朱美麗　胡江飚　陳海挺　陳賽璇

[摘要] 目的 觀察氣彈式體外沖擊波對偏癱患者肩痛的治療效果。方法 將60例伴有肩痛的偏癱患者分為觀察組和對照組，每組30例。對照組進(jìn)行綜合常規(guī)康復(fù)治療；治療組在此基礎(chǔ)上加用氣彈式體外沖擊波治療（ pneumatically ballistic extracorporeal shock wave therapy，ESWT）。ESWT治療前和一個療程后進(jìn)行目測類比法（VAS）肩痛評估、肩關(guān)節(jié)活動度（ROM）測定以及上肢運動功能（Fugl-Meyer評分）評定。結(jié)果 兩組患者在一個療程的治療后肩痛程度、肩關(guān)節(jié)主動屈曲活動度及上肢運動功能均有改善（P<0.05），觀察組的VAS、ROM、Fugl-Meyer（上肢）評分均優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.01）。結(jié)論 氣彈式體外沖擊波有助于改善偏癱患者肩痛程度和關(guān)節(jié)功能。

[關(guān)鍵詞]：體外沖擊波 肩痛 腦卒中偏癱 康復(fù)療效

[Abstract]：Objective To observe the clinical efficacy of pneumatically ballistic extracorporeal shock wave therapy （ESWT） in treating hemiplegic shoulder pain.

Methods Sixty patients with hemiplegic shoulder pain were randomly divided into observation group（30cases） and control group（30cases）. Patients in each group were given clinical treatment and regular physical therapy，pneumatically ballistic extracorporeal shock wave therapy was conducted in observation group.All patients were evaluated with

visual analogue scale （VAS）in shoud pain，shoulder joint range of motion（ROM）and Fugl-Meyer motor assessment（upper limb）（FMA-U） pre-treatment and after treatment.Results Compared with those before treatment，the ROM and FMA-U scores significantly increased and the VAS score significantly decreased after treatment in both groups（P<0.05）. the ROM and FMA-U scores in observation group were significantly higher and the VAS score significantly was lower than those in control group（P<0.01）.Conclusion ESWT therapy is a better therapy for hemiplegic shoulder pain.

KEY WORDS：extracorporeal shock waves；shoulder pain；hemiplegia；rehabilitation effect.

偏癱肩痛（hemiplegic shoulder pain，HSP）是腦卒中患者最常見的并發(fā)癥之一，約50%～70%的偏癱患者在發(fā)病的不同時期有肩痛的主訴，可發(fā)生在卒中早期，也可發(fā)生于后期，多于偏癱后1～3個月內(nèi)出現(xiàn)[1]，由于肩痛患者同時伴有肩關(guān)節(jié)活動受限，會影響患肩的肢體功能鍛煉，影響康復(fù)療效及患者的活動能力。本文觀察氣彈式體外沖擊波治療偏癱患者肩痛的療效。

1.臨床資料和方法

入選標(biāo)準(zhǔn)：①均符合全國第四屆腦血管病會議制訂的診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]，經(jīng)頭顱CT或MRI確診為腦出血或腦梗死的患者；②在本院行康復(fù)訓(xùn)練的偏癱肩痛患者；③病程在12月以內(nèi)；④同意參加康復(fù)治療、體外沖擊波治療及測試。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①感染性、腫瘤性疾病引起的肩部疼痛及功能障礙；②孕婦；③嚴(yán)重認(rèn)知障礙；④ 嚴(yán)重心臟病、心律不齊、體內(nèi)安裝起博器者；⑤凝血功能障礙及血栓患者。

1.1一般資料：選擇2014.11-2016.4符合條件在本院門診或住院治療的患者60例，隨機(jī)分為2組，觀察組30例，男19例，女11例，年齡41～78（60.33±10.96）歲，病程平均（3.1±1.8）個月，其中腦梗死18例，腦出血12例；對照組30例，男20例，女10例，年齡40～80（61.83±10.79）歲，病程平均（3.3±1.9）個月，其中腦梗死17例，腦出血13例。兩組患者治療前后的性別、年齡及治療前伴發(fā)的癥狀差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（p>O.05）。

1.2治療方法

a.對照組：采用基礎(chǔ)疾病藥物治療和常規(guī)康復(fù)治療，包括非甾體類藥物、針灸、中藥熏洗、理療、運動療法等。

b.觀察組：在對照組上述治療基礎(chǔ)上，使用氣彈式體外沖擊波治療機(jī)進(jìn)行偏癱肩痛側(cè)痛點的體外沖擊波治療（ESWT），具體方法：患者取健側(cè)臥位或坐位，以肩部壓痛點為中心，涂抹耦合劑在指定位置同時沖擊波治療頭垂直于壓痛點的表面進(jìn)行沖擊波治療，對壓痛點不明顯或表現(xiàn)為非點狀痛者，以其肱二頭肌和岡上肌肌腱為中心進(jìn)行治療。沖擊波強(qiáng)度為1.5-3 bar，每個部位1000-2000個脈沖，每5天1次，連續(xù)治療6次為一個療程。 沖擊波治療時要詢問患者的感受，疼痛加重時立即停止，重新確定部位，治療后要注意皮膚情況，有破損要及時治療。

1.3評定指標(biāo)：療程開始、結(jié)束時分別對兩組患者進(jìn)行①疼痛程度評分，采用目測類比法（visual analogue scale，VAS）評定患者患處的疼痛強(qiáng)度：0分為無痛；1～3分為輕度疼痛；4～6分為中度疼痛；7～9分為重度疼痛；l0分為強(qiáng)烈疼痛。②肩關(guān)節(jié)活動度（ ROM）測定：有量角器測定肩關(guān)節(jié)前屈主動活動度。③采用Fugl-Meyer評估表中上肢部分的積分（總分66分）評定偏癱側(cè)上肢的運動功能。

1.4統(tǒng)計學(xué)方法：應(yīng)用SPSS13.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)處理。計量數(shù)據(jù)用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±S）表示，兩組間均數(shù)比較采用t檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2.結(jié)果

兩組患者在治療一個療程后偏癱側(cè)肩痛、肩關(guān)節(jié)主動屈曲活動度及偏癱側(cè)上肢的運動功能與治療前比較均有改善，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表1，表2。觀察組治療一個療程后各項評分目測類比評分（VAS）、肩關(guān)節(jié)活動度 （ROM）和上肢運動功能評分（Fugl-Meyer）均顯著優(yōu)于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.01）。兩組患者治療前后肩關(guān)節(jié)疼痛程度評分、肩關(guān)節(jié)主動屈曲活動度、Fugl-Meyer（上肢）的評分，見表3。

3. 討論

偏癱肩痛一般發(fā)生在腦卒中后1～3個月，發(fā)生率較高，以肩部疼痛和肢體功能障礙為主要特征。腦卒中引起肩痛的病理生理機(jī)制未完全明確，考慮多種病因均可導(dǎo)致[3]，常見的原因包括腦卒中后引起肩關(guān)節(jié)周圍肌群松弛、肩關(guān)節(jié)半脫位、牽拉性臂叢神經(jīng)傷、粘連性關(guān)節(jié)囊炎、肩袖損傷、反射性交感神經(jīng)營養(yǎng)不良[4]、患肢不恰當(dāng)?shù)捏w位保持和處理等，患者解剖位置不同及年齡差異，對其發(fā)生也有一定的作用，此外，患者及治療師的不正確的治療方法，也是肩痛發(fā)生的一部分原因。肩痛不僅在活動時存在且在靜止位時也存在，由于肩痛患者難以忍受患肩的肢體功能鍛煉，也會引起情緒低落，影響康復(fù)療效[5-6]。而常規(guī)康復(fù)治療包括運動療法、針灸、中藥薰洗、理療等康復(fù)治療技術(shù)，口服藥物、肉毒素注射等也有一定療效，但各有缺陷[4-5]，目前對于腦卒中肩痛的治療通常采取綜合康復(fù)的措施。國內(nèi)外有報道采用體外沖擊波治療偏癱肩痛取得良好療效[7-8]。

體外沖擊波是一種間隔數(shù)微秒的聚能、單脈沖波，利用聲波經(jīng)由反射后集中成高能量的沖擊波作用于病變部位，促進(jìn)組織增生，達(dá)到修復(fù)的目的。自從1980年首次應(yīng)用于泌尿系結(jié)石的碎石治療，近10年來其應(yīng)用范圍逐漸從碎石、骨折不愈合的治療逐漸擴(kuò)大到慢性疼痛治療領(lǐng)域，其治療效果肯定[9]。氣彈式體外沖擊波的產(chǎn)生原理是利用壓縮空氣去驅(qū)動一個類似運動活塞的射彈，射彈獲得加速度后撞擊一個剛性的治療頭的尾端，治療頭的前端通過耦合劑作用于與之接觸的人體組織。其療效主要取決于生物學(xué)效應(yīng)的發(fā)揮，即機(jī)械應(yīng)力效應(yīng)及空化效應(yīng)[10]，同時也受沖擊頻率和治療周期的影響。（1）機(jī)械應(yīng)力效應(yīng)方面[11-12-13-14]：高能量的沖擊波在肩關(guān)節(jié)骨、關(guān)節(jié)囊、肌腱和韌帶等不同密度之間產(chǎn)生能量梯度，通過治療探頭的定位和移動，在骨和軟組織、骨和肌腱及骨組織之間產(chǎn)生不同的機(jī)械應(yīng)力，表現(xiàn)對細(xì)胞產(chǎn)生拉應(yīng)力和壓應(yīng)力。拉應(yīng)力可松解粘連的肩關(guān)節(jié)周圍軟組織，促進(jìn)循環(huán)，壓應(yīng)力使細(xì)胞彈性變形，增加細(xì)胞的攝氧，還可以引起細(xì)胞內(nèi)部的物質(zhì)運動，減少組織代謝產(chǎn)物的積聚，達(dá)到肩關(guān)節(jié)局部消炎、松解粘連、緩解疼痛的目的。（2）空化效應(yīng)方面[15-16-17]：沖擊波在人體組織內(nèi)傳導(dǎo)時，組織中含有大量的氣泡，在沖擊波作用下數(shù)個微秒內(nèi)迅速膨脹，在100微秒后破裂，產(chǎn)生次級、球形沖擊波，剪切組織，釋放自由基，靶向沖擊病變的軟組織，從而產(chǎn)生空化效應(yīng)?？栈?yīng)有利于疏通閉塞的微細(xì)血管，使該部位微循環(huán)加速，改善局部組織血液循環(huán)，減輕無菌性炎性反應(yīng)，并對肩部痛覺神經(jīng)感受器進(jìn)行過度刺激，使其后續(xù)的向心性沖動無法傳遞，抑制疼痛信息的感應(yīng)，達(dá)到緩解疼痛的目的。另外，大量研究表明[18-19-20]：沖擊波能促進(jìn)P物質(zhì)和前列腺E2物質(zhì)釋放，選擇性地破壞某些神經(jīng)元，減輕相關(guān)免疫反應(yīng)，達(dá)到止痛的目的。沖擊波還能促進(jìn)機(jī)體釋放氮氧化物，促進(jìn)血管形成，從而增強(qiáng)血液循環(huán)，促進(jìn)機(jī)體代謝及組織再生。沖擊波還能抑制機(jī)體釋放自由基，增強(qiáng)體內(nèi)細(xì)胞的防御機(jī)制，減輕疼痛。

本文研究表明，在常規(guī)藥物、針灸、中藥熏洗、理療、運動治療等綜合康復(fù)的基礎(chǔ)上，配合氣彈式體外沖擊波治療，患者偏癱側(cè)的肩痛、肩關(guān)節(jié)主動屈曲活動度及偏癱側(cè)上肢的運動功能評分較對照組均有明顯改善。說明該方案可促使腦卒中偏癱患者肩痛癥狀緩解，同時改善患側(cè)上肢運動功能，增加肩關(guān)節(jié)的活動度，提升患者活動能力，并能縮短治療周期。因體外沖擊波是一種非侵入性治療技術(shù)，具有作用位點精確、無需麻醉、安全、無痛、副作用少、高效、經(jīng)濟(jì)等優(yōu)點，有望在腦卒中偏癱肩痛治療綜合方案中得到廣泛的應(yīng)用。另外，在沖擊波治療的過程中，因個體對疼痛敏感性不同，建議從低頻率開始，根據(jù)患者的適應(yīng)情況逐漸調(diào)整頻率，直到患者能夠耐受且不損傷皮膚的最高頻率?；颊邆€體使用沖擊波治療肩痛的強(qiáng)度及周期目前尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，可在臨床過程中不斷積累經(jīng)驗。

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