黃婷婷

摘要：目的 改革考核方式，結(jié)合SSP，通過對實(shí)習(xí)前護(hù)生進(jìn)行OSCE考試，驗(yàn)收護(hù)生臨床護(hù)理能力，并從中分析、評價、總結(jié)，為以后教學(xué)提供思路和指導(dǎo)。方法 對我院2014級全體護(hù)生進(jìn)行分組OSCE考試，全部采用健康評估組教師培訓(xùn)的學(xué)生標(biāo)準(zhǔn)化患者，選用臨床病例和模擬場景，共設(shè)5個考站，考核內(nèi)容涵蓋多門課程。結(jié)果 OSCE取得了顯著的效果，既檢驗(yàn)了護(hù)生兩年專業(yè)學(xué)習(xí)的結(jié)果，也反應(yīng)了教學(xué)中存在的問題。結(jié)論 OSCE測評、培養(yǎng)了護(hù)生臨床思維能力、臨床應(yīng)變能力、與患者溝通能力、學(xué)生團(tuán)隊(duì)合作能力，也為教師今后教學(xué)提供思路。

關(guān)鍵詞：OSCE；SSP；實(shí)習(xí)護(hù)生；臨床護(hù)理能力

Abstract：Objective Reforms the inspection way， combining the SSP， through the study of the OSCE examination of nursing students before practice， acceptance of clinical nursing ability of nursing students， and to analysis， evaluation， summary， provide ideas and guidance for future teaching. Methods All the nursing students in grade 2014 in our hospital group OSCE examination，all students standardized patients using the health assessment team of teacher training， selection of clinical cases and simulations， a total of five test station， examination content covers many subjects. Results OSCE has achieved remarkable results， not only tested the result of two years of professional learning of nursing students， also reflected problems in teaching.Conclusion OSCE assessment， to cultivate the nursing students clinical thinking ability， strain capacity， and patient communication ability， team cooperation ability， students also for teachers to provide ideas for the future teaching.

Key words：OSCE；SSP；Intern Nursing student；Clinical nursing ability

無論是專科護(hù)理教育還是本科護(hù)理教育，對于實(shí)習(xí)前護(hù)生臨床護(hù)理能力的考核都是評價護(hù)理教育質(zhì)量、準(zhǔn)實(shí)習(xí)護(hù)生是否合格的一個重要標(biāo)準(zhǔn)?？陀^結(jié)構(gòu)化臨床考試（Objective Structured Clinical Examination，OSCE）是英國Dundee大學(xué)Harden等[1]于1975年率先提出的一種新型臨床綜合能力評價方法，并于近年來在全球醫(yī)學(xué)教育領(lǐng)域興起。OSCE在模擬臨床場景下，使用標(biāo)準(zhǔn)化患者甚至是患者來測試醫(yī)學(xué)生的臨床能力，被認(rèn)為是目前評價學(xué)生臨床綜合能力的最好方 式[2-3]。

我校護(hù)理與健康學(xué)院已連續(xù)數(shù)年在學(xué)生下臨床實(shí)習(xí)前開展OSCE，以驗(yàn)收學(xué)生能否下臨床實(shí)習(xí)。與去年OSCE考試比較，今年我校護(hù)理與健康學(xué)院對考試模式進(jìn)行了改革，經(jīng)過一學(xué)期的精心策劃與準(zhǔn)備，于2016年6月在護(hù)生實(shí)習(xí)前一個月，結(jié)合SSP（Student Standard Patient，學(xué)生標(biāo)準(zhǔn)化患者），對三年制2014級全體護(hù)生進(jìn)行OSCE，以檢驗(yàn)護(hù)生作為準(zhǔn)實(shí)習(xí)護(hù)生專業(yè)素質(zhì)是否合格，也為教師反思教學(xué)提供很好的機(jī)會，促進(jìn)教學(xué)水平的提高。

1 資料與方法

1.1一般資料 在本院三年制2014級全體護(hù)生中實(shí)施OSCE，共12個班級565名學(xué)生。護(hù)生已完成2年的校內(nèi)專業(yè)課程學(xué)習(xí)，包括OSCE前為期14 w的綜合復(fù)訓(xùn)，于6月OSCE考核通過后從7月開始進(jìn)入臨床實(shí)習(xí)。

1.2方法 從病例的選取、人員工作的分配、評分標(biāo)準(zhǔn)的制定、考試流程與考試規(guī)則的確定，到考試順序的抽簽、站點(diǎn)的設(shè)置、物品的準(zhǔn)備，全院教師群策群力，經(jīng)過多輪會議的共同討論直至最終確定方案。

1.2.1學(xué)生分組 本次OSCE以小組為單位進(jìn)行，操作者的平均分即為該組每位學(xué)生的成績。分組在一年級下學(xué)期基礎(chǔ)護(hù)理第一次課完成，按照學(xué)生自愿組合進(jìn)行分組，每組7～9人。平時實(shí)訓(xùn)練習(xí)均按照此分組，一直延續(xù)至下臨床前OSCE結(jié)束，不得換組，便于教學(xué)管理。該分組方法尊重了學(xué)生的自主選擇性，也體現(xiàn)了公平性。分組教學(xué)的目的是小組內(nèi)同伴輔導(dǎo)，相互督促，共同學(xué)習(xí)。從第一次課就告知學(xué)生必須相互督促、相互幫助，以促進(jìn)整體進(jìn)步。

1.2.2病例選取 OSCE中共采用四個臨床病例，兩個內(nèi)科病例，兩個外科病例。上午、下午病例不同，上午考試結(jié)束后立即更換病例，啟動下午考試。病例由我院內(nèi)科護(hù)理教研室、外科護(hù)理教研室提供。所選病例均來自于臨床，并經(jīng)過教師加工，以融入多種護(hù)理措施。如一內(nèi)科COPD（慢性阻塞性肺炎）病例如下：

劉巖，45歲，是名男職員。3年前就診斷有慢性阻塞性肺疾病，因?yàn)榻趧诶?，天氣轉(zhuǎn)涼導(dǎo)致咳嗽、咳痰加重，休息時也感氣短2 d來醫(yī)院。現(xiàn)收入呼吸內(nèi)科1床，一直咳嗽，喘得比較厲害，情緒較低落，T 37.6℃，P 90次/min，R 25次/min，BP 125/80 mmHg。

其中一外科病例如下：吳麗，女，22歲，車禍，被一輛SUV壓住右大腿，經(jīng)現(xiàn)場2 h救援后，由120初步處理后急診送入院，入院后，初步診斷：右側(cè)股骨中段骨折。

1.2.3患者角色扮演 在模擬患者方面，我院為此次OSCE做了非常充分的準(zhǔn)備。病例中患者、家屬均由2015級SSP扮演，共運(yùn)用24名SSP，OSCE當(dāng)天全部著病員服。這些SSP來自于前期健康評估課程組教師培訓(xùn)的SSP興趣小組，共培訓(xùn)3個月，于OSCE前兩周結(jié)束。SSP在培訓(xùn)結(jié)束并考核通過后，被頒發(fā)結(jié)業(yè)證書，代表具備臨床情境扮演能力。SSP使OSCE更貼近臨床。學(xué)生的角色扮演要求逼真，24名SSP在考前1 w根據(jù)病例再次接受針對性的培訓(xùn)，如在COPD病例中，在吸氧這一站點(diǎn)中，學(xué)生扮演的患者要求表現(xiàn)出患者咳嗽、氣喘、精神差、情緒低落、擔(dān)心病情，目的是考核學(xué)生評判性思維能力和人文關(guān)懷品質(zhì)。在上述骨折病例中，在問診這一站點(diǎn)中，SSP要求表現(xiàn)出神志清楚、焦慮伴有明顯躁動、右側(cè)股骨骨折畸形、疼痛難忍、大量失血后面色蒼白，考務(wù)人員還使用了一些道具，在考前用白色粉餅和白色唇膏給SSP化妝，用繃帶裹住SSP右側(cè)大腿扮綁假大腿，并用紅墨水代替出血，以增加病例的逼真性。

1.2.4考站設(shè)置 OSCE中共設(shè)置5個考站，包括第一站點(diǎn)-健康評估、第二站點(diǎn)-皮內(nèi)試驗(yàn)與吸氧、第三站點(diǎn)-CPR（Cardiopulmonary Resuscitation，心肺復(fù)蘇）與肌內(nèi)注射、第四站點(diǎn)-導(dǎo)尿與靜脈輸液、第五站點(diǎn)-健康指導(dǎo)。為考核學(xué)生的團(tuán)隊(duì)合作能力，在健康評估站點(diǎn)允許3 min的小組討論。病例經(jīng)過加工后，在不同的站點(diǎn)患者所處的情境不同，以靈活考核多項(xiàng)任務(wù)?？己说?項(xiàng)任務(wù)涵蓋了健康評估、基礎(chǔ)護(hù)理、內(nèi)科護(hù)理、外科護(hù)理、急救護(hù)理等五門專業(yè)課程，以全面檢驗(yàn)學(xué)生對患者的身體評估能力、急救能力、應(yīng)變能力、基礎(chǔ)護(hù)理和臨床護(hù)理操作技能、對患者健康教育以及團(tuán)隊(duì)合作的能力?？己艘云綍r分組為單位，小組同進(jìn)同出，每一站點(diǎn)設(shè)置考核時間15 min，在規(guī)定的15 min內(nèi)完成前一個站點(diǎn)的任務(wù)才能進(jìn)入下一站。

1.2.5考站布置 為保證OSCE考核內(nèi)容的保密性，在OSCE前1d下午布置各站點(diǎn)，包括張貼路線指引圖和站點(diǎn)標(biāo)示、所有物品的就位。布置完畢后封鎖所有站點(diǎn)。

1.2.6考試方法 12個班級的考試順序在OSCE前2 d由班長抽簽決定，考試當(dāng)天各班根據(jù)時間安排提前到候考區(qū)域等待。為保證12個班級在1d內(nèi)考完，考試區(qū)域劃分為樓上、樓下兩個考場，兩個考場同時考試。考試區(qū)域由小組考試前15 min在抽簽區(qū)域抽簽決定。

每一站點(diǎn)考核時間15 min，從進(jìn)門開始計時。小組同學(xué)同進(jìn)同出，進(jìn)門后小組抽簽，抽中任務(wù)者立即領(lǐng)取任務(wù)卡、閱讀病例、準(zhǔn)備用物、開始操作，其他組員站到指定區(qū)域觀考。為做到單盲，考核學(xué)生臨床應(yīng)變能力，站點(diǎn)內(nèi)抽簽采用乒乓球盒，乒乓球上畫笑臉來表示抽簽者抽中考核任務(wù)，空白球代表未抽中。每一站點(diǎn)盒內(nèi)乒乓球數(shù)量按照8個人一小組來制作，前一站點(diǎn)抽中任務(wù)的同學(xué)下一站點(diǎn)不參加抽簽，第一站點(diǎn)8個乒乓球，第二站點(diǎn)7個乒乓球，第三站點(diǎn)6個乒乓球，第四站點(diǎn)4個乒乓球，第五站點(diǎn)2個乒乓球。每一小組有7～9個成員不等，小組成員少者取出相應(yīng)數(shù)量空白乒乓球，小組成員多者添加空白乒乓球，以保證小組每位成員都參與考試。為了避免前后小組溝通導(dǎo)致案例泄露，保證考試的公平性，分別設(shè)置了考試通道和離場通道。每一小組考試結(jié)束后專人收取該組所有的評分標(biāo)準(zhǔn)，計算平均分。

在OSCE中，部分操作如皮內(nèi)注射、肌內(nèi)注射等采用真人操作，增加了學(xué)生真實(shí)感，考核學(xué)生實(shí)際動手能力，也考查了學(xué)生的無菌操作意識、人文關(guān)懷精神。為考核學(xué)生反應(yīng)能力、操作熟練程度，每一站點(diǎn)均放置常規(guī)操作所用的所有物品，分類整齊地擺放?？己巳蝿?wù)中需要用藥的站點(diǎn)還放置了多種混淆藥物，如鹽酸腎上腺素與去甲腎上腺素混淆，硝普鈉與氨茶堿、可拉明混淆，案例中還運(yùn)用了幾種平時實(shí)訓(xùn)教學(xué)中學(xué)生未練習(xí)過的藥物，如泛影葡胺皮試液、可拉明、氨茶堿，以考查學(xué)生“三查七對”的意識。此外，部分站點(diǎn)考官還下達(dá)口頭醫(yī)囑。

1.2.7考試說明 在考前多次跟學(xué)生強(qiáng)調(diào)此次OSCE的重要性，從全院教師到學(xué)生都認(rèn)真準(zhǔn)備。此次考試和醫(yī)院達(dá)成協(xié)議，OSCE未能通過者將延遲實(shí)習(xí)，延遲時間由學(xué)生在后期自行補(bǔ)上，且學(xué)院將OSCE成績反饋到實(shí)習(xí)醫(yī)院。

2 OSCE引發(fā)的教學(xué)反思

2.1 OSCE反應(yīng)的教學(xué)問題

2.1.1學(xué)生臨床應(yīng)變能力需提高 在OSCE 中，出現(xiàn)部分學(xué)生拿錯藥的情況，比如把氯化鈉注射液當(dāng)成醫(yī)囑所需的硝普鈉，把青霉素皮試液當(dāng)成泛影葡胺皮試液。據(jù)觀察，有的學(xué)生是因?yàn)樵谖锲窚?zhǔn)備區(qū)未仔細(xì)尋找所需藥液；有的學(xué)生是因?yàn)楣潭ㄋ季S，按照平時實(shí)訓(xùn)教學(xué)中所使用的藥物來準(zhǔn)備，對于不熟悉的藥物不能遵照醫(yī)囑正確地準(zhǔn)備；個別學(xué)生則是由于未認(rèn)真執(zhí)行“三查七對”的原則，像背書一樣流于形式，未落到實(shí)處。

由于在部分操作中運(yùn)用了真人，加上考試氛圍緊張，學(xué)生在考試中出現(xiàn)步驟顛倒、出錯的現(xiàn)象，反應(yīng)了學(xué)生的實(shí)際動手能力、臨床應(yīng)變能力還有待提高。

此外，在CPR加肌內(nèi)注射站點(diǎn)中，制定的考核方案是第一個操作者在執(zhí)行CPR過程中，教師臨時扮演醫(yī)生角色下達(dá)口頭醫(yī)囑給予同一患者肌內(nèi)注射，由第二個操作者完成。部分學(xué)生對于口頭醫(yī)囑反應(yīng)不過來，不知所措。執(zhí)行肌內(nèi)注射醫(yī)囑的學(xué)生在評估患者這一環(huán)節(jié)中，存在固定思維，像平時訓(xùn)練的那樣：“您好，您是幾床的？能給我看一下您的手腕帶嗎？您有什么不舒服的嗎？”并未意識到這是一位正在接受CPR的患者，尚無意識。僅有一位學(xué)生在操作過程中，當(dāng)聽到第一操作者匯報“報告老師，復(fù)蘇成功”后，才開始跟患者溝通：“XX，您已經(jīng)復(fù)蘇成功了，請不要緊張，現(xiàn)在請您告訴我您是幾床的，叫什么名字？我要開始給您進(jìn)針了，如果有任何不適，請您及時告訴我?！?/p>

除了以上情況，還有學(xué)生在看完病例情境以后，對患者的評估、解釋并不能準(zhǔn)確結(jié)合病例。這些均反應(yīng)出學(xué)生的臨床應(yīng)變能力還有待提高。

2.1.2小組內(nèi)同伴水平參差不齊 在OSCE 中發(fā)現(xiàn)，一些小組內(nèi)學(xué)生間成績差異較大，一兩個成員分?jǐn)?shù)很低導(dǎo)致了整組的成績不合格，這就反應(yīng)了小組內(nèi)同伴水平參差不齊。分組教學(xué)、考試的初衷是同伴輔導(dǎo)、互相幫助、共同進(jìn)步，但一些小組未能發(fā)揮相互指導(dǎo)、幫助的作用，當(dāng)然，這也與學(xué)生的學(xué)生態(tài)度有關(guān)。

2.1.3學(xué)生人文關(guān)懷意識欠缺 我們發(fā)現(xiàn)，在真人操作中，學(xué)生容易忽視對患者的人文關(guān)懷。部分站點(diǎn)SSP按要求表現(xiàn)出不愛說話、語氣低沉、情緒低落、眉頭緊皺，目的是考查學(xué)生能否注意到患者這一特點(diǎn)，做到人文關(guān)懷，以患者為中心，而不是只關(guān)注自己的考核任務(wù)。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，大多數(shù)同學(xué)并未注意到患者的這些表現(xiàn)，只有少數(shù)同學(xué)能夠關(guān)注患者的反應(yīng)：“您是不想說話還是沒有力氣說話呢？還是有哪兒不舒服的呢？看您情緒不高，能告訴我您心里在想什么嗎？”這些都說明了學(xué)生的人文關(guān)懷品質(zhì)還需加強(qiáng)培養(yǎng)。

2.1.4護(hù)理操作技能有待提高 OSCE中對于護(hù)理操作技能的考核不僅是評價專業(yè)教學(xué)的效果，一定程度上也反應(yīng)了學(xué)生實(shí)習(xí)前為期14w的綜合復(fù)訓(xùn)的效果。OSCE中發(fā)現(xiàn)，一些學(xué)生在規(guī)定時間內(nèi)并不能完成操作，操作不熟練。這也帶給我們在操作技能教學(xué)方面的思考。

2.2對提高教學(xué)質(zhì)量的思考

2.2.1加強(qiáng)學(xué)生臨床應(yīng)變能力的培養(yǎng) ①在平時實(shí)訓(xùn)教學(xué)中，教師應(yīng)設(shè)置多元化的案例情境，并鼓勵學(xué)生自由發(fā)揮、自由設(shè)置臨床情境，培養(yǎng)學(xué)生臨床思維能力。②在同一年級護(hù)生中培養(yǎng)SSP，并拓寬SSP的培養(yǎng)范圍，使每個班級每一小組均有SSP，在每次實(shí)訓(xùn)教學(xué)中都采用SSP，以增加學(xué)生的臨床真實(shí)感。③實(shí)訓(xùn)中向?qū)W生多展示一些臨床常用藥物，在模擬人身上練習(xí)時每次設(shè)置不同的藥物，加強(qiáng)學(xué)生“三查七對”的概念，訓(xùn)練學(xué)生將查對意識落到實(shí)處。

2.2.2督促、指導(dǎo)小組內(nèi)同伴輔導(dǎo) 在課后時間，比如晚訓(xùn)、預(yù)約練習(xí)時，學(xué)生沒有教師的指導(dǎo)，學(xué)生一起練習(xí)的時間最長，因此小組內(nèi)同伴輔導(dǎo)對于小組整體水平的提高非常重要。教師應(yīng)鼓勵操作技能更好的學(xué)生主動指導(dǎo)水平一般的組員，同時也督促操作欠熟練的學(xué)生主動請教同伴，提高學(xué)生的團(tuán)隊(duì)意識和責(zé)任心。除了同伴輔導(dǎo)外，學(xué)院還可以通過早期的觀察，從每個班級中選拔出來操作技能較好，并且樂于助人、在班級中具有一定的威信、具有責(zé)任心的學(xué)生，培養(yǎng)這部分學(xué)生，在教師教授每次新的操作技能之前，先培訓(xùn)這部分學(xué)生，在課后這部分學(xué)生再去指導(dǎo)其他同學(xué)，發(fā)揮“小老師”的作用。

2.2.3強(qiáng)化學(xué)生人文關(guān)懷品質(zhì)的培養(yǎng) 在平時理論和實(shí)訓(xùn)教學(xué)中，教師均應(yīng)加強(qiáng)對學(xué)生人文關(guān)懷品質(zhì)的培養(yǎng)。尤其是在實(shí)訓(xùn)教學(xué)中，教師應(yīng)將人文關(guān)懷精神滲透到每次操作的示教中，強(qiáng)調(diào)以患者為中心。通過設(shè)置不同的臨床情境，培養(yǎng)學(xué)生人文關(guān)懷的敏感度，教會學(xué)生人文關(guān)懷的技能。

2.2.4提高學(xué)生的實(shí)際操作能力 在實(shí)訓(xùn)教學(xué)方面，①教師應(yīng)做到講解與實(shí)踐互相結(jié)合，演示與指導(dǎo)相互補(bǔ)充。示教過程應(yīng)形象、直觀、清晰、嚴(yán)謹(jǐn)，突出操作中的重點(diǎn)與難點(diǎn)，使學(xué)生能清楚操作目的、步驟及注意事項(xiàng)。時間利用合理，講解、指導(dǎo)與學(xué)生實(shí)際操作各部分時間分配合理，使學(xué)生當(dāng)堂掌握所學(xué)操作技能。②采用個性化教學(xué)，以個別指導(dǎo)、獨(dú)立操作的方式為主完成教學(xué)內(nèi)容，并調(diào)動學(xué)生練習(xí)的積極性、主動性。此外，教師應(yīng)使實(shí)訓(xùn)教學(xué)與臨床接軌，教具與臨床同步，使操作技能具有很好的實(shí)用性。

在實(shí)訓(xùn)室管理方面，可以實(shí)行自主預(yù)約練習(xí)的制度，供學(xué)生在課后自由練習(xí)。這就要求實(shí)訓(xùn)室增加開放時段，延長開放時間，提供學(xué)生充裕的自主練習(xí)時間。此外，開放的實(shí)訓(xùn)室數(shù)量應(yīng)充足，開設(shè)的實(shí)訓(xùn)項(xiàng)目數(shù)量能充分滿足學(xué)生練習(xí)需求，以保證學(xué)生預(yù)約后能如期練習(xí)。

3 結(jié)論

改良后的OSCE結(jié)合了我院前期培訓(xùn)的SSP，取得了非常好的效果。OSCE不僅檢驗(yàn)了學(xué)生的專業(yè)能力，同時展示了學(xué)生的素養(yǎng)：考前同學(xué)之間能互相幫助，共同學(xué)習(xí)；考試時能相互幫助，共同面對；考試后，學(xué)生主動總結(jié)，發(fā)現(xiàn)不同。對于護(hù)生，OSCE可以評價、培養(yǎng)學(xué)生的綜合能力，以更好地適應(yīng)臨床工作環(huán)境。對于教師，OSCE是對教師教學(xué)質(zhì)量的一次很好的測評，使教師認(rèn)識到教學(xué)中存在的不足之處，為改善教學(xué)提供依據(jù)，促進(jìn)教學(xué)質(zhì)量的提高，促進(jìn)高質(zhì)量護(hù)理人才的培養(yǎng)。

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編輯/肖慧