染還是定植，或者說要區(qū)分引起感染的是病原菌、污染菌，還是定植菌。治療鮑曼不動桿菌引起的感染，臨床首先要明確本醫(yī)院或本地區(qū)的流行病學、耐藥類型等信息，同時要確認患者的變態(tài)反應和自身抗藥性，避免對患者造成負面作用，再根據(jù)藥敏試驗結果合理地選用抗菌藥物，避免經驗用藥，也不能長期使用一種抗菌藥物，尤其是碳青霉烯類抗生素，密切關注耐藥情況的發(fā)展，采取有效的感染控制措施預防院內感染。

[參考文獻]

[1]肖淑珍，徐桂婷，方潔，等.鮑曼不動桿菌耐藥性與抗菌藥物使用情況的相關性分析[J].中國感染與化療雜志，2013， 13（6）：446-449.

[2]陳軼堅，胡付品，黃海輝，等.耐碳青霉烯類抗生素不動桿菌屬的同源性分析[J].中國感染與化療雜志，2012，12（2）：110-112.

[3]劉文生，溫曉娜，王楠，等.院內鮑曼不動桿菌耐藥性的相關性分析[J].中國臨床藥理學雜志，2013，29（10）：755-756.

[4]吳春陽.鮑曼不動桿菌耐藥機制及其對策研究的新進展[J].國際檢驗醫(yī)學雜志，2013，2（34）：174-176.

[5]馬玲，葉揚，郭煒.鮑曼不動桿菌耐藥性變遷及臨床對策[J].檢驗醫(yī)學與臨床，2016，5（13）：638-691.

[6]王濤，王瑞蘭.鮑曼不動桿菌醫(yī)院感染相關危險因素及預防[J].中國感染與化療雜志，2015，15（1）：81-83

[7]裴歡歡，程君，葉英.2010-2012年鮑曼不動桿菌感染的臨床分布及耐藥性分析[J].中國抗生素雜志，2015，3（40）：208-212.

[8]習慧明，徐英春，朱德妹，等.2010年中國CHINET鮑曼不動桿菌耐藥性監(jiān)測[J].中國感染與化療雜志，2012，12（2）：98-104.

[9]王慶奎.鮑曼不動桿菌的耐藥機制[J].臨床醫(yī)藥文獻雜志，2015，2（14）：2727-2728.

[10]申麗婷，胡艷寧，韓欣欣，等.鮑曼不動桿菌耐藥性分析[J].中國臨床藥理學雜志，2015，31（23）：2346-2347.

[11]鄧麗華，施德仕，楊榮勝，等.鮑曼不動桿菌的耐藥性及β-內酰胺酶耐藥基因的研究[J].中國實驗診斷學，2013， 17（7）：1180-1183.

[12]Mussi MA，Limansky AS，Viale AM.Acquisition of resistance to carbapenems in multiple-resistant clinical strains of Acinetobacter baumannii；natural insertional inactivation of a gene encoding a member of a novel family of β-barrel outer membrane proteins[J].Antimicrob Agents Chemother，2005，49（4）：1432-1440.

[13]Perez F，Hujer AM，Hujer KM，et al.Global Challenge of multidrug-resistant Acinetobacter baumannii[J].Antimicrob Agents Chemother，2007，51（10）：3471-3484.

[14]楊正海，李小寧.碳青霉烯耐藥鮑曼不動桿菌OXA酶基因研究[J].中國抗生素雜志，2015，3（40）：203-207.

[15]Doi Y，Husain S，Potoski BA，et al.Extensively drug-resistant Acinetobacter baumannii[J].Emerg Infect Dis，2009，15（6）：980-982.

[16]Rahal JJ.Novel Antibiotic combinations against infections with almost completely resistant Pseudomonas aeruginosa and Acinetobacter species[J].Clin Infect Dis，2006，43（Suppl 2）：95-99.

[17]王輝，任健康，王明貴.臨床微生物檢驗[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2015：613-614.

（收稿日期：2016-11-24 本文編輯：方菊花）