馮高起+朱中亮+周明娟+胡振席+錢(qián)慧紅+史惟

【摘要】 目的 探討學(xué)齡腦癱兒童醫(yī)教結(jié)合對(duì)其站立能力及走跑跳能力的影響。方法 48例腦癱患兒作為研究對(duì)象， 隨機(jī)分為對(duì)照組與醫(yī)教結(jié)合組， 每組24例。兩組患兒均在學(xué)校接受學(xué)校特教老師、學(xué)科教師依據(jù)教育評(píng)估量表評(píng)估情況制定教育計(jì)劃進(jìn)行， 醫(yī)教結(jié)合組在采用特殊教育基礎(chǔ)上增加康復(fù)醫(yī)生醫(yī)學(xué)康復(fù)手段進(jìn)行訓(xùn)練。其余時(shí)間由治療師指導(dǎo)家長(zhǎng)進(jìn)行家庭訓(xùn)練。兩組療程均為6個(gè)月。運(yùn)用粗大運(yùn)動(dòng)功能量表（GMFM-88）評(píng)估， 以盲法測(cè)評(píng)兩組患兒治療前、后的粗大運(yùn)動(dòng)功能。結(jié)果 訓(xùn)練后醫(yī)教結(jié)合組GMFM-88中腦癱兒站立能力為（32.85±3.80）分， GMFM-88中腦癱兒走、跑、跳能力為（52.62±10.04）分， GMFM-88粗大運(yùn)動(dòng)能力總分為（85.47±11.49）分， 高于對(duì)照組的（29.52±6.83）、（41.88±15.1）、（71.40±16.91）分， 差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論 學(xué)齡腦癱兒童醫(yī)教結(jié)合能有效地提高腦癱患兒的站立走跑跳能力和生活能力。因此， 在我國(guó)腦癱兒童康復(fù)未來(lái)的發(fā)展中， 推行綜合康復(fù)模式勢(shì)在必行。

【關(guān)鍵詞】 腦癱；醫(yī)教結(jié)合；粗大運(yùn)動(dòng)；站立能力；走跑跳能力

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2017.03.098

Influence of medicine combined with education on standing， walking， running and jumping ability of school age children with cerebral palsy FENG Gao-qi， ZHU Zhong-liang， ZHOU Ming-juan， et al. Shanghai City Qingfu District Zhujiajiao Peoples Hospital，

【Abstract】 Objective To explore the influence of medicine combined with education on standing， walking， running and jumping ability of school age children with cerebral palsy. Methods A total of 48 children with cerebral palsy as study subjects were randomly divided into control group and medicine combined with education group， with 24 cases in each group. Both two groups all received education plan made by school special-education teachers， subject teachers on the basis of education assessment scale， and the medicine combined with education group also received additional medical rehabilitation means by rehabilitation doctor for training. The therapist guided parents for family training in the rest of the time， and both groups had 6 months course of treatment. Gross motor function before and after treatment in two groups was assessed by gross motor function measure （GMFM-88） with blinded evaluation. Results After training， medicine combined with education group had standing ability by GMFM-88 as （32.85±3.80） points， walking， running and jumping ability by GMFM-88 as （52.62±10.04） points， and total GMFM-88 score as （85.47±11.49） points， which were all higher than （29.52±6.83）， （41.88±15.1） and （71.40±16.91） points. Their difference had statistical significance （P<0.05）. Conclusion Medicine combined with education for school age children with cerebral palsy can effectively improve standing， walking， running and jumping ability and life ability in cerebral palsy patients. Therefore， implement of comprehensive rehabilitation pattern is essential in further development for cerebral palsy children recovery.

【Key words】 Cerebral palsy； Medicine combined with education； Gross motor； Standing ability； Walking， running and jumping ability

腦癱患兒由于腦組織的損傷， 導(dǎo)致患兒肌力、肌張力、運(yùn)動(dòng)姿勢(shì)的異常， 包括大運(yùn)動(dòng)發(fā)育的異常和精細(xì)動(dòng)作的發(fā)育異常， 運(yùn)動(dòng)的異常直接影響患兒將來(lái)的活動(dòng)。對(duì)這些正處在生長(zhǎng)發(fā)育階段受到損傷的患兒來(lái)說(shuō)， 康復(fù)進(jìn)行得愈早， 康復(fù)效果愈好， 因此患兒早期發(fā)育的評(píng)估至關(guān)重要[1-3]。醫(yī)教結(jié)合旨在采用教育、醫(yī)學(xué)等多學(xué)科合作的方式， 根據(jù)殘疾學(xué)生身心發(fā)展規(guī)律和實(shí)際需求， 對(duì)殘疾學(xué)生實(shí)施有針對(duì)性的教育、康復(fù)， 開(kāi)發(fā)其潛能， 使每一個(gè)殘疾學(xué)生的身心得到全面發(fā)展[4， 5]。本研究的目的是研究學(xué)齡腦癱兒童醫(yī)學(xué)康復(fù)和教育康復(fù)相結(jié)合的康復(fù)效果， 探討合適的醫(yī)教結(jié)合方法， 提出醫(yī)教結(jié)合的工作模式， 形成了醫(yī)教結(jié)合、按需施教、開(kāi)發(fā)潛能、人人有所發(fā)展的新機(jī)制。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 選取從2013年2月～2015年12月在青浦區(qū)輔讀學(xué)校和朱家角小學(xué)就讀的診斷為腦癱兒童， 年齡6～15歲。

入組標(biāo)準(zhǔn)：選取診斷標(biāo)準(zhǔn)均符合2007年全國(guó)小兒腦性癱瘓專題研討會(huì)討論通過(guò)的小兒腦性癱瘓的定義、診斷條件及分型標(biāo)準(zhǔn)[6]。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并有嚴(yán)重智力障礙者；②合并有嚴(yán)重聽(tīng)視覺(jué)障礙者；③合并有嚴(yán)重心臟等其他疾??；④其他影響運(yùn)動(dòng)功能的發(fā)育畸形或殘疾不宜進(jìn)行醫(yī)教結(jié)合康復(fù)者。研究中共納入48例腦癱患兒作為研究對(duì)象， 隨機(jī)分為對(duì)照組與醫(yī)教結(jié)合組， 每組24例。醫(yī)教結(jié)合組中男15例（62.50%）， 女9例（37.50%）， 平均年齡（12.04±2.63）歲；對(duì)照組男14例（41.67%）， 女10例（58.33%）， 平均年齡（12.73±2.61）例。兩組患者年齡、病情等一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）， 具有可比性。

1. 2 方法 對(duì)入選的腦癱患兒由學(xué)校組織召開(kāi)關(guān)于開(kāi)展醫(yī)教結(jié)合工作座談會(huì)， 會(huì)上向患兒家長(zhǎng)解釋醫(yī)教結(jié)合的方法、方式， 了解家長(zhǎng)的訴求， 解答家長(zhǎng)提出的問(wèn)題， 幫助家長(zhǎng)樹(shù)立信心， 爭(zhēng)取家長(zhǎng)的配合， 在家長(zhǎng)充分了解本方案的前提下簽訂腦癱兒童醫(yī)教結(jié)合知情同意書(shū)。以盲法評(píng)估48例患兒干預(yù)前后GMFM-88評(píng)分。

1. 2. 1 評(píng)估方法和標(biāo)準(zhǔn) 評(píng)估由復(fù)旦大學(xué)附屬兒科醫(yī)院康復(fù)科康復(fù)醫(yī)生進(jìn)行。評(píng)價(jià)環(huán)境為安靜、獨(dú)立、無(wú)干擾、采光較好的房間， 患兒穿衣1～2層， 在不違反評(píng)估要求的前提下盡量有父母或監(jiān)護(hù)人配合看護(hù)， 測(cè)試前進(jìn)行交談， 情緒較好時(shí)進(jìn)行， 鼓勵(lì)患兒發(fā)揮出最佳水平。GMFM-88量表共88項(xiàng)[7]，

分5個(gè)功能區(qū)， 每項(xiàng)4級(jí)評(píng)分， 評(píng)分結(jié)果計(jì)算方法為：總百分比=每個(gè)功能區(qū)的得分與各自總分相除后乘以100%之和再除以5。

1. 2. 2 干預(yù)方法 兩組患兒均在學(xué)校接受特教老師依據(jù)教育評(píng)估量表評(píng)估情況制定教育計(jì)劃進(jìn)行， 醫(yī)教結(jié)合組在采用特殊教育基礎(chǔ)上增加醫(yī)學(xué)康復(fù)手段進(jìn)行訓(xùn)練。根據(jù)每個(gè)腦癱患兒的運(yùn)動(dòng)發(fā)育初評(píng)情況針對(duì)性地制定個(gè)體訓(xùn)練計(jì)劃， 給予個(gè)體化的訓(xùn)練。以指導(dǎo)正確姿勢(shì)、抑制異常肌張力增高、抑制異常運(yùn)動(dòng)模式、誘導(dǎo)并建立正常運(yùn)動(dòng)模式、維持正常關(guān)節(jié)活動(dòng)度、防止攣縮畸形、增強(qiáng)肌力和平衡能力等為原則。訓(xùn)練計(jì)劃內(nèi)容分為以下幾類， 低難度訓(xùn)練：包括頭控制、翻身、俯臥位支撐、俯爬、坐位保持及平衡、手膝位保持、爬行等重心較低的活動(dòng)項(xiàng)目；中等難度訓(xùn)練包括膝立位保持， 單膝立位、跪行、站立、位置轉(zhuǎn)移等訓(xùn)練；高難度訓(xùn)練包括立位平衡、獨(dú)立或輔助下步行、實(shí)用性步行、上下樓梯等訓(xùn)練。訓(xùn)練5次/周， 40 min/次， 其余時(shí)間由治療師指導(dǎo)家長(zhǎng)進(jìn)行家庭訓(xùn)練， 設(shè)定6個(gè)月為1個(gè)療程。

1. 2. 3 家庭康復(fù)指導(dǎo) 指導(dǎo)家長(zhǎng)家庭訓(xùn)練就患兒日常生活活動(dòng)如穿衣、進(jìn)食、入廁、入浴、等項(xiàng)目動(dòng)作的訓(xùn)練及姿勢(shì)管理貫穿于患兒的日常生活當(dāng)中家庭訓(xùn)練。

1. 3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（ x-±s）表示， 采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率（%）表示， 采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2. 1 兩組患兒訓(xùn)練前后站立能力比較 訓(xùn)練前兩組GMFM-88中腦癱兒站立能力得分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；訓(xùn)練后對(duì)照組GMFM-88中腦癱兒站立能力得分高于訓(xùn)練前， 但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；訓(xùn)練后醫(yī)教結(jié)合組GMFM-88中腦癱兒站立能力得分高于訓(xùn)練前， 且高于對(duì)照組， 差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表1。

2. 2 兩組訓(xùn)練前后走、跑、跳能力比較 訓(xùn)練前兩組GMFM-88中腦癱兒走、跑、跳能力得分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；訓(xùn)練后對(duì)照組GMFM-88中腦癱兒走、跑、跳能力得分高于訓(xùn)練前， 但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；訓(xùn)練后醫(yī)教結(jié)合組GMFM-88中腦癱兒走、跑、跳能力得分高于訓(xùn)練前， 且高于對(duì)照組， 差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表2。

2. 3 兩組訓(xùn)練前后粗大運(yùn)動(dòng)能力比較 訓(xùn)練前兩組GMFM-88中腦癱兒粗大運(yùn)動(dòng)能力訓(xùn)練后得分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；訓(xùn)練后對(duì)照組GMFM-88中腦癱兒粗大運(yùn)動(dòng)能力訓(xùn)練后得分高于訓(xùn)練前， 但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；訓(xùn)練后醫(yī)教結(jié)合組GMFM-88中腦癱兒粗大運(yùn)動(dòng)能力訓(xùn)練后得分高于訓(xùn)練前， 且高于對(duì)照組， 差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表3。

3 討論

腦性癱瘓康復(fù)治療的目的是減輕致殘因素造成的后果， 提高腦癱患兒的運(yùn)動(dòng)、認(rèn)知、言語(yǔ)和生活自理能力， 使患兒能夠在所處的環(huán)境中如何解決自己的問(wèn)題， 積極的參與自己的生活， 最大限度的提高生活質(zhì)量， 爭(zhēng)取達(dá)到生活自理， 最終回歸社會(huì)， 因此腦癱患兒的康復(fù)是一個(gè)長(zhǎng)期而又復(fù)雜的過(guò)程， 僅靠單一的康復(fù)模式顯然不能解決患兒今后的問(wèn)題， 所以現(xiàn)代腦癱的康復(fù)已演變?yōu)檐|體、心里、社會(huì)三位一體的系統(tǒng)康復(fù)工程[8-10]。國(guó)內(nèi)外調(diào)查研究結(jié)果顯示， 腦癱患兒生活質(zhì)量和參與社會(huì)活動(dòng)的水平主要受主體運(yùn)動(dòng)能力、智力、腦癱類型、疼痛、疲乏、心理等的影響[11， 12]?？祻?fù)模式是在康復(fù)環(huán)境基礎(chǔ)上， 對(duì)康復(fù)方法的選擇、康復(fù)過(guò)程的實(shí)施以及護(hù)理和照料的人員等所構(gòu)成的康復(fù)類型及其運(yùn)行機(jī)制的理論概括[13]， 是康復(fù)手段與康復(fù)環(huán)境的有機(jī)結(jié)合。

“醫(yī)教結(jié)合”旨在采用教育、醫(yī)學(xué)等多學(xué)科合作的方式， 根據(jù)殘疾學(xué)生身心發(fā)展規(guī)律和實(shí)際需求， 對(duì)殘疾學(xué)生實(shí)施有針對(duì)性的教育、康復(fù)， 開(kāi)發(fā)其潛能， 使每一個(gè)殘疾學(xué)生的身心得到全面發(fā)展[14]。越來(lái)越多的學(xué)者認(rèn)為在腦癱兒童的全面康復(fù)中， 醫(yī)學(xué)康復(fù)是主導(dǎo)， 教育康復(fù)是基礎(chǔ)[15]。

GMFM-88是國(guó)內(nèi)外公認(rèn)的最常用的評(píng)價(jià)腦癱運(yùn)動(dòng)功能康復(fù)療效評(píng)估表， 在國(guó)外已被廣泛使用， 國(guó)內(nèi)外均有很多學(xué)者對(duì)該評(píng)估表進(jìn)行研究， 具有良好的信度和效度[16-18]， GMFM-88的結(jié)構(gòu)效度是建立在對(duì)腦癱患兒GMFM隨時(shí)間而改變的反應(yīng)度基礎(chǔ)上， 劉鵬等[16]通過(guò)對(duì)31例腦癱和17例正常兒童進(jìn)行GMFM-88的結(jié)構(gòu)效度驗(yàn)證， 認(rèn)為GMFM-88具有良好的效度， 能客觀、定量的反應(yīng)腦癱兒童粗大運(yùn)動(dòng)功能的變化情況。

本研究中也采用了GMFM-88的功能進(jìn)行評(píng)價(jià)， 結(jié)果顯示對(duì)照組腦癱兒站立、走跑跳能力訓(xùn)練后得分高于訓(xùn)練前， 但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。醫(yī)教結(jié)合組腦癱兒站立能力、走跑跳能力訓(xùn)練后得分高于訓(xùn)練前及對(duì)照組， 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；對(duì)照組腦癱兒粗大運(yùn)動(dòng)能力訓(xùn)練后得分高于訓(xùn)練前， 差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）， 醫(yī)教結(jié)合組腦癱兒粗大運(yùn)動(dòng)能力訓(xùn)練后得分高于訓(xùn)練前及對(duì)照組， 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。研究表明[19]， 醫(yī)教結(jié)合有助于腦癱兒提高站立、走跑跳能力， 改善粗大運(yùn)動(dòng)功能， 易調(diào)動(dòng)患兒家屬的積極性， 提高患兒的主動(dòng)參與性， 有助于增加長(zhǎng)期康復(fù)治療的依從性， 具有一定的應(yīng)用前景。

通過(guò)醫(yī)教結(jié)合綜合的康復(fù)模式， 使醫(yī)療、教育、家庭始終貫穿于康復(fù)過(guò)程， 保證了腦癱患兒在運(yùn)動(dòng)功能、心理、教育、社會(huì)適應(yīng)性等方面得到同步提高。因此， 在我國(guó)腦癱兒童康復(fù)未來(lái)的發(fā)展中， 推行綜合康復(fù)模式勢(shì)在必行。

參考文獻(xiàn)

[1] 陽(yáng)偉紅， 王跑球， 楊永， 等.Carroll雙上肢功能評(píng)定和Peabody運(yùn)動(dòng)發(fā)育量表-2中精細(xì)動(dòng)作在偏癱型腦癱患兒中的有效性研究.中國(guó)康復(fù)理論與實(shí)踐， 2012， 18（4）：357-359.

[2] 黃金華， 吳建賢， 王靜， 等. 醫(yī)院-社區(qū)-家庭康復(fù)模式對(duì)腦癱患兒粗大運(yùn)動(dòng)功能的影響. 中華物理醫(yī)學(xué)與康復(fù)雜志， 2008， 30（2）：105-108.

[3] 李林. 教育康復(fù)對(duì)學(xué)齡腦癱兒童認(rèn)知能力的影響初探. 中國(guó)康復(fù)理論與實(shí)踐， 2010， 16（10）：999-1000.

[4] 王鵬， 張玲敏. 學(xué)齡前腦癱兒童醫(yī)學(xué)康復(fù)并教育康復(fù)的研究. 中國(guó)保健營(yíng)養(yǎng)， 2015， 25（8）：287.

[5] 李曉娟， 王輝. 腦癱學(xué)生教育康復(fù)支持系統(tǒng)研究的現(xiàn)狀、問(wèn)題與對(duì)策. 南京特教學(xué)院學(xué)報(bào)， 2010（4）：31-35.

[6] 中國(guó)康復(fù)醫(yī)學(xué)會(huì)兒童康復(fù)專業(yè)委員會(huì)， 中國(guó)殘疾人康復(fù)協(xié)會(huì)小兒腦癱康復(fù)專業(yè)委員會(huì).小兒腦性癱瘓的定義、分型和診斷條件.中華物理醫(yī)學(xué)與康復(fù)志， 2007， 29（5）：309.

[7] 史惟， 陳冬冬.粗大運(yùn)動(dòng)功能測(cè)試量表在腦性癱瘓中的應(yīng)用研究進(jìn)展.中華兒科雜志， 2006， 44（7）：550-552.

[8] 史曉杰， 郭新志， 郝青英， 等. 腦性癱瘓綜合康復(fù)治療的臨床研究. 山西醫(yī)藥雜志， 2014（13）：1535-1537.

[9] 豐利， 阿依夏木·阿布都力木. 腦癱患兒術(shù)后的康復(fù)治療與護(hù)理. 中國(guó)傷殘醫(yī)學(xué)， 2014（4）：191-192.

[10] 趙斌， 高晶， 薛晶晶. 109例腦性癱瘓患兒康復(fù)治療體會(huì). 中國(guó)實(shí)用神經(jīng)疾病雜志， 2015（6）：76-77.

[11] 陳怡澎. 小兒腦癱粗大運(yùn)動(dòng)功能量表的初步修訂及應(yīng)用. 新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院， 2015.

[12] Colver AF， Dickinson HO. Study protocol： Determinants of participation and quality of life of adolescents with cerebral palsy： a longitudinal study （SPARCLE2）. BMC Public Health， 2010， 10（1）：1-10.

[13] 吳炳義， 董征， 司瑜， 等. 基于不同康復(fù)環(huán)境下的小兒腦癱康復(fù)模式的理論分析. 中國(guó)民族民間醫(yī)藥， 2010， 19（17）：78.

[14] 馮高起.指導(dǎo)醫(yī)生在特殊教育醫(yī)教結(jié)合實(shí)踐中工作模式的探索. 醫(yī)學(xué)前沿， 2013， 32（3）：76-77.

[15] 吳衛(wèi)紅.腦癱兒童特殊教育的方式：引導(dǎo)式教育.中國(guó)康復(fù)理論與實(shí)踐， 2003， 9（5）：259-260.

[16] 劉鵬， 黃東鋒， 江沁， 等. 腦癱患兒粗大運(yùn)動(dòng)功能測(cè)量量表的標(biāo)準(zhǔn)化研究. 中國(guó)康復(fù)醫(yī)學(xué)雜志， 2004， 19（3）：170-173.

[17] 史惟， 李惠， 楊紅， 等. 小于3歲痙攣型腦性癱瘓兒童粗大運(yùn)動(dòng)與精細(xì)運(yùn)動(dòng)發(fā)育的相關(guān)性研究. 中華物理醫(yī)學(xué)與康復(fù)雜志， 2007， 29（2）：107-111.

[18] 史惟， 王素娟， 楊紅， 等. 中文版腦癱患兒粗大運(yùn)動(dòng)功能分級(jí)系統(tǒng)的信度和效度研究. 中國(guó)循證兒科雜志， 2006， 1（2）：122-129.

[19] 唐木得， 葉洪武， 龔勇， 等.學(xué)齡前腦癱兒童醫(yī)學(xué)康復(fù)并教育康復(fù)的研究.中國(guó)康復(fù)醫(yī)學(xué)雜志， 2010， 25（5）：440.

[收稿日期：2016-12-28]